陳少軍 佟琦媛 張 寧 孫久林

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，北京，101400)

益氣溫陽(yáng)活血通絡(luò)藥物治療80歲以上老人PCI術(shù)后心絞痛的療效觀察

陳少軍 佟琦媛 張 寧 孫久林

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，北京，101400)

目的：目的觀察益氣溫陽(yáng)活血通絡(luò)法治療80歲以上老人PCI術(shù)后心絞痛的療效。方法：將68例80歲以上老人PCI術(shù)后心絞痛患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療,治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加服益氣溫陽(yáng)活血通絡(luò)法中藥,治療時(shí)間8周,觀察比較2組患者治療前后心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間及6 min步行試驗(yàn)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF%)。另外記錄患者服用益氣溫陽(yáng)活血通絡(luò)藥物的不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組治療8周后心絞痛療效顯著高于對(duì)照組(P<0.01),心絞痛發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.01),6 min步行試驗(yàn)及左心室射血分?jǐn)?shù)改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),且治療組未見(jiàn)明顯肝腎功能不良反應(yīng)。結(jié)論：益氣溫陽(yáng)活血通絡(luò)法治療80歲以上老人PCI術(shù)后心絞痛能顯著緩解心絞痛的發(fā)生,改善患者心功能。

益氣活血通絡(luò)法；80歲以上老人；PCI術(shù)后心絞痛

心血管系統(tǒng)疾病嚴(yán)重的威脅著人類的健康，其中冠心病更是影響人類生命質(zhì)量的常見(jiàn)病之一。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)仍是冠狀動(dòng)脈重建血運(yùn)的主要方法，是治療冠心病的重要手段。PCI術(shù)后再次發(fā)作心絞痛，特別一些80歲以上老人因年齡及并發(fā)癥眾多問(wèn)題且無(wú)法再次行PCI術(shù)治療，仍然是有待解決的難題之一。一些中藥對(duì)PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛良好作用[1-2]，本研究旨在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣活血溫陽(yáng)通絡(luò)藥物治療80歲以上老人PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2016年2月因不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死(包括ST抬高及非ST抬高型心肌梗死)行首次PCI治療再發(fā)心絞痛高齡老人(80～89歲)患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各34例。觀察組男18例，女16例；年齡80～89歲，平均84.32±4.12歲；病程3個(gè)月～6年，平均3.72±1.79年。穩(wěn)定型心絞痛16例，不穩(wěn)定型心絞痛18例，陳舊性心梗3例；合并血脂異常25例，合并高血壓20例，合并糖尿病19例，合并吸煙23例。對(duì)照組男20例，女14例；年齡80～88歲，平均年齡(83.53±4.55)歲；病程7個(gè)月至5.5年，平均病程(4.28±1.42)年。穩(wěn)定型心絞痛20例，不穩(wěn)定型心絞痛14例，陳舊性心梗4例；合并血脂異常24例，合并高血壓19例，合并糖尿病17例，合并吸煙25例。2組患者一般資料比較，未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)以及WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合命題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷冠心病心絞痛[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年《中藥新藥治療胸痹的臨床研究指導(dǎo)原則》中的氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合西醫(yī)和中醫(yī)冠心病心絞痛診斷；2)冠心病PCI術(shù)后3個(gè)月至1年內(nèi)再發(fā)心絞痛患者；3)年齡在80～89歲；3)患者知曉本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并急性心肌梗死、惡性腫瘤疾病者；2)合并腎、肝等重要臟器功能障礙或衰竭者；3)合并慢性炎性反應(yīng)疾病者;4)PCI術(shù)后有嚴(yán)重出血或血栓性疾??；5)沒(méi)有控制的嚴(yán)重高血壓患者(收縮壓高于100 mmHg或舒張壓高于160 mmHg)；6)嚴(yán)重心功能不全患者(心功能分級(jí)在IV級(jí)以上)；7)精神病患者或有心智障礙者；8)參加其他臨床藥物試驗(yàn)者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)研究中失訪或自動(dòng)退出者；2)實(shí)驗(yàn)對(duì)象依從性差，沒(méi)按要求服用藥物，無(wú)法判斷療效者；3)癥狀加重或改用其他藥物治療者；4)研究中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；5)其他原因?qū)е略囼?yàn)者中途退出者。

1.6 治療方法 2組患者均于入院后在治療基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上立即給予抗血小板、調(diào)脂抗栓及抗心絞痛等常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上服用益氣活血溫陽(yáng)通絡(luò)的中藥，藥方為：黃芪50 g、黨參15 g、桂枝10 g、薤白10 g、桃仁10 g、紅花10 g、川芎15 g、生山楂30 g、水蛭10 g、姜黃10 g、雞血藤30 g配置成中藥免煎顆粒(北京康仁堂藥業(yè)有限公司)，兌水至50 mL/次，口服，2次/d。2組均以8周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后判定療效。

1.7 觀察指標(biāo) 2組患者均固定由1名心內(nèi)科主治醫(yī)師在治療前、治療第8周各評(píng)價(jià)一次。以療效指數(shù)評(píng)價(jià)中醫(yī)證侯療效，以6 min步行試驗(yàn)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF%)評(píng)價(jià)心功能，并觀察血、尿、便常規(guī)、肝、腎功等安全性指標(biāo)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 所有患者于開(kāi)始治療后每4周門診隨訪一次，填寫調(diào)查表格，主要內(nèi)容有心絞痛發(fā)作次數(shù)，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、心絞痛CCS(加拿大心血管病學(xué)會(huì))分級(jí)[4]。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]判定，分為顯效：心絞痛消失或基本消失；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間明顯減輕；無(wú)效：癥狀基本與治療前相同或加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.8.2 以6 min步行試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)在50 m的長(zhǎng)廊進(jìn)行，測(cè)試治療前后6 min所行走的距離。

1.8.3 超聲心動(dòng)圖檢查 測(cè)量治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF%)評(píng)價(jià)心功能。

1.8.4 并觀察血、尿、便常規(guī)、肝、腎功等安全性指標(biāo)。

1.9 不良反應(yīng)觀察 在研究中嚴(yán)密觀察和記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究共脫落3例，其中對(duì)照組1例，因合并急性腦梗死提前出組；治療組2例，1例隨訪脫落，1例因服用中藥出現(xiàn)惡心拒服治療8 d出組。脫落病例均未納入8周的療效評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)分析。

表1 2組患者基線資料比較(例，

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率90.62%，對(duì)照組為72.72%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較(例，%)

2.3 2組患者治療前后6 MWT比較 2組患者治療前后6 MWT均有改善(P<0.05)，以治療組改善更明顯，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后6 min步行試驗(yàn)療效統(tǒng)計(jì)表

組別例數(shù)治療前治療后tP治療組32240±60.3480±51.517.12<0.01對(duì)照組33228±31.2384±72.611.34<0.01

2.4 2組患者治療前后LVEF比較 2組患者治療后LVEF均有改善(P<0.05)，但治療組改善更明顯，與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者心功能(LVEF)改善情況

2.5 安全性評(píng)價(jià) 2組患者治療前后分別進(jìn)行血、尿、便常規(guī)、肝腎功能檢測(cè)，治療前后治療組及對(duì)照組以上項(xiàng)目均為正常，統(tǒng)計(jì)顯示治療組及對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

常見(jiàn)的PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的主要原因有：急性、亞急性和晚期支架血栓形成，不完全血運(yùn)重建，再狹窄，非靶血管病變的進(jìn)展，支架“牽張痛”，微血管功能障礙及不適當(dāng)?shù)难苁湛s等[6]。新的研究顯示，內(nèi)皮損傷及功能失調(diào)是PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生的啟動(dòng)因素[7]，促進(jìn)內(nèi)皮恢復(fù)已成為預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄的新策略。再發(fā)心絞痛患者中非靶血管病變的進(jìn)展占相當(dāng)一部分比例。非靶血管病變的進(jìn)展預(yù)測(cè)因子包括血脂異常、胰島素抵抗、凝血和炎性反應(yīng)等幾個(gè)方面[8]。病理學(xué)研究提示，斑塊的組成是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂傾向的一個(gè)關(guān)鍵性決定因素[9]。高齡患者PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛因年齡及并發(fā)癥等高危因素很難再行PCI治療，西醫(yī)常規(guī)采用抗血小板凝集、調(diào)脂等藥物可以從一定程度上阻止血栓再形成，但無(wú)法治療冠脈微循環(huán)障礙。因此本研究采取中西結(jié)合的方式，希望有所突破[10-11]。

冠心病PCI術(shù)后心絞痛是屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”“厥心痛”“胸痹心痛”等病的范疇。古代文獻(xiàn)中曾有較多論述，如《靈樞·厥論》中說(shuō)：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！薄鹅`樞·五邪》載：“邪在心，則病心痛?！盤CI術(shù)后心絞痛是發(fā)生在冠心病基礎(chǔ)之上的，此外，PCI術(shù)屬于直達(dá)病位的局部治療，類似于中醫(yī)的“祛邪”或“急者以治標(biāo)”療法，此法雖能迅速緩解局部病變，也會(huì)損傷脈絡(luò)，耗傷正氣，使PCI術(shù)后本虛癥狀較前加重。氣虛運(yùn)行無(wú)力，可導(dǎo)致水液停滯為痰，瘀血阻于絡(luò)脈，痰瘀阻絡(luò)，導(dǎo)致PCI術(shù)后出現(xiàn)再狹窄[12]冠心病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為臟腑虧虛，主要表現(xiàn)為心氣不足，亦可見(jiàn)心陰虧損，氣虛進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)陽(yáng)虛的表現(xiàn)。氣為血之帥，氣虛統(tǒng)血無(wú)力，可致瘀血內(nèi)生；氣虛氣不化津，津液可聚而成痰；瘀血、痰濁阻滯脈絡(luò)，又可致氣行不暢；瘀血、痰濁、氣滯、寒凝等在正氣虧損的基礎(chǔ)上生成，而由于它們的生成，又加重正氣的虛損，本虛與標(biāo)實(shí)相互作用，交互為患而發(fā)本病。故選用益氣補(bǔ)虛之品，黃芪、黨參針對(duì)伏邪于里，正氣不足的病機(jī)，運(yùn)用此類藥物補(bǔ)充人體不足之正氣。痰瘀之邪，伏于血絡(luò)，運(yùn)用桂枝、薤白可疏滯散結(jié)、通陽(yáng)宣痹，化上焦結(jié)聚之痰濁，散胸中凝滯之陰寒；針對(duì)胸痹心痛瘀血阻絡(luò)的病機(jī)運(yùn)用活血化瘀、破血行氣通經(jīng)止痛之品，桃仁、紅花、川芎、生山楂、雞血藤，片姜黃。“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，對(duì)于胸痹心痛病久，疼痛嚴(yán)重者，配以蜈蚣以達(dá)到通絡(luò)止痛。姜華等研究益氣活血復(fù)方各濃度組均能明顯下調(diào)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞TLR4及LOX-1的高表達(dá)，說(shuō)明益氣活血復(fù)方對(duì)TLR4及LOX-1具有抑制作用，這可能是其抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制之一[13]。諸藥合用治療80歲以上老年人PCI術(shù)后心絞痛能顯著緩解心絞痛的發(fā)生,改善患者心功能。未發(fā)現(xiàn)肝腎功能等不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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(2017-01-03收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Effect of Qi-replenishing Yang-warming Blood-activating and Collaterals-dredging Medicine in Treatment of Angina Pectoris After PCI for Population Over 80 Years of Age

Chen Shaojun, Tong Qiyuan, Zhang Ning, Sun Jiulin

(DepartmentofCardiology,ChineseMedicineHospitalofHuairouDistrict,Beijing101400,China)

Objective:To observe the effect of Qi-replenishing Yang-warming blood-activating circulation and Collaterals-dredging on angina pectoris after PCI for patients who were 80 years old or above.Methods:A total of 68 cases of elderly people over the age of 80 after PCI in patients with angina pectoris were randomly divided into treatment group and control group, the control group was given conventional western medicine treatment, and the treatment group added Qi-replenishing Yang-warming Blood-activating and Collaterals-dredging medicine on the basis of conventional western medicine, The treatment lasted for 8 weeks, then the 2 groups were observed and angina pectoris seizure frequency, duration of angina pectoris, 6 min walk test and left ventricular ejection fraction (LVEF%) were compared with before the treatment. In addition, the adverse reactions of patients after taking Qi-replenishing Yang-warming Blood-activating and Collaterals-dredging drug were recorded. Results:The condition of treatment group was significantly better than control group after 8 weeks′ treatment(P<0.01). Seizure frequency as well as duration was less than the control group (P<0.01), 6 min walking test and improved left ventricular ejection fraction in treattment group were significantly better than that of control group (P<0.05). And there was not obvious adverse reactions of liver or kidney function. Conclusion:Supplementing Qi, warming Yang, activating blood circulation and dredging collaterals therapy can effectively relieve the occurrence of angina pectoris after PCI and improve the cardiac function of the elderly over 80 years old.

Qi-replenishing Yang-warming Blood-activating and Collaterals-dredging medicine; Elderly patients over 80 years old; Postoperative angina pectoris after PCI

陳少軍，男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：冠心病，心絞痛，心律失常，心力衰竭中西醫(yī)治療，E-mail：18910842603@163.com

R256.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.023