陳欲曉，紀 璘

（1. 無錫市兒童醫(yī)院急診科，無錫 214000；2. 無錫人民醫(yī)院消化內科，無錫 214023）

糖皮質激素聯(lián)合目標液體復蘇法對膿毒癥休克患兒組織灌注指標、免疫功能及乳酸清除率的影響

陳欲曉1，紀 璘2

（1. 無錫市兒童醫(yī)院急診科，無錫 214000；2. 無錫人民醫(yī)院消化內科，無錫 214023）

目的：探討糖皮質激素聯(lián)合目標液體復蘇對膿毒癥休克患兒組織灌注、免疫功能及乳酸清除率的影響。方法：選取符合納入條件的80例膿毒癥休克患兒，隨機均分為對照組與觀察組每組40例，對照組采用目標液體復蘇治療，觀察組在對照組基礎上加用糖皮質激素治療，比較兩組患兒治療前后臨床癥狀改善情況，測定乳酸清除率、組織灌注指標及免疫功能的改善情況。結果：①治療后，兩組MAP、CVP、尿量、ScvO2上升，與治療前對比差異有統(tǒng)計學意義，觀察組各指標上升幅度高于對照組；②治療6h、1d、3d、1周，兩組血乳酸水平均降低，乳酸清除率上升，與治療前對比差異有統(tǒng)計學意義，觀察組治療后不同時間點乳酸降低幅度高于對照組，乳酸清除率高于對照組；③治療后，兩組APACHEⅡ評分、SOFA評分均降低，觀察組不同時間點評分降低幅度均高于對照組；④觀察組治療后CD3+、CD4+、CD8+均高于對照組。結論：采用糖皮質激素聯(lián)合目標液體復蘇治療膿毒癥休克患兒，可降低患兒血乳酸水平，提高乳酸清除率，改善其組織灌注狀況，提高機體免疫功能。

膿毒癥休克；糖皮質激素；液體復蘇；灌注；免疫

膿毒癥為臨床常見危重癥，系指機體對感染的全身炎癥反應，近年來發(fā)病率有所上升［1］。早期常采用抗感染、器官功能支持療法干預膿毒癥，但患者病死率仍達50%，且膿毒癥進展可誘發(fā)膿毒癥休克、全身器官功能障礙。報道［2］顯示，膿毒癥休克患者死亡率高達30%～70%，西醫(yī)治療常采用血管活性藥物、機械通氣、目標指導療法、持續(xù)腎臟替代治療等，但患者死亡率仍較高，預后相對較差。且近年來發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克機制與腎上腺皮質功能不全、外周糖皮質激素抵抗綜合征有關［3］，而加用小劑量糖皮質激素治療則可提高膿毒癥休克患兒存活率，逆轉其休克癥狀?；诖耍瑸檫M一步證實糖皮質激素聯(lián)合目標液體復蘇法治療膿毒癥休克患兒的臨床效果，我院對收治的80例患兒展開了對照研究，總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年11月～2016年5月我院收治的80例膿毒癥休克患兒作為研究對象。納入標準：符合兒科膿毒癥休克診療指南［4］；有明確感染史，伴全身炎癥反應綜合征；收縮壓低于90mmHg或較基線降低超過40mmHg且持續(xù)時間超過1h；合并組織灌注不良癥狀；年齡 ＜ 14歲；患兒家屬均知情研究內容，自愿簽署研究同意書。排除標準：合并活動性出血、嚴重腹腔感染者；既往有明確內臟損傷史者；合并嚴重中樞神經系統(tǒng)病變者；合并凝血功能障礙者；合并急性冠脈綜合征、心肌梗死、心功能不全者；對本組用藥過敏者。按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組每組40例。對照組中男26例，女14例；年齡6個月～13歲，平均（5.6±2.1）歲；基礎疾病：支氣管肺炎26例，胃腸道感染8例，中樞神經系統(tǒng)感染5例，皮膚、皮下軟組織感染1例。觀察組男25例，女15例；年齡7個月～12歲，平均（5.7±2.3）歲；基礎疾?。褐夤芊窝?5例，胃腸道感染10例，中樞神經系統(tǒng)感染4例，皮膚、皮下軟組織感染1例。兩組性別、年齡、基礎疾病等資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，且研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法對照組采用目標液體復蘇治療。參照膿毒癥休克治療指南［5］，給予早期目標指導性液體復蘇治療，復蘇目標：尿量：≥0.5mg/kg·h；中心靜脈壓（CVP）：8～12mmHg；平均動脈壓（MAP）：≥65mmHg；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）：≥70%或65%。采用晶體液復蘇，20～30ml/kg液體（晶體液：膠體液比例為2：1），速率1000m l/h，時間6h。若患者收縮壓仍低于90mmHg，則加用多巴胺干預。觀察組在對照組基礎上加用小劑量糖皮質激素治療。補液完畢后，靜滴氫化可的松注射液（陜西華山制藥有限公司，批號H61021692）50mg，速率0.18 mg/kg·h，待休克逆轉1h后調節(jié)速率為0.06mg/kg·d，持續(xù)24h，1/d，共治療1周。

1.3 觀察指標①治療前后均作動脈血氣分析，記錄ScvO2、CVP、MAP、尿量等組織灌注指標的變化。②測定治療前、治療6h、治療1d、治療3d、治療1周患兒血乳酸水平及乳酸清除率的變化。③采用急性生理與慢性健康評分表（APACHEⅡ）［6］及全身性感染相關器官衰竭評分表（SOFA）［7］評定患者治療前、治療1d、治療3d、治療1周健康狀態(tài)及器官衰竭情況。APACHEⅡ表包括急性生理學、慢性健康狀況、年齡三個方面，共0～71分，評分越高，表示患兒病情越嚴重；SOFA表包括呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、中樞神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)等方面，評分越高，表示患兒器官衰竭程度越嚴重。④分別于治療前后采集患兒外周血，采用流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細胞免疫指標的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)均錄入SPSS19.0軟件學軟件，灌注指標、免疫指標、乳酸指標、量表評分等指標均采用t檢驗，重復測量分析采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后組織灌注指標比較治療前，兩組各灌注指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，兩組MAP、CVP、尿量、ScvO2上升，與治療前對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組各指標上升幅度高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后組織灌注指標比較

2.2 兩組治療不同時間血乳酸、乳酸清除率比較治療前，兩組乳腺及乳腺清除率對比對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療6h、1d、3d、1周，兩組血乳酸水平均降低，乳酸清除率上升，與治療前對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組治療后不同時間點乳酸降低幅度高于對照組，乳酸清除率高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分及SOFA評分比較治療前，兩組各量表評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，兩組APACHEⅡ評分、SOFA評分均降低，觀察組不同時間點評分降低幅度均高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后免疫功能指標比較治療前，兩組免疫功能指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，兩組CD3+上升，觀察組上升幅度高于對照組（P＜0.05），觀察組CD4+、CD8+均上升，對照組無明顯變化，觀察組治療后CD4+、CD8+均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表2 兩組治療不同時間血乳酸、乳酸清除率比較

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分及SOFA評分比較（分）

表4 兩組治療前后免疫功能指標比較（%）

3 討論

膿毒癥休克初期病理變化以小動脈、動脈擴張為主為特點，伴周圍動脈阻力降低，血液交換功能紊亂，氧供應減少，氧攝取率降低，組織灌注水平降低，影響腦部及腎臟功能，進一步誘導多臟器官衰竭，出現(xiàn)心排量降低，引起休克癥狀。且多臟器官衰竭、持續(xù)頑固型低血壓是造成膿毒癥休克患者死亡的主要原因［8］。因此膿毒癥休克的首選治療以糾正血容量為主，輔以補液干預，旨在糾正代謝紊亂，改善機體微循環(huán)，避免繼發(fā)性多器官功能衰竭，改善其預后。但膿毒癥休克患兒其血管阻力降低，單純補液、擴容通常難以達到糾正休克的目標。

且報道［9］顯示，膿毒癥休克患兒腎上腺皮質功能不全發(fā)生率達60%，尤其以嚴重感染患兒其血漿促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇濃度水平明顯上調，且腎上腺對ACTH呈低反應性特點，對其激發(fā)刺激反應較遲鈍。且嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患兒其炎癥部位多存在糖皮質激素轉運或濃度調節(jié)障礙，導致受體親和度降低［10］。而目標復蘇后予以糖皮質激素干預，則可發(fā)揮有效的抗炎作用，改善腎上腺皮質功能，逆轉休克，提升患兒的生活質量。其中皮質醇可穿過炎癥細胞膜，與其受體結合，形成受體復合物，解離熱休克蛋白亞基與DNA暴露結合點位，在基因啟動影響下與特定DNA序列作用，影響活化蛋白-1、轉錄因子及相關核因子表達，抑制炎癥因子前體合成，防止炎癥細胞遷移。氫化可的松為人工合成糖皮質激素類藥物，有其顯著抗毒、抗休克作用，同時可改善機體免疫，興奮垂體-腎上腺髓質系統(tǒng)，抗疲勞，穩(wěn)定機體內環(huán)境［11］。

本研究中，對照組患兒采用常規(guī)目標液體復蘇治療，觀察組則加用糖皮質激素治療，并檢測兩組患兒組織灌注、免疫功能及乳酸清除率的變化。其中ScvO2是反映膿毒癥休克患兒全身氧代謝狀況的基本指標，常用于評定休克復蘇治療的有效性。膿毒癥休克患者其全身組織處于低灌注狀態(tài)，部分即便心率、血壓、尿量、CVP處于正常水平，但大部分均已出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導致全身氧供應、氧輸送異常，毛細血管通透性及舒張功能受損，造成氧代謝紊亂，引起局部組織缺氧，ScvO2明顯降低［12］。乳酸水平則為反映組織氧代謝的有效指標，在肝功能正常的前提下，乳酸水平越高，表明患者組織缺氧程度越嚴重。且較多研究［13，14］均發(fā)現(xiàn)，乳酸水平與危重癥疾病重癥程度與預后情況有緊密聯(lián)系，動態(tài)監(jiān)測膿毒癥休克患兒乳酸水平的變化，有助于了解患兒休克組織缺氧狀況。而本組結果顯示，觀察組患兒治療后MAP、CVP、尿量及ScvO2上升幅度均高于對照組，表明其組織灌注得到明顯改善；同時治療不同時間，觀察組患兒血乳酸降低幅度高于對照組，乳腺清除率明顯上升幅度高于對照組，表明患兒組織缺氧程度減輕，預后得到改善。且觀察組患兒健康狀況及全身器官衰竭降低幅度高于對照組，證實觀察組患兒健康狀況改善情況優(yōu)于對照組。此外，免疫功能監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，治療觀察組患兒各免疫指標上升幅度高于對照組，證實加用糖皮質激素可改善患兒機體免疫功能。

綜上所述，采用糖皮質激素聯(lián)合目標液體復蘇治療膿毒癥休克患兒，可明顯改善患兒組織灌注狀況，提高機體免疫功能，降低血乳酸水平，提高乳酸清除率，有其較高的臨床應用價值。

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Effects of glucocorticoids combined w ith target fluid resuscitation on tissue perfusion index, immune function and lactate clearance rate in children w ith septic shock

Chen Yu-xiao1, Ji Lin2
(1. The Children’s Hospital of Wuxi, Wuxi 21400, China; 2. Wuxi People’s Hospital ,Wuxi 214023,China)

Objective To investigate the effects of glucocorticoids combined with target fluid resuscitation on tissue perfusion index, immune function and lactate clearance rate in children with septic shock. M ethods Eighty children with septic shock who met the inclusion criteria were randomized into the control group and the observation group with 40 cases in each group. The control group was treated with target fluid resuscitation while the observation group was treated with glucocorticoids, on the basis of the control group. The relief of clinical symptoms before and after treatment was compared between the two groups. The lactate clearance rate, tissue perfusion index and improvement of immune function were measured. Results ①After treatment, MAP, CVP, urine volume and ScvO2 of both groups increased. Compared with those before treatment, there were significant differences, and the increasing range in observation group was significantly greater than that in control group; ②After 6h, 1d, 3d and 1 week of treatment, the blood lactate levels were reduced while lactic acid clearance rate increased. Compared with those before treatment, there were significant differences. The decreasing ranges of lactate in observation group at different time points after operation were greater than those in control group, and the lactic acid clearance rates were higher than those in control group; ③After treatment, the APACHE II scores and SOFA scores of both groups were decreased, and the decreasing range in observation group at different time points were lower than those in the control group; ④After treatment, CD3+, CD4+ and CD8+ in the observation group were higher than those in the control group. Conclusion The application of glucocorticoids combined with target fluid resuscitation in the treatment of septic shock in children can reduce the blood lactate levels, increase lactate clearance rate, improve the status of tissue perfusion, and improve the immune function.

septic shock; glucocorticoids; fluid resuscitation; perfusion; immune

R459.7

A

1673-016X（2017）04-0088-04

2017-03-10

陳欲曉，E-mail：2443391405@qq.com