謝曉敏++++++周曉慶++++++賈斌++++++茍波

[摘要] 目的 探討腓骨支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療大骨節(jié)病性距骨壞死的效果。 方法 選擇2012年1月～2016年1月于陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科住院的大骨節(jié)病性距骨壞死患者45例，給予腓骨支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。記錄研究對(duì)象的隨訪情況；攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨融合情況，并行組織學(xué)觀察；分別在術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月隨訪，比較骨密度（BMD）、最大抗壓縮強(qiáng)度及美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分。 結(jié)果 所有患者術(shù)后均全部獲得隨訪，平均（8.5±1.1）個(gè)月。切口均于術(shù)后2周拆線。X線片示術(shù)后4周骨痂形成；術(shù)后5周患者疼痛減輕，足部外形改善。樣本BMD檢測(cè)及相應(yīng)的生物力學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，術(shù)后BMD及最大抗壓縮強(qiáng)度均有所增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。不同時(shí)間段AOFAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 腓骨支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療大骨節(jié)病性距骨壞死，愈合及融合快，可達(dá)到完全骨性愈合，并發(fā)癥少，術(shù)后骨密度及生物力學(xué)功能恢復(fù)良好，疼痛緩解，臨床綜合效果較好，值得廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腓骨支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)；大骨節(jié)病性距骨壞死；美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)；影像學(xué)；組織學(xué)

[中圖分類號(hào)] R683.420.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（c）-0102-04

[Abstract] Objective To study the effect of fibula support ankle arthrodesis in the treatment of Kashin-Beck disease talus necrosis （KTN）. Methods A total of 45 cases with KTN treated in Department of Orthopaedics， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2012 to January 2016 were selected. All patients were given fibula support ankle arthrodesis treatment. The follow-up conditons were recorded. X ray of the anklelateral was taken to observe the bone fusion， and given histological observation. Bone mineral density （BMD）， the maximum compression strength and the American association of ankle surgery （AOFAS） score were compared before surgery and 6， 12 months after surgery. Results All patients were followed-up after surgery， with the average time of （8.5±1.1） months. The incisions were removed the stitches in 2 weeks after surgery. X ray showed bone callus formation in 4 weeks after surgery. Pain was relieved in 5 weeks after surgery， foot shape had improvement. BMD test and the corresponding biomechanics test results showed that， the BMD and the maximum compression strength had increased， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The differences in different time of AOFAS scores were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Fibula support ankle arthrodesis in the treatment of KTN has fast healing and fusion， can achieve complete osseous healing， and fewer complications， postoperative recovery of BMD and biomechanics function are good， pain has relief， comprehensive clinical effect is good. It is worthy of popularization and widely application.

[Key words] Fibula support ankle arthrodesis； Kashin-Beck disease talus necrosis； The American association of ankle surgery； Imaging； Histology

大骨節(jié)?。↘ashin-Beck disease，KBD）是一種以關(guān)節(jié)軟骨和骺板軟骨變性、壞死為基本病變的地域性病，主要分布于我國(guó)的川藏到東北的狹長(zhǎng)地段[1]。資料顯示，大部分KBD患者均會(huì)伴有相應(yīng)程度的踝關(guān)節(jié)病變，主要表現(xiàn)為距骨異常壞死[2-3]。KBD性距骨壞死（KBD talus necrosis，KTN）常表現(xiàn)為對(duì)稱性發(fā)病，全身各部位的軟骨均可發(fā)病，確切的發(fā)病機(jī)制尚未統(tǒng)一，有學(xué)者推測(cè)其可能受地理環(huán)境、飲水及菌性中毒等影響[4-5]。目前隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、生活條件的日益改善及地方病的有效防治等，KBD的發(fā)病率呈現(xiàn)降低趨勢(shì)[1]，但對(duì)成人KTN的患病治療方案國(guó)內(nèi)尚缺乏較為全面系統(tǒng)的研究。研究報(bào)道，目前KTN治療多以手術(shù)為主。而切除壞死骨后應(yīng)用的填充物主要為大塊的自體骨，包括膝骨、骼骨等，對(duì)于KBD患者及年幼兒、自體骨源條件相對(duì)差者，自體骨骨量很難得到滿足，該治療方法的應(yīng)用受到限制。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)作為治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重畸形的主要手段，其可顯著緩解病痛、糾正并改善畸形。自1879年Alter首次描述踝關(guān)節(jié)融合術(shù)以來(lái)，已有不少于三十種術(shù)式應(yīng)用于臨床，但至今仍缺乏一種較為滿意的術(shù)式。如何降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥、增加踝關(guān)節(jié)融合率，一直是此領(lǐng)域研究的重中之重。為此，本研究在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的基礎(chǔ)上采用腓骨支撐進(jìn)行KTN治療，效果滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2012年1月～2016年1月于我院骨科住院的45例KTN患者，籍貫為陜西、甘肅，均為KBD高發(fā)地區(qū)。其中，男18例，女27例；年齡41～74歲；病程10～16年，平均（13.4±4.1）年；左踝20例，右踝25例。術(shù)前美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）評(píng)分為32～50分，平均（47.6±3.8）分。典型表現(xiàn)：?jiǎn)?雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫大畸形，踝關(guān)節(jié)周圍壓痛（+），踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈活動(dòng)受阻，被動(dòng)活動(dòng)疼痛更甚。X線片示距骨骨密度增大、塌陷，骨硬化壞死，踝關(guān)節(jié)間隙消失或過(guò)度狹窄。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不低于40歲；②主訴以單純踝關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)；③單純單踝X線檢查能明確KTN者；④知情同意并能完全配合研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多關(guān)節(jié)起病的KBD；②伴踝關(guān)節(jié)韌帶損傷；③風(fēng)濕免疫性疾病引起的距骨病變；④X線示位置較差，不能清晰顯示；⑤距骨嚴(yán)重塌陷者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：KBD診斷參照GB 16003-1995 KBD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行，同時(shí)結(jié)合患者的癥狀、體征、雙踝X線片、居住環(huán)境等相關(guān)資料進(jìn)行綜合分析，確診后繼續(xù)行踝關(guān)節(jié)X線，如發(fā)現(xiàn)距骨關(guān)節(jié)面缺損或硬化不齊、塌陷等即可確診為KTN。本研究所有診斷均由我院骨科資歷較高的主任醫(yī)師確定。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，評(píng)估踝關(guān)節(jié)病變的嚴(yán)重程度、相應(yīng)的力線變化及距骨關(guān)節(jié)病變情況?；颊哂惭?lián)合麻醉，待麻醉成功后，取其健側(cè)臥位。操作方法：入路以踝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨截骨處為準(zhǔn)，取外踝外側(cè)切口約10 cm，逐層切開，切口經(jīng)腓骨外側(cè)約10 cm，向后牽引腓骨長(zhǎng)肌，暴露骨膜及腓骨干，并于近端至下脛腓約5 cm，遠(yuǎn)端至外踝尖橫行截骨，游離腓骨遠(yuǎn)端，剝離骨膜，去除腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨組織，去皮質(zhì)備用，注意需保留距腓后韌帶及跟腓韌帶。在下脛腓上6 cm處截?cái)嚯韫?，暴露脛骨遠(yuǎn)端及距骨外側(cè)位，牽開前方軟組織血管及神經(jīng)等，在自動(dòng)撐開器的輔助下顯露脛距關(guān)節(jié)，清理增生骨贅。截除關(guān)節(jié)面骨質(zhì)，使脛骨及距骨截面吻合一致。克氏針臨時(shí)固定于踝關(guān)節(jié)外翻5°、外旋5°、背伸90°位，C型臂X線機(jī)透視下示融合位置滿意后，處理腓脛距骨皮質(zhì)。于游離腓骨處分別鉆孔、擰入螺釘3枚，于距骨、脛骨外側(cè)固定。術(shù)中盡量糾正已有畸形，踝關(guān)節(jié)間隙予以充分的自體骨或人工骨填充。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，減少術(shù)后出血量，冰敷并抬高患肢以促進(jìn)腫脹消除?？股爻Ｒ?guī)預(yù)防感染4 d；術(shù)后48 h拔除引流管；術(shù)后第1天行足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周后可建議患者進(jìn)行早期的簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)，4周行扶拐部分負(fù)重，12周基本恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄研究對(duì)象隨訪情況；攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片并行組織學(xué)觀察，觀察骨融合情況；于術(shù)前，術(shù)后6、12個(gè)月隨訪比較骨密度（BMD）、最大抗壓縮強(qiáng)度及AOFAS評(píng)分，其中，AOFAS評(píng)分范圍為0～100分，評(píng)分越高表明效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，同組間不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的隨訪情況

所有患者術(shù)后均全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，平均（8.5±1.1）個(gè)月。骨性愈合時(shí)間為術(shù)后4～7個(gè)月，平均（5.4±0.7）個(gè)月，均達(dá)到完全骨性愈合。所有患者均植骨融合，平均融合時(shí)間為（13.2±2.3）周。

2.2 影像學(xué)結(jié)果

X線片示術(shù)后4周骨痂形成；術(shù)后5周患者疼痛減輕，足部外形改善。均無(wú)明顯的排斥反應(yīng)和非特異炎性反應(yīng)，無(wú)脂肪液化、切口邊緣發(fā)黑壞死、血管或神經(jīng)損傷情況。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

2.3 組織學(xué)觀察

HE染色觀察顯示，術(shù)前距骨壞死部位空腔明顯，內(nèi)部有纖維組織長(zhǎng)入，空腔周圍的骨小梁結(jié)構(gòu)較細(xì)小，小梁內(nèi)有較多的空泡陷窩；術(shù)后距骨內(nèi)部骨小梁結(jié)構(gòu)普遍變緊致，小梁形態(tài)較為規(guī)則，無(wú)斷裂面。見圖2。

2.4 患者手術(shù)前后BMD、最大抗壓縮強(qiáng)度及AOFAS評(píng)分比較

患者BMD檢測(cè)及相應(yīng)的生物力學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，正常距骨在距骨頂皮質(zhì)骨受損的情況下，經(jīng)手術(shù)治療后，BMD及最大抗壓縮強(qiáng)度均有所增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。不同時(shí)間段AOFAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示患者疼痛得到緩解，畸形得到矯正。見表1。

3 討論

KBD是一種病因尚不明確的慢性地方性骨關(guān)節(jié)病，KBD所引起的關(guān)節(jié)病理異常使得骨端軟骨受累，骨骺損傷最為顯著，同時(shí)累及關(guān)節(jié)軟骨[7-9]，使得骺板彎曲、厚薄不勻。由于骺板軟骨受損異常，骨的縱向生長(zhǎng)受抑制，骨骺提早融合，長(zhǎng)骨停止發(fā)育生長(zhǎng)。對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)病變，受機(jī)械應(yīng)力的干擾骨端粗大異形明顯[10]，臨床特征顯示關(guān)節(jié)疼痛、變形增粗，肌肉僵硬萎縮，運(yùn)動(dòng)受限，其中踝關(guān)節(jié)主要特征為距骨壞死、踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等，多數(shù)患者出現(xiàn)膝、肘、踝及手足關(guān)節(jié)的畸形疼痛，其中以距骨壞死最多發(fā)。

早期距骨壞死患者多給予保守干預(yù)治療，對(duì)于終末期踝關(guān)節(jié)炎患者，踝關(guān)節(jié)疼痛及畸形嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，晚期距骨壞死則采用手術(shù)干預(yù)，方法主要有帶血管蒂膝骨移植、人工踝關(guān)節(jié)表面置換、踝關(guān)節(jié)融合等[11-13]。目前帶血管蒂膝骨移植術(shù)因操作困難、移骨成活率低、術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)差等原因大范圍開展受限，適用早期患者。人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)因費(fèi)用高昂、技術(shù)操作困難、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能差、難以接受的并發(fā)癥等原因，再加之無(wú)顯著差異的治療效果，不能廣泛應(yīng)用[14-15]。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠顯著緩解疼痛，另外KBD患者多數(shù)為山區(qū)及經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)病源，經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差[15-18]，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)因其無(wú)需使用昂貴的內(nèi)固定材料，僅行打壓植骨，在一定程度上緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，且手術(shù)效果顯著[19-20]。針對(duì)嚴(yán)重距骨壞死患者，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)以其經(jīng)濟(jì)適用、技術(shù)成熟、療效明顯等優(yōu)勢(shì)被普遍推廣。但由于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能永久喪失的可能，因此必須掌握嚴(yán)格的手術(shù)指征。

本研究結(jié)合經(jīng)腓骨外側(cè)入路的支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，優(yōu)勢(shì)明顯。①經(jīng)腓骨外側(cè)入路由于無(wú)神經(jīng)血管皮瓣，避免血管神經(jīng)受損，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。②外側(cè)入路腓骨截除后脛距關(guān)節(jié)直接顯露，骨贅處理視野開闊，手術(shù)時(shí)間縮短，效率提高。③利用腓骨支撐提供良好的關(guān)節(jié)融合抗旋轉(zhuǎn)性及穩(wěn)固性，加速骨性融合。④對(duì)于遠(yuǎn)山區(qū)、經(jīng)濟(jì)落后地方的KBD患者，該方法降低了內(nèi)固定材料使用的成本，經(jīng)濟(jì)壓力較小。

綜上所述，腓骨支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療大骨節(jié)病性距骨壞死，愈合及融合快，可達(dá)到完全骨性愈合，并發(fā)癥少，術(shù)后骨密度及生物力學(xué)功能恢復(fù)良好，疼痛緩解，臨床綜合效果較好，值得廣泛推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高美，于鈞.評(píng)估大骨節(jié)病與骨關(guān)節(jié)病臨床療效生物指標(biāo)的探究[J].中華地方病學(xué)雜志，2014，33（4）：463-466.

[2] Ning Y，Wang X，Wang S，et al. Comparative analysis of signaling pathways in peripheral blood from patients with Kashin-Beck disease and osteoarthritis [J]. Exp Ther Med，2016，12（6）：4077-4084.

[3] Yu FF，Zhang YX，Zhang LH，et al. Identified molecular mechanism of interaction between environmental risk factors and differential expression genes in cartilage of Kashin-Beck disease [J]. Medicine（Baltimore），2016，95（52）：e5669.

[4] Fang H，F(xiàn)arooq U，Wang D，et al. Reliability and validity of the EQ-5D-3L for Kashin-Beck disease in China [J]. Springerplus，2016，5（1）：1924.

[5] Yu FF，Liu H，Guo X. Integrative Multivariate Logistic Regression Analysis of Risk Factors for Kashin-Beck disease [J]. Biol Trace Elem Res，2016，174（2）：274-279.

[6] 國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì).大骨節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].GB 16003-1995.

[7] Shi XW，Shi BH，Lyu AL，et al. Exploring Genome-wide DNA Methylation Profiles Altered in Kashin-Beck Disease Using Infinium Human Methylation 450 Bead Chips[J]. Biomed Environ Sci，2016，29（7）：539-543.

[8] Yang P，Guo X，He X，et al. The efficacy and safety of intra-articular injection of hyaluronic acid in the knee and physical therapy agents to treat Kashin-Beck disease： A prospective interventional study [J]. Exp Ther Med，2016， 12（2）：739-745.

[9] 陳曉燕，何健，高文龍，等.甘肅省大骨節(jié)病患病情況與生態(tài)環(huán)境影響因素的關(guān)系[J].中華地方病學(xué)雜志，2016， 35（12）：908-912.

[10] Yang L，Zhao GH，Liu H，et al. Field synopsis and meta-analyses of genetic epidemiological evidence for Kashin-Beck disease，an endemic osteoarthropathy in China [J]. Mol Genet Genomics，2016，291（5）：1823-1833.

[11] Yamamoto D，Tsubota Y，Utsunomiya T，et al. Osteonecrosis of the jaw associated with everolimus：a case report [J]. Mol Clin Oncol，2017，6（2）：255-257.

[12] Jianchuan W，Lei Y，Benjie W，et al. Study on correlation between bone marrow edema， stage of necrosis and area ratio of necrosis with the hip pain grading in nontraumatic osteonecrosis of the femoral head [J]. Open Med（Wars），2015，10（1）：440-444.

[13] Pascart T，F(xiàn)algayrac G，Migaud H，et al. Region specific Raman spectroscopy analysis of the femoral head reveals that trabecular bone is unlikely to contribute to non-traumatic osteonecrosis [J]. Sci Rep，2017，7（1）：97.

[14] Ichiseki T，Ueda S，Ueda Y，et al. Involvement of necroptosis，a newly recognized cell death type，in steroid-induced osteonecrosis in a rabbit model [J]. Int J Med Sci，2017，14（2）：110-114.

[15] Hoefert S，Yuan A，Munz A，et al. Clinical course and therapeutic outcomes of operatively and non-operatively managed patients with denosumab-related osteonecrosis of the jaw（DRONJ）[J]. J Craniomaxillofac Surg，2017，45（4）：570-578.

[16] 張強(qiáng)，馬靜，陳黎林，等.青海成人大骨節(jié)病患者血清氧化損傷指標(biāo)的檢測(cè)[J].環(huán)境與健康雜志，2016，33（6）：516-517.

[17] 黃偉，白露，張文濤，等.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療距下關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（9）：90-93.

[18] 陳曉燕，陳國(guó)華，邵建赟，等.甘肅省不同生態(tài)類型區(qū)大骨節(jié)病流行現(xiàn)狀及防治情況調(diào)查[J].中華地方病學(xué)雜志，2016，35（9）：672-676.

[19] 劉艷，許舒野，張雪英，等.吉林省山區(qū)兒童大骨節(jié)病患病現(xiàn)狀及其影響因素調(diào)查[J].中華地方病學(xué)雜志，2015， 34（7）：501-503.

[20] 劉玲，馬文軍，秦勝超，等.四川省阿壩州大骨節(jié)病患者患病及生活現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華地方病學(xué)雜志，2016，35（7）：502-507.