嚴(yán)亞波 徐會法 沙佳 黃耀添 趙黎 王軍 雷偉 黃魯豫

早期肌力平衡手術(shù)與Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足遠(yuǎn)期療效的對比研究

嚴(yán)亞波 徐會法 沙佳 黃耀添 趙黎 王軍 雷偉 黃魯豫

目的 通過評估遠(yuǎn)期術(shù)后療效，對比早期肌力平衡手術(shù)和 P o n s e t i 方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的療效。方法 回顧性分析對比了我院采用早期肌力平衡手術(shù)和 P o n s e t i 方法治療特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足的療效。其中早期肌力平衡病例 3 9 7 例，共 4 3 9 足，手術(shù)年齡為 1～3 歲，平均 1.5 歲；1 9 9 9～2 0 0 9 年我院采用 P o n s e t i方法治療 3 0 5 例，共 3 6 8 足，治療起始年齡從出生后 1 0 天到 4 歲。應(yīng)用 F-M 角度對兩組馬蹄內(nèi)翻足術(shù)前的嚴(yán)重程度進(jìn)行對比。應(yīng)用自行設(shè)計的評定標(biāo)準(zhǔn)，對術(shù)后的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行對比分析。結(jié)果 應(yīng)用 F-M 角度對兩組馬蹄內(nèi)翻足術(shù)前的嚴(yán)重程度進(jìn)行對比，兩組患兒患病程度構(gòu)成比，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用自行設(shè)計的評分標(biāo)準(zhǔn)對兩種方法治療后隨訪的患兒進(jìn)行評價，兩種方法的術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.0 5 )，P o n s e t i 方法組優(yōu)良率高于早期肌力平衡組 ( 9 5.4% vs. 9 1.6% )。結(jié)論 從遠(yuǎn)期隨訪得到的足部優(yōu)良率來看，P o n s e t i 對于馬蹄內(nèi)翻足的治療效果優(yōu)于早期肌力平衡術(shù)。

先天性馬蹄內(nèi)翻足；肌力平衡手術(shù)；P o n s e t i 方法；序列石膏

先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療目標(biāo)是獲得一個柔軟、無痛、跖行的足，可以穿正常的鞋子。早期保守治療是大部分醫(yī)生的共識，對于保守治療效果不佳或者復(fù)發(fā)的先天性馬蹄內(nèi)翻足需要行手術(shù)治療。由于對馬蹄內(nèi)翻足病因和病理解剖學(xué)理解的不同，馬蹄內(nèi)翻足治療的方法很多?；诩×Σ黄胶饫砟钐岢龅募×ζ胶馐中g(shù)是治療馬蹄內(nèi)翻足的方法之一[1]，曾經(jīng)在 2 0 世紀(jì) 5 0～9 0 年代風(fēng)靡一時。肌力平衡手術(shù)在術(shù)中糾正患足的跖屈，內(nèi)翻和內(nèi)收畸形，然后重建肌力平衡，維持矯形效果[2]。2 0 世紀(jì)9 0 年代后期，P o n s e t i 矯形方法傳入我國，我科作為最早應(yīng)用該方法的單位之一，采用本方法治療了很多先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒，并獲得了良好效果[3]。然而，目前尚未見到早期肌力平衡方法與 P o n s e t i 矯形方法的長期療效對比[4]，因此，本研究的目的為對比早期肌力平衡手術(shù)與 P o n s e t i 方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足遠(yuǎn)期療效，為先天性馬蹄內(nèi)翻足的診治提供參考思路。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒；( 2 ) 1 9 5 7～1 9 9 4 年行跟腱切斷術(shù)＋脛骨前肌外移術(shù)患兒；( 3 ) 1 9 9 9～2 0 0 9 年行 P o n s e t i 法患兒；( 4 ) 患兒手術(shù)年齡＜5 周歲；( 5 ) 隨訪時間＞6 年患兒；( 6 )隨訪年齡＞6 歲患兒。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 非先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形患兒，如神經(jīng)源性 / 外傷性 / 綜合征性馬蹄內(nèi)翻足畸形；( 2 ) 行廣泛松解手術(shù)的馬蹄內(nèi)翻足患兒。

二、病例分組

1 9 5 7 年至 1 9 9 4 年，我院采用矯形手術(shù)和動態(tài)肌力平衡手術(shù)共治療馬蹄內(nèi)翻足患兒 1 0 8 8 例 ( 共1 5 2 1 足 )，年齡從出生后 2 個月～1 2 歲，簡稱肌力平衡組。肌力平衡組共納入 3 4 3 例 ( 4 3 9 足 )。

1 9 9 9 年至 2 0 0 9 年，我院采用 P o n s e t i 方法治療馬蹄內(nèi)翻足患兒 7 5 9 例，簡稱 P o n s e t i 組。P o n s e t i 組共納入 3 0 5 例 ( 共 3 6 8 足 )。P o n s e t i 組治療起始年齡從出生后 1 0 天至 4 歲。其中 2 5 4 例 ( 共 3 0 7 足 ) 行跟腱切斷術(shù)，2 6 例 ( 3 1 足 ) 4 歲后出現(xiàn)復(fù)發(fā)行脛前肌外移術(shù)。

三、術(shù)前評估

通過 F-M 角度分類對畸形嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，F(xiàn)-M 角度：足的縱軸與內(nèi)外踝連線的夾角。角度越小，畸形程度越重。評價標(biāo)準(zhǔn)為 F-M ＞8 0°：輕度畸形；7 0°＜F-M＜8 0°：中度畸形；F-M＜7 0°：重度畸形。應(yīng)用 F-M 角度對兩組馬蹄內(nèi)翻足術(shù)前的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類見圖 1。

四、手術(shù)方法

肌力平衡組采用全麻下經(jīng)皮跟腱切斷，脛前肌外移術(shù)，術(shù)后管型石膏固定于踝關(guān)節(jié)背屈，屈膝 7 0°～ 1 3 0°，術(shù)后 6 周拆除石膏，開始進(jìn)行功能鍛煉。

P o n s e t i 組首先采用序列石膏進(jìn)行矯形 ( 4～1 5 次石膏 )，對于踝關(guān)節(jié)背屈不能達(dá)到 -2 0° 患兒在全麻下行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)，術(shù)后管型石膏固定于踝關(guān)節(jié)背屈，屈膝 7 0°～1 3 0°，術(shù)后 3 周拆除石膏，佩戴足外展支具至 4 歲，4 歲后如果內(nèi)翻畸形復(fù)發(fā)，將脛前肌外移至外側(cè)楔狀骨 ( 圖 2 )。

圖1 F-M 角度：足的縱軸與內(nèi)外踝連線的夾角，圖示為 1 例重度畸形的馬蹄內(nèi)翻足圖 2 患兒出生時發(fā)現(xiàn)右側(cè)馬蹄內(nèi)翻畸形，1 歲時曾行脛前肌外移手術(shù)，12 歲隨訪時出現(xiàn)右側(cè)舟骨楔形改變Fig.1 F-M angle: the angle of the longitudinal axis of the foot to the line connecting the medial and lateral malleoliFig.2 The patient was born with Congnital clubfoot, TATT was performed when he was 1-year-old. When he was 12-years-old, the scaphoid bone became wedge deformed

五、術(shù)后評估

為了評估患兒術(shù)后的長期效果，通過電話、信件、電子郵件等方式召回患兒，通過臨床檢查和影像學(xué)評估，評估了術(shù)后年齡＞6 歲的患兒，平均隨訪時間 7.9 ( 6～3 6 ) 年。采用我科自行制訂的百分制功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定 ( 表 1 )，采用標(biāo)準(zhǔn)與我科 1 9 9 9 年和 2 0 1 0 年隨訪一致[3]。評分標(biāo)準(zhǔn)：總分 8 6～1 0 0 分為優(yōu)；7 1～8 5 分為良，5 6～7 0 分為可，5 5 分以下為差。

結(jié) 果

應(yīng)用 F-M 角度對兩組馬蹄內(nèi)翻足術(shù)前的嚴(yán)重程度進(jìn)行對比 ( 表 2 )，肌力平衡組的患病程度為輕度 8 1 例，占 1 8.4 5%；中度 1 9 3 例，占 4 3.9 7%；重度 1 6 5 例，占 3 7.5 8%。P o n s e t i 組的患病程度為輕度5 9 例，占 1 6.0 3%；中度 1 8 4 例，占 5 0.0 0%；重度1 2 5 例，占 3 3.9 7%。應(yīng)用 χ2檢驗對比兩組患兒患病程度構(gòu)成比，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

應(yīng)用評分標(biāo)準(zhǔn)對兩種方法治療后隨訪的患兒進(jìn)行評價 ( 表 3 )，肌力平衡組優(yōu)良率為 9 1.6%，P o n s e t i組優(yōu)良率為 9 5.4%。兩種方法的術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.0 5 )，P o n s e t i 組優(yōu)良率高于早期肌力平衡組。

表1 先天性馬蹄內(nèi)翻足術(shù)后療效綜合評定標(biāo)準(zhǔn) ( 百分制 )Tab.1 Criteria assessing results of treatment of congenital club foot ( hundred percentage point )

表2 兩組馬蹄內(nèi)翻足術(shù)前嚴(yán)重程度對比Tab.2 Comparison of the severity of the two groups of clubfoot before surgery

表3 兩種方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的遠(yuǎn)期療效對比Tab.3 Long - term effects of two methods on congenital clubfoot

討 論

肌力不平衡是馬蹄內(nèi)翻足畸形的主要病理表現(xiàn)。如果沒有得到及時診治，隨著兒童發(fā)育，肌力不平衡逐漸加重，同時畸形同步加重。尤其是在行走后的兒童，足外側(cè)負(fù)重，導(dǎo)致足內(nèi)翻畸形進(jìn)一步加重，外側(cè)軟組織進(jìn)一步拉伸，內(nèi)側(cè)軟組織進(jìn)一步攣縮。學(xué)齡后的兒童甚至可能失去早期保守治療的機會。

肌力不平衡的原因可能主要有以下兩方面：( 1 ) 肌力的絕對不平衡：腓骨肌肌力下降[5]；( 2 ) 肌力的相對不平衡：腓骨肌力臂改變，畸形矯正后，腓骨肌肌力恢復(fù)。有研究提示[6]，對于那些早期腓骨肌肌力較弱的患兒，在足內(nèi)翻畸形得到矯正后，腓骨肌的肌力有可能得到恢復(fù)，提示可能是在內(nèi)翻狀態(tài)下，腓骨肌被過度牽拉和力臂異常導(dǎo)致腓骨肌外翻力量減弱。因此，早期的肌力平衡手術(shù)后，用石膏將足部固定在背屈位置，有助于肌力再次平衡的建立。

何時進(jìn)行肌力平衡手術(shù)？P o n s e t i 方法強調(diào)早期序列石膏矯形，跟腱切斷矯正跖屈畸形，支具佩戴至 4 歲以維持矯形效果，4 歲后復(fù)發(fā)時采用脛骨前肌外移術(shù)進(jìn)行肌力平衡重建。因此，肌力平衡手術(shù)本身就是 P o n s e t i 方法療效不佳時的重要補充。那么對于 3 歲時馬蹄內(nèi)翻足復(fù)發(fā)的患兒，是否要及時進(jìn)行肌力平衡重建呢？還是要等到 4 歲后再進(jìn)行肌力平衡重建？這是一個值得探討的問題。從本研究的結(jié)果來看，早期肌力平衡手術(shù)可以嘗試，不失為一種選擇策略，這樣可以早期糾正畸形，同時可能也會避免大齡兒童佩戴支具的痛苦。有的學(xué)者可能會顧慮早期肌力平衡手術(shù)的復(fù)發(fā)率，從本研究的結(jié)果來看，早期肌力平衡患兒術(shù)后畸形復(fù)發(fā)率不高，足部形態(tài)滿意，足部功能評分滿意，步態(tài)分析結(jié)果與P o n s e t i 手術(shù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

進(jìn)行肌力平衡手術(shù)后的患兒，需要依靠轉(zhuǎn)移后肌腱 ( 脛前肌，脛后肌等 ) 的力量建立和維持踝關(guān)節(jié)、距骨－跟足復(fù)合體關(guān)節(jié)的平衡。因此，肌肉本身的發(fā)育情況和肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)的質(zhì)量對于降低復(fù)發(fā)率具有重要意義：( 1 ) 肌肉發(fā)育情況：解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[7]，特發(fā)性先天性馬蹄內(nèi)翻足的患兒，其患側(cè)除了足部畸形外，小腿肌肉容量下降，脂肪含量增高；( 2 ) 肌腱轉(zhuǎn)移的質(zhì)量：轉(zhuǎn)移后肌腱的鉚釘位置和轉(zhuǎn)移后肌腱的力量是影響轉(zhuǎn)移后效果的主要因素。

早期肌力平衡的患兒中，存在部分踝部僵硬和足部疼痛。隨訪中的足部 X 線顯示[8]：患兒足部骨骼發(fā)育較好，但未完全達(dá)到正常水平，在隨訪的4 6 例患兒中，有 3 例出現(xiàn)嚴(yán)重的舟骨位置和形態(tài)改變。這可能與術(shù)中對于軟組織松解后形成的瘢痕牽拉有重要關(guān)系。部分早期肌力平衡患兒出現(xiàn)舟骨楔形變。研究認(rèn)為這種現(xiàn)象可能與肌力平衡手術(shù)導(dǎo)致的舟骨內(nèi)移有關(guān)。

對于疾病的診治與醫(yī)學(xué)學(xué)科認(rèn)識的發(fā)展是相關(guān)的。對于早期先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療，經(jīng)歷了保守治療和外科治療的歷史階段，進(jìn)入 2 1 世紀(jì)后，通過大量的研究顯示，外科手術(shù)后的足可能獲得一定形態(tài)上的改觀，但是從而帶來的嚴(yán)重瘢痕化可能嚴(yán)重影響足部功能，與足部畸形的治療原則——獲得一個柔軟、無痛、跖行的足——相背離。因此，對于早期先天性馬蹄內(nèi)翻足，采用保守治療逐漸成為主流的治療方法。本研究回顧性分析了我院對于先天性馬蹄內(nèi)翻足治療方法的歷史沿革，從早期的肌力平衡手術(shù)到目前的 P o n s e t i 矯形方法，研究發(fā)現(xiàn)：采用小范圍的肌力平衡手術(shù)，包括早期脛前肌外移和跟腱切斷，而不進(jìn)行廣泛的軟組織松解手術(shù)，可以獲得較好的預(yù)后；然而，與 P o n s e t i 矯形方法相比，該方法的優(yōu)良率較低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但是，本研究并沒有考慮到醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)方面的因素。早期肌力平衡手術(shù)只需要患兒到醫(yī)院 2 次就可以，而 P o n s e t i 石膏矯形方法可能需要患兒到醫(yī)院 7～2 0 次，甚至更多。雖然目前我國經(jīng)濟發(fā)展，交通發(fā)達(dá)，但是由此帶來的交通費用壓力也不容忽視。因此，本研究認(rèn)為：對于有條件的患兒，P o n s e t i 方法會帶來更多的益處；而早期肌力平衡手術(shù)也許是在早期經(jīng)濟和交通欠發(fā)達(dá)狀態(tài)下的一種選擇。

[1]Huang YT, Lei W, Zhao L, et al. The treatment of congenital club foot by operation to correct deformity and achieve dynamic muscle balance[J]. J Bone Joint Surg Br, 1999, 81(5): 858-862.

[2]Zhao D, Li H, Zhao L, et al. Results of clubfoot management using the Ponseti method: do the details matter? A systematic review[J]. Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(4):1329-1336.

[3]付桂兵, 游超, 尹鑒淳, 等. Ponseti 方法與肌力平衡術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足療效分析[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2012, 1(11):90-92.

[4]Boulay C, Jacquemier M, Pomero V, et al. Dynamic EMG of peroneus longus in hemiplegic children with equinovarus[J]. Ann Phys Rehabil Med, 2014, 57(3):185-192.

[5]Zhao D, Liu J, Zhao L, et al. Relapse of clubfoot after treatment with the Ponseti method and the function of the foot abduction orthosis[J]. Clin Orthop Surg, 2014, 6(3):245-252.

[6]Ippolito E, De Maio F, Mancini F, et al. Leg muscle atrophy in idiopathic congenital clubfoot: is it primitive or acquired[J]? J Child Orthop, 2009, 3(3):171-178.

[7]Stewart SF. Club-foot: its incidence, cause, and treatment; an anatomical-physiological study[J]. J Bone Joint Surg Am, 1951, 33-A(3):577-590.

[8]雷偉, 王軍, 許黃殷. 先天性馬蹄內(nèi)翻足早期肌力平衡術(shù)后足部骨骼 X 線研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2001, 8(1):92-94.

A comparison study of muscle balance surgery and Ponseti method on the congenital clubfoot

AN Ya-bo,

XU Hui-fa, SHA Jia, HUANG Yao-tian, ZHAO Li, WANG Jun, LEI Wei, HUANG Lu-yu. Department of Pediatric Orthopedics, Shengjing Hospital of China Medical University, Xi’an, Shaanxi, 710032, China

HUANG Lu-yu, Email: huangly@fmmu.edu.cn

Objective To evaluate the effects of muscle balance surgery and Ponseti method on the congenital clubfoot based on the analysis of long-term follow-up. Methods We retrospectively analyzed effects of Ponseti method and muscle strength balance surgery on cngenital talipes equinovarus. There were 397 cases ( 439 feets ) in the muscle strength balance surgery group and 305 cases ( 368 feets ) in the Ponsti method group. The F-M method was used to evalute the severity of the foot deformity preoperation and the theraputic effects were evaluated by our designed scale. Results The were no statistical differences between the two groups on the foot deformity. Based on the designed scale, there were statistical differences between the two groups on the long-term follow-up ( P ＜ 0.05 ). The therapeutic effects in the Ponseti method group were superior to the muscle balance group. ( 95.4% vs. 91.6% ). Conclusions Based on the long-term follow-up, therapeutic effects in the Ponseti method group is superior to the muscle balance group.

Congenital clubfoot; Muscle-balance surgery; Ponseti method; Serial casting

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.009

R726.8, R682.1

2017-03-27 )

( 本文編輯：李慧文 )

7 1 0 0 3 2 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

黃魯豫，E m a i l: h u a n g l y@f m m u.e d u.c n