劉志學(xué)

主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤，均是致死率非常高的疾病，其猶如一顆“不定時(shí)炸彈”，隨時(shí)威脅著患者生命。近30年來，隨著血管外科的興起，微創(chuàng)介入手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開胸大手術(shù)，通過在血管內(nèi)放置支架來拆除這個(gè)隨時(shí)會(huì)破裂的“炸彈”。這其中，由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科主任、上海交通大學(xué)血管病診治中心常務(wù)副主任陸信武教授領(lǐng)銜的該院血管外科團(tuán)隊(duì)在國內(nèi)率先開展的國際領(lǐng)先的激光原位開窗技術(shù)（Laser-assisted in-situ fenestration），對(duì)累及弓部分支的B型主動(dòng)脈夾層行頸動(dòng)脈/鎖骨下動(dòng)脈原位開窗TEVAR治療，在封閉夾層破口的同時(shí)快速重建受夾層累及的弓部分支動(dòng)脈，不僅免去了傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)，更是極大地推動(dòng)了主動(dòng)脈夾層全腔內(nèi)治療的進(jìn)程。

2017年6月9日至10日，“第三屆齊魯血管外科論壇暨第二屆內(nèi)臟血管疾病診治論壇”在山東青島舉行。陸信武教授在此次會(huì)議上做了題為《激光原位開窗技術(shù)重建弓上分支動(dòng)脈的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)》的專題學(xué)術(shù)報(bào)告。他通過詳實(shí)的手術(shù)案例，將該院開展這一研究的情況和臨床要點(diǎn)做了詳盡的詮釋，令諸多與會(huì)同道受益匪淺。

這次會(huì)議閉幕后，本刊記者就“激光原位開窗技術(shù)”的研究進(jìn)展及在臨床上的應(yīng)用情況，深入采訪了陸信武教授。

常見類型的主動(dòng)脈夾層應(yīng)以微創(chuàng)腔內(nèi)治療為主

采訪一開始，陸信武教授首先解釋說：“正常的人體動(dòng)脈血管由三層結(jié)構(gòu)組成——內(nèi)膜、中膜和外膜。這三層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載人體血流的通過。動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔，從而導(dǎo)致一系列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)，因此，罹患此病的患者十分痛苦?！?/p>

陸信武教授進(jìn)一步解釋說：“主動(dòng)脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大；如果出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，再不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療的話，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高；根據(jù)以往的文獻(xiàn)報(bào)告，患者一周內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，一個(gè)月內(nèi)的死亡率在60%至70%之間。慢性期因假腔的擴(kuò)大和壓力的增加，形成夾層動(dòng)脈瘤，真腔血管的血流量降低，則會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈所供血區(qū)域的臟器缺血。”

陸信武教授還解釋說，主動(dòng)脈弓上動(dòng)脈疾病包括急性A型和B型主動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈瘤，這些都是血管外科手術(shù)的難題。這些疾病的發(fā)病率和死亡率常常與臨床表現(xiàn)出的并發(fā)癥相關(guān)，如內(nèi)臟、腎和肢體缺血或血管破裂。其中，A型夾層的死亡率很高。

“在臨床上，對(duì)于急性動(dòng)脈夾層的患者，首先應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的保守治療，控制血壓、控制疼痛?！标懶盼浣淌诶^續(xù)介紹說，“但在患者情況適當(dāng)穩(wěn)定后，根據(jù)夾層的類型選擇手術(shù)及介入治療。常見類型的主動(dòng)脈夾層，以微創(chuàng)腔內(nèi)治療為主?！彼又硎荆皞鹘y(tǒng)的開胸大手術(shù)由心胸外科進(jìn)行，必須在心臟停跳、體外循環(huán)的條件下進(jìn)行。這種傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長，術(shù)后要進(jìn)入ICU，死亡率高達(dá)35%；而采用微創(chuàng)介入手術(shù)兩三個(gè)小時(shí)就能完成，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，一周后就可以出院?！?/p>

然而，近些年來主動(dòng)脈夾層累及弓部分支的腔內(nèi)治療一直是血管外科的熱門話題。由于其涉及到頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈血流的重建，無論是解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、手術(shù)設(shè)計(jì)及器材上均面臨極大的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)，一旦出現(xiàn)意外，患者可能因腦部缺血引起腦梗，嚴(yán)重者面臨生命危險(xiǎn)，主動(dòng)脈弓部區(qū)域長期以來一直被視為難以逾越的腔內(nèi)治療禁區(qū)。

提出假說，三階段推進(jìn)Diomed激光臨床應(yīng)用研究

在前述學(xué)科背景下，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科面對(duì)這一“腔內(nèi)治療禁區(qū)”，于4年前先是提出了研究假說，繼而開展了一系列的相關(guān)研究，最終在臨床上成功地應(yīng)用激光原位開窗技術(shù)治愈20例主動(dòng)脈病變的病人，極大地推動(dòng)了主動(dòng)脈夾層全腔內(nèi)治療的學(xué)科研究進(jìn)程。

談及這一研究的背景，陸信武教授介紹說，在血管外科手術(shù)中，累及弓上動(dòng)脈的胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）必然面對(duì)的，就是主動(dòng)脈上的三支主要的分支：無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈（LCA）和左鎖骨下動(dòng)脈（LSA），它們深層解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和變異性依然困擾著我們。根據(jù)文獻(xiàn)記載，傳統(tǒng)的手術(shù)包括左鎖骨下動(dòng)脈的結(jié)扎，左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈的重建，與TEVAR術(shù)前的選擇性脫支。這些方法很復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)過程繁復(fù)，創(chuàng)傷大，病死率高，并且可能會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)和猝死，但在緊急情況下可供選擇的方法又極其有限，病人往往面對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括鎖骨下盜血綜合征、手臂無力、椎動(dòng)脈中風(fēng)、脊髓缺血等等；而開窗型分支型支架則是一種較有前景的方法。這種腔內(nèi)手術(shù)造福了患有基礎(chǔ)疾病的老年病人，但目前個(gè)體化支架定制的時(shí)間超過6周，極度虛弱的病人往往難以等待如此長的時(shí)間，而且費(fèi)用昂貴，手術(shù)難度也大；尤其對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)變異的病人，根據(jù)文獻(xiàn)記載，58%至100%的胸主動(dòng)脈撕裂臨近左鎖骨下動(dòng)脈，而TEVAR術(shù)需要15至25mm的近端錨定區(qū)。所以，在他們身上，這項(xiàng)技術(shù)很難開展。

陸信武教授繼續(xù)說：“在這種情況下，我們意識(shí)到，原位開窗技術(shù)可能成為左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈血運(yùn)重建可選擇的技術(shù)。因?yàn)樵婚_窗術(shù)是很多技術(shù)的結(jié)合——用針或者導(dǎo)絲的尖端穿刺，射頻探測，或者應(yīng)用激光開窗。這些技術(shù)各有其優(yōu)點(diǎn)和局限性。射頻和激光方法都是常用的有效的技術(shù)，可以從遠(yuǎn)端進(jìn)入各種動(dòng)脈，比如肱動(dòng)脈?！?/p>

陸信武教授還介紹說：“在海外，曾有Murphy等學(xué)者報(bào)道過一個(gè)年輕病人的病例。在其創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)中使用原位激光開創(chuàng)移植術(shù)，將滌綸覆膜支架植入，完成了左鎖骨下動(dòng)脈血運(yùn)重建。這些相對(duì)簡單的術(shù)中激光輔助置放支架的方法表明，在胸主動(dòng)脈病變中，覆膜支架的原位開窗技術(shù)是一種弓上動(dòng)脈血運(yùn)重建的快速可行的方案，而這正是原位開窗技術(shù)應(yīng)用于臨床的基礎(chǔ)！”

陸信武教授加重語氣說：“在上述研究基礎(chǔ)上，我們大膽地提出了一個(gè)研究假說：應(yīng)用Diomed激光光纖產(chǎn)生點(diǎn)狀高溫灼燒主動(dòng)脈覆膜支架，使其產(chǎn)生點(diǎn)狀灼燒孔，從孔中植入支撐導(dǎo)絲，球囊擴(kuò)張使該孔徑增大，從孔中置入支架，使弓上動(dòng)脈與覆膜支架腔內(nèi)溝通，恢復(fù)血流及上肢或顱腦血供。”

“技術(shù)的開展經(jīng)過了三個(gè)階段：體外研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及臨床研究。”陸信武教授進(jìn)一步介紹說，“在體外研究中，我們構(gòu)建了主動(dòng)脈系統(tǒng)模型，將覆膜支架置入至主動(dòng)脈弓部，置入球囊至左頸動(dòng)脈，擴(kuò)張、固定位置，置入光纖并灼燒覆膜支架壁。光纖進(jìn)入覆膜支架腔內(nèi)，從灼燒孔置入支撐導(dǎo)絲并行球囊擴(kuò)張。激光灼燒加球囊擴(kuò)張可方便地實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈覆膜支架原位開窗，多次試驗(yàn)均未出現(xiàn)覆膜支架膜橫向或縱向撕裂等情況?！?/p>

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，他們選取了6月齡雌性豬，體重69.4至87.0kg，在造影的幫助下進(jìn)行激光灼燒加球囊擴(kuò)張，可方便實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈覆膜支架原位開窗，所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物未出現(xiàn)腦缺血、死亡等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。

突破治療禁區(qū)，將新技術(shù)成功應(yīng)用于臨床

在開展大量的體外研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后，陸信武團(tuán)隊(duì)于2014年4月至2016年3月，成功應(yīng)用激光原位開窗技術(shù)治愈了20例主動(dòng)脈病變的病人，術(shù)后及長期隨訪皆顯影良好。這預(yù)示著激光原位開窗技術(shù)的臨床實(shí)驗(yàn)獲得了成功。

對(duì)此，陸信武教授詳細(xì)介紹說：“我們選取的這20例患者，共有12位男性病人、8位女性病人；年齡范圍在33歲至86歲之間，平均年齡為68歲?！边@其中，有1名患者屬于Ⅲ型主動(dòng)脈弓，無名動(dòng)脈急性起病，因此未行激光開窗技術(shù)。4名病人為A型胸主動(dòng)脈夾層，9名病人為B型。兩個(gè)病人為動(dòng)脈瘤，5名病人有附壁血栓。平均手術(shù)時(shí)間為137分鐘。兩名病人接受了三支動(dòng)脈的開窗，4名病人接受了左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈的開窗，14名病人接受了左鎖骨下動(dòng)脈開窗。在接下來平均10個(gè)月的隨訪中，一名病人由于嚴(yán)重肺炎死亡，其余均恢復(fù)良好。支架植入后再次造影提示：主動(dòng)脈、雙側(cè)頸動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈顯影可，支架釋放良好，無移位，造影劑外滲區(qū)域消失；無明顯腦缺血性損傷癥狀，未見明顯激光相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

前不久，陸信武教授麾下的血管外科團(tuán)隊(duì)采用激光原位開窗技術(shù)，又成功治療了1例合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈的主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤患者。陸信武教授對(duì)此介紹說，這名老年患者系男性，因“胸痛1周”到院就診，行CTA 檢查示主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤，右鎖骨下動(dòng)脈迷走，與左鎖骨下動(dòng)脈均開口于瘤體部位，左頸總動(dòng)脈距離瘤體不足1cm，左椎動(dòng)脈起自左頸總動(dòng)脈，為優(yōu)勢動(dòng)脈，右椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓?；颊咝袀鹘y(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，主動(dòng)脈弓部分支血管解剖變異，行腔內(nèi)治療難度大。經(jīng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)多次討論，對(duì)患者行主動(dòng)脈瘤覆膜支架隔絕術(shù)（TEVAR）+左、右鎖骨下動(dòng)脈激光原位開窗治療和左頸總動(dòng)脈煙囪技術(shù)支架置入術(shù)；術(shù)后最終造影提示主體覆膜支架定位良好，主動(dòng)脈瘤顯影消失，無內(nèi)漏。左右鎖骨下動(dòng)脈，左、右頸動(dòng)脈，左錐動(dòng)脈顯影良好。

對(duì)此研究，陸信武教授總結(jié)說：“綜合我們獲得的臨床研究結(jié)果，我們認(rèn)為，激光原位開窗技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：第一，激光提供了一個(gè)快速易重復(fù)的覆膜支架原位開窗的方法；第二，這種技術(shù)用一個(gè)快速簡單的改變，穩(wěn)定而又安全地?cái)U(kuò)大了TEVAR技術(shù)的適用范圍；第三，術(shù)后恢復(fù)好，沒有圍手術(shù)期中風(fēng)，心肌梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死或其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，沒有內(nèi)漏；手術(shù)動(dòng)脈術(shù)后及長期隨訪皆顯影良好。因此我們最終得出結(jié)論：在復(fù)雜的和急性發(fā)病的累及三支弓上動(dòng)脈的主動(dòng)脈疾病的TEVAR手術(shù)中，激光原位開窗技術(shù)是一項(xiàng)主動(dòng)脈弓血運(yùn)重建的可行的、有效的、安全的方法?！?/p>

齊心協(xié)力，學(xué)科水平力爭達(dá)到國際一流

采訪前記者了解到，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科創(chuàng)始于1980年，在我國著名的血管外科專家孫建民、張培華、蔣米爾教授領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過30多年的努力，目前已經(jīng)形成了一支以陸信武教授為學(xué)科帶頭人，學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)結(jié)構(gòu)合理的血管外科專業(yè)隊(duì)伍。其科室現(xiàn)有醫(yī)師13名，全部具有研究生學(xué)歷；其中主任醫(yī)師6人，副主任醫(yī)師2人，教授6人，副教授2人，博士研究生導(dǎo)師2人，碩士研究生導(dǎo)師5人。現(xiàn)有獨(dú)立床位60張，擁有先進(jìn)的血管數(shù)字減影儀、血管超聲、C臂機(jī)，周圍血管節(jié)段測壓等設(shè)備。

他們?cè)谕庵苎懿≡\治方面具有鮮明的特色，率先在國內(nèi)開展下肢靜脈曲張腔內(nèi)激光閉合、動(dòng)脈粥樣硬化閉塞內(nèi)膜下成形術(shù)等技術(shù)，在腔內(nèi)治療血管疾病方面達(dá)到了國內(nèi)外領(lǐng)先水平；共承擔(dān)國家自然科學(xué)基金、教育部、國家衛(wèi)生計(jì)生委等及上海市科研課題40余項(xiàng)，經(jīng)上海市科委、上海市衛(wèi)生計(jì)生委成果鑒定30余項(xiàng)；近3年來獲得市局級(jí)以上課題10余項(xiàng)，其中國家自然基金4項(xiàng)，發(fā)表國內(nèi)外論文400余篇，其中SCI論文20余篇。歷年來獲國家及各部委、上海市等科技進(jìn)步獎(jiǎng)30余項(xiàng)，其中包括國家發(fā)明四等獎(jiǎng)和上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)各1項(xiàng)。

目前，該學(xué)科已經(jīng)培養(yǎng)博士及碩士研究生40余名，其中國家教育部委托培養(yǎng)留學(xué)生1名，中央組織部“西部之光”人才計(jì)劃1名，培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生近400名，其中多名已成為國內(nèi)外血管外科和研究骨干，如英國倫敦大學(xué)、美國芝加哥大學(xué)和加拿大多倫多大學(xué)等。迄今，他們已連續(xù)舉辦11期國家級(jí)血管病大會(huì)，連續(xù)舉辦4屆上海交通大學(xué)血管病論壇（SJVF），每年參會(huì)人員500余人，主編了《臨床血管外科學(xué)》，還是《黃家駟外科學(xué)》和高等院校《外科學(xué)》統(tǒng)編教材血管外科章節(jié)的撰寫單位。

在采訪中，陸信武教授談及“激光原位開窗技術(shù)”目前的研究進(jìn)展時(shí)介紹說，這一創(chuàng)新技術(shù)經(jīng)過三個(gè)研究階段后，目前已經(jīng)取得了初步成果，相關(guān)論文發(fā)表在了《美國心臟外科協(xié)會(huì)雜志》。他們?cè)贐型主動(dòng)脈夾層的微創(chuàng)介入手術(shù)水平達(dá)到國內(nèi)前列，近兩年又探索在A型主動(dòng)脈夾層進(jìn)行“激光原位開窗技術(shù)”。

采訪即將結(jié)束時(shí)，陸信武教授表示：“盡管我們?cè)诖祟I(lǐng)域取得了一些成就，但我們?nèi)孕枰獙?duì)患者進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)估，需要通過更多的手術(shù)例數(shù)以及更長時(shí)間的隨訪來保證這項(xiàng)技術(shù)的穩(wěn)健性，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化臨床流程、DSA和CTA影像隨訪資料，還需要對(duì)流體力學(xué)進(jìn)行更深入的研究來更好地認(rèn)識(shí)這項(xiàng)技術(shù)?？傊覀冄芡饪频娜w同仁目前正以此為契機(jī)，齊心協(xié)力，鍥而不舍，力爭在外周血管疾病及大動(dòng)脈病變?cè)\治領(lǐng)域，達(dá)到國際一流水平，為這一學(xué)科的良好發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)，以更好地呵護(hù)患者的生命健康！”