梁文娜，李立芳

（山東省聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，聊城 252000）

鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合甲潑尼龍對(duì)格林-巴利綜合征炎癥反應(yīng)的影響

梁文娜，李立芳

（山東省聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，聊城 252000）

目的：探討鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（mNGF）聯(lián)合甲潑尼龍對(duì)格林-巴利綜合征（GBS）炎癥反應(yīng)的影響。方法：將2014年5月～2016年5月于我院治療的58例GBS患者分為兩組：對(duì)照組29例，單獨(dú)應(yīng)用甲潑尼龍進(jìn)行治療；觀察組29例，在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合使用mNGF；對(duì)比兩組患者的血清、腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）炎癥因子［白介素12（IL-12）、白介素21（IL-21）、白介素23（IL-23）］、CSF細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果（蛋白細(xì)胞分離情況、細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)胞學(xué)異常情況）與臨床療效。結(jié)果：觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后血清、CSF的IL-12、IL-21、IL-23水平與治療前相比均明顯下降，除CSF IL-21以外觀察組下降更顯著；CSF細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果與治療前相比也明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論：mNGF聯(lián)合甲潑尼龍治療GBS能明顯改善炎癥反應(yīng)情況。

格林-巴利綜合征；鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子；甲潑尼龍；聯(lián)合用藥

格林-巴利綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是一種神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾?。?］。GBS的主要病理改變?yōu)檠仔约?xì)胞浸潤(rùn)，周圍神經(jīng)水腫、脫髓鞘損傷，從而導(dǎo)致四肢無(wú)力、呼吸肌受累［2］。目前認(rèn)為GBS的發(fā)生機(jī)制為，感染后機(jī)體免疫反應(yīng)（包括細(xì)胞免疫和體液免疫）發(fā)生錯(cuò)誤識(shí)別，致使神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)過(guò)度，從而使周圍神經(jīng)受損［2］。近年來(lái)，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（mouse nerve growth factor，mNGF）被廣泛地應(yīng)用于周圍神經(jīng)損傷性疾病的治療，被證實(shí)有確切的修復(fù)損傷神經(jīng)的作用。本文報(bào)道了糖皮質(zhì)激素類藥物甲潑尼龍與mNGF聯(lián)合給藥用于治療GBS，主要對(duì)接受該治療方案患者的炎癥反應(yīng)變化情況進(jìn)行探討，旨在為該病提供一種可靠的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年5月～2016年5月我院收治的58例確診為GBS的患者作為研究對(duì)象，入組的患者經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、肌電圖檢查及CSF檢查，其表現(xiàn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3，4］：四肢呈現(xiàn)對(duì)稱性的無(wú)力、腱反射減弱甚至消失、電生理檢查表現(xiàn)為典型的周圍神經(jīng)脫髓鞘損害；排除其他炎性疾病和腫瘤、外傷。入組的58例患者采用序列號(hào)法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者基本情況組成為：觀察組：29例，男性15例，女性14例，年齡5～60歲，平均（37.97±10.14）歲，病程4 d～6 周，平均（20.24±3.85）d；對(duì)照組：29例，男性16例，女性13例，年齡9個(gè)月～56歲，平均（35.38±9.28）歲，病程7 d～7周，平均（22.10± 4.52）d。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。所有患者及家屬均被告知用藥方案并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法兩組患者入院之后都需要接受相應(yīng)的對(duì)癥治療，包括及時(shí)補(bǔ)液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用抗菌藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等，對(duì)呼吸肌麻痹的患者使用呼吸肌輔助通氣。對(duì)照組單獨(dú)使用激素治療，具體方法為：治療前5 d給予甲潑尼龍（輝瑞產(chǎn)，粉針40 mg/支）15～30 mg/kg，溶于150～250 mL 5%的葡萄糖注射液滴注；之后改為甲潑尼龍片（輝瑞產(chǎn)，4 mg/片）2.0 mg口服，根據(jù)病情變化逐漸減量和停用，持續(xù)治療30 d。在此基礎(chǔ)上，觀察組每天加用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（北京舒泰神藥業(yè)產(chǎn)，30 μg/支）30 μg肌肉注射，持續(xù)治療30 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①測(cè)定、比較兩組患者治療前后的血清IL-12、IL-21、IL-23水平：入院時(shí)留取血清標(biāo)本用于治療前測(cè)定，并于治療7 d于患兒空腹?fàn)顟B(tài)下采集其外周靜脈血3.0 mL，離心，分別采用IL-12、IL-21、IL-23ELISA試劑盒（購(gòu)自Sigma-Aldrich）按說(shuō)明書(shū)要求測(cè)定IL-12、IL-21、IL-23水平并進(jìn)行比較。②測(cè)定、比較兩組患者治療前后的CSFIL-12、IL-21、IL-23水平：入院時(shí)留取CSF標(biāo)本用于治療前測(cè)定，并于治療7 d行無(wú)菌腰穿分別取CSF3.0 mL與1.0 mL進(jìn)行炎癥因子測(cè)定與細(xì)胞學(xué)常規(guī)檢查［1，4］。炎癥因子測(cè)定的方法同血液；細(xì)胞學(xué)常規(guī)檢查包括細(xì)胞計(jì)數(shù)、觀察蛋白細(xì)胞分離情況與細(xì)胞學(xué)異常情況：蛋白細(xì)胞分離定義為CSF蛋白明顯升高（＞ 1.0 g/L）而白細(xì)胞數(shù)正?；騼H有輕度升高；細(xì)胞學(xué)異常表現(xiàn)為炎性細(xì)胞增多，或單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例異常。③比較兩組患者的療效：分別于確診入組當(dāng)日與治療7 d對(duì)患者進(jìn)行肌力評(píng)分［5］，按照肌力評(píng)分情況評(píng)價(jià)臨床療效［6］，分為：治愈：患者四肢肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)以上，呼吸肌癱瘓恢復(fù)；顯效：四肢肌力恢復(fù)達(dá)Ⅳ級(jí)，呼吸肌癱瘓顯著恢復(fù)；進(jìn)步：四肢肌力有所好轉(zhuǎn)，呼吸肌肌力提高；無(wú)效：四肢及呼吸肌肌力無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理研究所獲得數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)其施行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)（x± s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較兩組患者在治療前血清炎癥因子IL-12、IL-21、IL-23水平無(wú)明顯差異（P ＞ 0.05）。治療后觀察組與對(duì)照組三種炎癥因子均明顯降低（與治療前相比P＜ 0.05）。觀察組與對(duì)照組相比，降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 2.943、5.530、6.819，P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后CSF炎癥因子比較兩組患者在治療前CSF炎癥因子IL-12、IL-21、IL-23水平無(wú)明顯差異（P ＞ 0.05）。治療后觀察組與對(duì)照組三種炎癥因子均明顯降低（與治療前相比P＜ 0.05）。觀察組與對(duì)照組相比，IL-12、IL-23降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 2.879、5.071，P＜ 0.05）；IL-21差異不明顯（P ＞ 0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后CSF炎性細(xì)胞情況比較。見(jiàn)表3。兩組患者在治療前CSF蛋白細(xì)胞分離陽(yáng)性率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及陽(yáng)性率、細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率方面均無(wú)明顯差異（P ＞ 0.05）。治療后觀察組與對(duì)照組的細(xì)胞分離情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢查方面均明顯降低（與治療前相比P＜ 0.05）；白細(xì)胞升高陽(yáng)性率好轉(zhuǎn)，但與治療前無(wú)明顯差異（P ＞ 0.05）。觀察組與對(duì)照組相比，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 4.501，P＜ 0.05）；其他指標(biāo)差異不明顯（P ＞ 0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者療效比較觀察組29例患者，其中治愈21例，顯效6例，進(jìn)步2例，無(wú)效0，總有效率100.00%；對(duì)照組29例患者，其中治愈15例，明顯好轉(zhuǎn)8例，進(jìn)步5例，無(wú)效1，總有效率96.55%。兩組臨床療效無(wú)顯著差異（Z = 1.756，P ＞ 0.05）。

3 討論

表1

表2

表3

GBS又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是一種起病急驟的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，由于周圍神經(jīng)受損而造成四肢肌無(wú)力或出現(xiàn)呼吸肌麻痹。GBS常常為單向病程，期間病情可能出現(xiàn)暫時(shí)性的波動(dòng)，絕大多數(shù)患者預(yù)后較好，最終可以達(dá)到完全恢復(fù)；但少數(shù)重癥患者預(yù)后不良，因出現(xiàn)呼吸衰竭、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥而死亡或留下嚴(yán)重后遺癥［7］。因而，在病程各階段分析其主要指標(biāo)，對(duì)于估測(cè)病情的嚴(yán)重程度，從而采取積極治療，對(duì)提高治愈率、改善疾病預(yù)后有積極指導(dǎo)意義。本文將監(jiān)測(cè)血清、CSF炎性反應(yīng)的水平作為該治療方案的有效性評(píng)價(jià)的主要指征，其依據(jù)主要是，炎性反應(yīng)水平是GBS病情的主要表現(xiàn)，也是其引起周圍神經(jīng)損害的主要途徑；GBS嚴(yán)重的炎性細(xì)胞反應(yīng)在血液及與神經(jīng)根鄰近的CSF中均有所表現(xiàn)［8-10］。本文選取的IL-12被證實(shí)在與GBS密切相關(guān)的Th1細(xì)胞的活化中有顯著的作用［11］，IL-21與IL-23則分別來(lái)源于活化的T細(xì)胞或單核巨噬細(xì)胞，雖然未有直接的證據(jù)表明其與GBS之間有明確的關(guān)聯(lián)，但二者在細(xì)胞免疫和體液免疫的促進(jìn)中均有重要作用［12］，與其他許多自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展都有明確關(guān)系。由于GBS是神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫性反應(yīng)，除了關(guān)注全身性的炎癥反應(yīng)（血清炎癥因子指標(biāo)）以外，CSF的炎癥反應(yīng)狀態(tài)也不可忽視。另外，CSF的常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢查等也是重要指標(biāo)，其中，蛋白細(xì)胞分離狀態(tài)是除臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理表現(xiàn)以外的GBS重要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

GBS的治療主要分為免疫治療與對(duì)癥治療兩個(gè)方面：免疫療法最初使用血漿置換的方式，盡管較為有效，但由于其價(jià)格昂貴并且有較高的致敏、感染的風(fēng)險(xiǎn)，目前已逐漸被丙球蛋白取代［13］；對(duì)癥治療包括應(yīng)用抗生素治療感染、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)抗炎癥反應(yīng)以及應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物減少或修復(fù)神經(jīng)損傷等［14］。目前，關(guān)于GBS患者是否使用糖皮質(zhì)激素的問(wèn)題學(xué)界尚有爭(zhēng)論［15］，就本文的結(jié)果來(lái)看，對(duì)照組單獨(dú)使用甲潑尼龍治療7 d后取得了96.55%的總有效率，患者血清、CSF的IL-12、IL-21、IL-23均在治療后有明顯降低，CSF常規(guī)檢查結(jié)果也有明顯好轉(zhuǎn)。使用高劑量沖擊治療、低劑量維持治療的給藥方式短時(shí)間給藥與長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素相比不良反應(yīng)較少，因而，局限于本研究的結(jié)果我們認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素對(duì)于減輕炎癥反應(yīng)的效果理想，可作為常規(guī)治療GBS的手段。mNGF是一類可促進(jìn)中樞及外周神經(jīng)分化生長(zhǎng)的活性蛋白，在神經(jīng)發(fā)生損傷時(shí)的自我保護(hù)及修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要作用，被廣泛地應(yīng)用于多種周圍神經(jīng)損傷性疾病的治療，但在GBS的治療中報(bào)道相對(duì)較少。本研究將mNGF與甲潑尼龍聯(lián)合應(yīng)用，有效率為100.00%，治療7 d內(nèi)所有觀察指標(biāo)均有明顯改善，且多數(shù)指標(biāo)的改善情況好于甲潑尼龍單獨(dú)用藥，說(shuō)明了該用藥方案在GBS的治療中能夠起到較好的作用。本研究一定程度上說(shuō)明了mNGF聯(lián)合甲潑尼龍對(duì)于GBS的炎癥反應(yīng)有明顯的治療效果，但由于納入的病例較少，且缺乏近期及遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)的觀察，因而可能存在一定的偏頗，具體能否作為更好的治療方案廣泛應(yīng)用，還需要更進(jìn)一步的論證。

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The Influence of M ethylprednisolone Combined w ith M ouse Nerve Grow th Factor Therapy on Inflammatory Factors in Treating Guillain-Barré Syndrome

Liang Wen-na, Li Li-fang
(Liaocheng Third People’s Hospital of Shandong Province, Internal Medicine-Neurology, Liaocheng 252000, China)

Objective To investigate the influence of methylprednisolone combined with mouse nerve growth factor (mNGF) in treating of Guillain-Barré syndrome (GBS). M ethods 58 Cases of patients with GBS were divided into two groups, control group were treated with methylprednisolone, while observation group were treated with methylprednisolone combined with mNGF; factors including inflammatory cytokines (IL-12, IL-21, IL-23) in both plasma and CSF, CSF detection results (protein-cell separation, cell count, abnormal CSFcytological detection conditions) and clinical efficacy were evaluated. Results The clinical efficacy in the observation group was better than that in the control group but not obviously. Inflammatory cytokines (IL-12, IL-21, IL-23) in both plasma and CSF decreased obviously after treatment, and the improvement in the observation group were obviously better than those in the control group except for IL-21 in CSF; and protein-cell separation, cell count, abnormal CSFcytological detection conditions improved obviously after treatment. Conclusion In the treatment of GBS, using methylprednisolone combined with mNGF could significantly regulate the inflammatory reactions.

guillain-Barré syndrome; methylprednisolone; mouse nerve growth factor; drugcombination

R745.43

A

1673-016X（2017）04-0064-04

2017-03-12

梁文娜，E-mail：m tookka@163.com