程五中 陳 平 陰祖新 巫熙南

(1 北京中醫(yī)醫(yī)院推拿科,北京,100010; 2 北京中醫(yī)醫(yī)院疼痛科,北京,100010)

推拿手法配合針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效研究

程五中1陳 平2陰祖新1巫熙南1

(1 北京中醫(yī)醫(yī)院推拿科,北京,100010; 2 北京中醫(yī)醫(yī)院疼痛科,北京,100010)

目的:研究一指禪推拿、彈撥理筋手法配合針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效。方法:選取2015年4月至2016年3月在北京中醫(yī)醫(yī)院推就診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例,將其隨機(jī)分為2組,其中觀察組30例,采用一指禪推拿、彈撥理筋手法配合針刀治療,每周做1次針刀,每周做2次手法,15 min/次,連續(xù)治療5周為1個(gè)療程;對(duì)照組30例,每2周關(guān)節(jié)腔注射1次醫(yī)用幾丁糖,每周做2次手法,15 min/次,5周為1個(gè)療程。所有患者于6周后進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果:統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示,觀察組患者整體有效率為93.33%,對(duì)照組患者整體有效率為80.0%,有效率遠(yuǎn)高于對(duì)照組(P<0.05);經(jīng)過2周、4周的治療后,觀察組患者的疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能的癥狀評(píng)分要明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05),觀察組患者恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組患者;組患者的生理功能、生理職能、健康狀況、精力得分明顯高于對(duì)照組患者,軀體疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05),觀察組患者的生命質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)。結(jié)論:推拿手法配合針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不僅能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀體征,還能夠明顯提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者的生命質(zhì)量,是一種高效治療方法,具有非常重要的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;一指禪推拿;針刀;醫(yī)用幾丁糖

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種高發(fā)于中老年人群的慢性膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的疾病。隨著現(xiàn)代生活方式和社會(huì)老齡化現(xiàn)象的加劇,該疾病出現(xiàn)發(fā)病率上升和發(fā)病低齡化的趨勢(shì)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動(dòng)受限,伴隨關(guān)節(jié)腫脹、軟骨變性、骨質(zhì)增生等病理改變。目前膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎研究[1]的認(rèn)識(shí)主要將其分為早期發(fā)病、早中期、早晚期3個(gè)階段:早期發(fā)病時(shí),關(guān)節(jié)內(nèi)常常出現(xiàn)炎性反應(yīng),炎性反應(yīng)遞質(zhì)大量表達(dá)如白細(xì)胞介素等,這些遞質(zhì)刺激關(guān)節(jié)軟骨膜,損傷軟骨細(xì)胞[2];早中期病變時(shí),軟骨細(xì)胞分泌基質(zhì)形成的生長(zhǎng)因子,此時(shí),關(guān)節(jié)軟骨在該因素的作用下有一定的恢復(fù)過程;早晚期病變時(shí),軟骨表面和內(nèi)部大量新生毛細(xì)血管增生,加劇了軟骨細(xì)胞的凋亡,并且促進(jìn)了軟骨化骨的過程。臨床上治療該疾病的方法包括手術(shù)療法[3]和非手術(shù)療法[4],手術(shù)方法中雖然人工膝關(guān)節(jié)[5]的置換能夠較好的達(dá)到治療疾病的目的,但其為有創(chuàng)手術(shù)且價(jià)格昂貴,還有嚴(yán)格的適應(yīng)證,使得該治療方法嚴(yán)重受到限制。比較較而言,非手術(shù)療法不存在手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)和昂貴費(fèi)用等負(fù)擔(dān),但是當(dāng)前的方法僅僅能短暫的緩解局部關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)、改善疼痛的癥狀,無法有效的改善關(guān)節(jié)僵硬[6]、活動(dòng)度受限等癥狀?？傊?當(dāng)前對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)還不夠全面,針對(duì)此病的治療多數(shù)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來,不能達(dá)到滿意的療效。近年來有研究表明[7]對(duì)于該疾病的治療采用綜合干預(yù)的方法即傳統(tǒng)的推拿手法結(jié)合針刀療法治療[8]具有較高的可靠療效。為研究該方法的具體療效,本文作者通過比較一指禪推拿、彈撥理筋手法[9]配合針刀治療與手法療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效來為優(yōu)化本病的治療方案提供可靠參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年11月至2015年4月在我院就診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組,每組30例,其中觀察組患者中男22例,女8例,年齡48～70歲,平均年齡(57.2±4.3)歲,病程2～13年,平均病程(6.9±2.1)年;對(duì)照組患者中男24例,女6例,年齡45～67歲,平均年齡(56.2±3.9)歲,病程4～14年,平均病程(7.2±1.9)年。2組患者在性別、年齡、病程等一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)所有患者均滿足臨床關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];2)患者年齡均>38歲;3)膝痛1個(gè)月以上,關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲伴晨僵<30 min;4)膝關(guān)節(jié)檢查顯示骨性增生;5)患者未合并嚴(yán)重疾病及其他傳染性疾病;6)所有患者均了解本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并有其他嚴(yán)重疾病的患者;2)有外傷史,膝關(guān)節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂;3)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病;4)不積極配合研究或因其他因素而導(dǎo)致研究過程中無法繼續(xù)開展的患者。

1.4 影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1)0級(jí):正常;2)I級(jí):關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄,可能有骨贅;3)II級(jí):有明顯的骨贅,關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄;4)III級(jí):出現(xiàn)中等量骨贅,關(guān)節(jié)間隙變窄較明確,出現(xiàn)改變性硬化;5)IV級(jí):出現(xiàn)大量骨贅,關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,伴隨嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形[11]。

1.5 治療方法

1.5.1 一指禪推拿、彈撥理筋手法 囑患者側(cè)臥位,患肢在上,操作者站于患者的前側(cè),分別于患者患肢的臀部、股前、外和后側(cè)肌群施行一指禪推揉和彈撥理筋法,使肌肉充分放松,在患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍施行一指禪點(diǎn)法,著重在伏兔、梁丘、膝眼、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、阿是穴等位置。使患者處于俯臥位,施行按揉法和彈撥放松患者的臀部、腘窩部和小腿后肌群,隨后,用一指禪點(diǎn)法重點(diǎn)施行于委中、委陽和承山處,手法治療的過程中還需配合膝關(guān)節(jié)屈伸和被動(dòng)運(yùn)動(dòng),最后在患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍施行擦法,透熱治療2個(gè)月[13]。

1.5.2 針刀治療 首先,選擇較明顯的壓痛點(diǎn)4～6個(gè),主要集中分布在髕上囊、髕內(nèi)外側(cè)副韌帶、股四頭肌下端、腘窩[12],操作前進(jìn)行常規(guī)的消毒皮膚。隨后選擇與髕周切線垂直的位置進(jìn)行手術(shù)進(jìn)刀方向,注意明顯的激發(fā)點(diǎn)和壓痛點(diǎn)刺入針刀,然后在縱向和橫向方向上施行松解術(shù)。

1.6 觀察指標(biāo) 1)比較2組患者治療后臨床療效;2)比較2組患者膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù);3)比較2組患者治療后生命質(zhì)量。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)骨傷科病癥臨床診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于骨性關(guān)節(jié)炎的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定:1)治愈:患者的評(píng)價(jià)積分減少≥90%;2)顯效:患者的評(píng)價(jià)積分減少≥70%;3)有效:患者的評(píng)價(jià)積分減少≥30%;4)無效:患者的評(píng)價(jià)積分減少<30%;總有效率=(治愈率+顯效率+有效率)×100.0%。對(duì)所有評(píng)價(jià)積分進(jìn)行評(píng)價(jià)。見表1。

采用WOMAC評(píng)分量表,分別對(duì)觀察組和對(duì)照組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià):2組患者均在治療前、治療2周后、治療4周后接受WOMAC的評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估,反映膝關(guān)節(jié)的僵硬程度、疼痛程度和關(guān)節(jié)功能3個(gè)方面。量表評(píng)估由專門的調(diào)查員進(jìn)行負(fù)責(zé),量表評(píng)分越高表示該患者的病情越嚴(yán)重。生命質(zhì)量評(píng)分按照生命質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)價(jià),選取8個(gè)代表性的維度,每個(gè)維度滿分100,軀體疼痛評(píng)分越低生命質(zhì)量越好,其余指標(biāo)分?jǐn)?shù)越高生命質(zhì)量越好。

表1 骨性關(guān)節(jié)炎療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)積分表

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都采用SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,進(jìn)行t檢驗(yàn)。而所有的計(jì)數(shù)資料以率(n%)表示,用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組臨床療效比較 通過上表對(duì)2組患者評(píng)分進(jìn)行比較,結(jié)果顯示觀察組患者的治療總有效率為93.33%,對(duì)照組患者的治療總有效率為66.67%,觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組患者(χ2=5.10,P=0.00)。見表2。

2.2 觀察組和對(duì)照組的癥狀嚴(yán)重評(píng)分比較 治療前2組患者的疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后2周和4周,觀察組患者的疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.3 觀察組和對(duì)照組生命質(zhì)量得分比較 通過生命質(zhì)量量表評(píng)分發(fā)現(xiàn)在治療前,觀察組和對(duì)照組的生理功能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力等生命質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組患者的軀體疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余指標(biāo)評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組患者的生命質(zhì)量要優(yōu)于對(duì)照組患者。見表4。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病。它是由多種致病因素導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鞯呐R床綜合征。目前的研究表明[14],關(guān)節(jié)軟骨的損傷、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)積液以及關(guān)節(jié)囊的增厚都會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的功能,嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。因此,早期找到有效的方法進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)該疾病,能夠有效的減緩該疾病的進(jìn)展,改善膝關(guān)節(jié)的功能,提高患者的生命質(zhì)量。目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)主要是圍繞膝關(guān)節(jié)的退行性改變,髕骨周圍的肌肉韌帶出現(xiàn)蛻變,股四頭肌的肌力明顯減退,出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨之間的異常滑動(dòng)。關(guān)節(jié)軟骨之間的摩擦力提升,會(huì)加劇關(guān)節(jié)軟骨的軟化、剝脫和關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷,病情的反復(fù)發(fā)生,最終會(huì)出現(xiàn)唇樣增生。臨床患者主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、行走時(shí)疼痛加重、下蹲起立困難或受限等癥狀?，F(xiàn)代主要的醫(yī)學(xué)療法多圍繞關(guān)節(jié)腔內(nèi)醫(yī)用幾丁糖的注射,口服非甾體類消炎藥,但這些措施僅能暫時(shí)緩解該疾病給患者帶來的不適感,并沒有阻止本病的進(jìn)程。選擇人工膝關(guān)節(jié)置換存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、治療費(fèi)用昂貴,手術(shù)有嚴(yán)格適應(yīng)證和禁忌證等缺點(diǎn)。目前臨床上并沒有明確的療法能夠有效治療該疾病。本研究從觀察組和對(duì)照組患者接受不同的治療方案入手,觀察2組患者的治療有效率、疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)活動(dòng)、生命質(zhì)量等相關(guān)指標(biāo),結(jié)果表示,2組患者在接受治療后,他們的臨床癥狀都得到了很好的改善,其治療總有效率、疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)活動(dòng)、生命質(zhì)量等相關(guān)指標(biāo)都要比治療前好。并且接受推拿手法和針刀治療的一組患者,其總有效率要明顯高于僅僅接受膝內(nèi)透明硫酸鈉注射和推拿手法的患者,觀察組患者疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)、生命質(zhì)量等相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)要明顯優(yōu)于對(duì)照組患者。

表2 2組患者臨床療效比較[例(%)]

表3 2組患者癥狀嚴(yán)重評(píng)分比較±s)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05。

表4 2組患者生命質(zhì)量得分比較±s)

但筆者通過多年的臨床觀察,發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)癥狀前或同時(shí)伴有腰椎、骶髂關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)的問題。經(jīng)過腰椎、骶髂關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的聯(lián)合治療,患者膝關(guān)節(jié)的癥狀會(huì)很快緩解。膝關(guān)節(jié)處于腰骶關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)之間,腰骶關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的病變都會(huì)影響到膝關(guān)節(jié),由于骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性均較膝關(guān)節(jié)強(qiáng),因而膝關(guān)節(jié)更容易受損。所以筆者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該是腰骶和下肢各關(guān)節(jié)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡后在膝關(guān)節(jié)上的一種反應(yīng)。

針刀療法以改變軟組織的力學(xué)失衡為核心。大量的研究表明[15-18],人體軟組織的松解,有效促進(jìn)了血液循環(huán)和淋巴循環(huán),能夠及時(shí)有效的改變病變組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),提高機(jī)體相應(yīng)的代謝能力,促進(jìn)病變組織的及時(shí)修復(fù)。同時(shí),針刀能夠刺激病灶的組織蛋白分解,增加末梢神經(jīng)物質(zhì)和血管活性物質(zhì)的分泌,減少緩激肽和5-羥色胺等致痛物質(zhì)的含量,改善組織功能,調(diào)整神經(jīng)的功能。一指禪推拿、彈撥理筋遵循疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的原則,手法作用于局部的疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、理筋正骨等功效,能夠有效糾正錯(cuò)縫的關(guān)節(jié),緩解肌肉的痙攣,減輕神經(jīng)刺激,減輕異常應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)和軟組織的損害,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的平衡,從而起到治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和減緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的效果。

綜上所述,推拿手法結(jié)合針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果要顯著高于僅僅推拿和腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖的效果,并且,臨床實(shí)踐也表明,針刀療法要遠(yuǎn)比人工膝關(guān)節(jié)置換風(fēng)險(xiǎn)要低,適用人群更廣。整體而言,推拿手法結(jié)合針刀治療是目前臨床上較好的一種治療方案,值得推廣。

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(2017-05-10收稿 責(zé)任編輯：王明)

Acupotomy Combined with Massage in Knee Osteoarthritis:A Clinical Efficacy Research

Cheng Wuzhong1, Chen Ping2, Yin Zuxin1, Wu Xinan1

(1Departmentofmassage,BeijingChineseMedicineHospital,Beijing100010,China; 2Departmentofpain,BeijingChineseMedicineHospital,Beijing100010,China)

Objective:To study clinical curative effect of single thumb massage, plucking reinforcement technique combined with acupotomy in the treatment of knee osteoarthritis. Methods:A total of 60 cases of knee joint osseous arthritis patients who came to Beijing Hospital of TCM from April 2015 to March 2016 were randomly divided into two groups, of which the observation group was of 30 cases, using single thumb massage, plucked reinforcement technique twice a week combined with acupotomy once a week, to do a knife a week for 2 times, each time 15 minutes, for five weeks as a course of treatment; and the control group of 30 cases and applied with intra-articular injection of Carboxymethylchitin every 2 weeks and massage twice a week, each time 15 minutes, for five weeks as a course of treatment. All patients had curative effect evaluation after 6 weeks of treatment. Results:The statistical analysis results showed that in the observation group, patients’ overall efficiency rate was 93.3%, and in the control group 80.0% (P<0.05). After 2 weeks, 4 weeks of treatment, patients of the observation group had lower score in symptoms of pain, stiffness, and joint function, which is better than those of the control group (P<0.05). The observation group’s patients recovered better than the control group with higher score of physiological function, physiological function, health status and energy and lower score of body pain (P<0.05). The patients’ quality of life in the observation group were better (P<0.05). Conclusion:Single thumb massage, plucking reinforcement technique combined with acupotomy can significantly improve not only the symptoms and signs of osteoarthritis of the knee but also the quality of life of patients with knee osteoarthritis, which is an effective treatment method with important clinical value.

Knee joint osteoarthritis ; Single thumb massage; Acupotomy; Carboxymethylchitin

北京中醫(yī)醫(yī)院院級(jí)課題暨兩院合作課題(YJ-201718)

程五中(1977.07—),男,博士研究生,主治醫(yī)師,研究方向:手法治療脊柱相關(guān)疾病和關(guān)節(jié)病,E-mail:chengwuzhong@sina.com

R274.3

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.041