謝朝云 熊 蕓 孫 靜 胡 陽

貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（貴州都勻 558000）

新生兒重癥細(xì)菌性肺炎死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

謝朝云 熊 蕓 孫 靜 胡 陽

貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（貴州都勻 558000）

目的探討新生兒重癥細(xì)菌性肺炎的死亡危險(xiǎn)因素。方法回顧分析2011年1月—2015年11月249例新生兒重癥細(xì)菌性肺炎患兒的臨床資料，分析死亡相關(guān)因素。結(jié)果249例患兒中，死亡45例，病死率18.07%。細(xì)菌培養(yǎng)檢出病原菌251株，前5位病原菌依次為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌及表皮葡萄球菌。單因素分析顯示，死亡組與存活組的出生胎齡、胎膜早破、入院時(shí)日齡、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、Apgar評分、總膽紅素值、并發(fā)癥、創(chuàng)傷性治療、腸外營養(yǎng)和多重耐藥菌感染之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，入院時(shí)日齡＜7天（OR=4.30，95%CI：1.74～10.64）、Apgar評分＜7分（OR=3.24，95%CI：1.23～8.49）、有并發(fā)癥（OR=6.81，95%CI：2.65～17.46）、多重耐藥菌感染（OR=6.16，95%CI：1.90～19.99）及創(chuàng)傷性治療（OR=3.82，95%CI：1.03～14.16）是新生兒重癥細(xì)菌性肺炎患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。結(jié)論新生兒重癥細(xì)菌性肺炎病死率較高，入院時(shí)日齡小、Apagar評分低、有并發(fā)癥、多重耐藥菌感染及創(chuàng)傷性治療是死亡的主要危險(xiǎn)因素。

重癥肺炎； 病死率； 危險(xiǎn)因素； 新生兒

新生兒肺炎是新生兒期常見病和多發(fā)病之一，每年全世界有400萬新生兒患者死亡，其中75%發(fā)生在生后第1周內(nèi)，1/3以上死于新生兒敗血癥或肺炎，盡管使用了有效的抗菌藥物與支持治療，新生兒感染病死率仍接近25%。對我國西部地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)34.5%的新生兒死于肺部感染[1]。新生兒肺炎的病原體以細(xì)菌最常見，細(xì)菌性肺炎也是新生兒死亡的重要原因[2]，尤其是重癥患者。本研究分析新生兒重癥細(xì)菌性肺炎患兒死亡危險(xiǎn)因素，旨在為臨床有效治療提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

選取2011年1月—2015年11月在貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科住院的新生兒重癥細(xì)菌肺炎患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童社區(qū)獲得性重癥肺炎管理指南(試行) 》的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②C反應(yīng)蛋白、降鈣素明顯升高；③痰涂片白細(xì)胞≥25個(gè)/LP，痰培養(yǎng)檢出致病菌；④日齡0～28 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar 評分等信息患兒；②住院時(shí)間不足48 小時(shí)者；③未進(jìn)行C反應(yīng)蛋白、降鈣素和痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)或送檢痰標(biāo)本不合格者。新生兒重癥細(xì)菌肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①日齡0～28 d；②具有咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀，呼吸頻率≥70次/min（排除發(fā)熱、哭吵等因素影響），拒食，發(fā)紺，鼻煽，間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟，胸壁吸氣性凹陷，肺部實(shí)變體征和/或聞及濕啰音，胸部影像檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，排除肺結(jié)核、肺膿腫、肺血管栓塞、肺部腫瘤及肺出血等疾病；③C反應(yīng)蛋白、降鈣素明顯升高；④檢出致病菌。胎膜早破、羊水污染、出生低體質(zhì)量、Apgar評分、高總膽紅素等診斷均參照第8 版《婦產(chǎn)科學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)判斷[3]；多重耐藥菌依據(jù)《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義——國際專家建議》判斷[4]。研究對象按照治療結(jié)局分為存活組與死亡組。

收集研究對象臨床資料，包括出生胎齡、性別、分娩方式、羊水污染、胎膜早破、入院時(shí)日齡、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、Apgar評分、有無并發(fā)癥、住院天數(shù)、有無創(chuàng)傷性治療、有無腸外營養(yǎng)；實(shí)驗(yàn)室檢查包括總膽紅素值、C反應(yīng)蛋白、降鈣素水平、深部痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果等。合格痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)：無菌操作方法采集深部痰標(biāo)本立即送檢，實(shí)驗(yàn)室收到后首先涂片鏡檢，上皮細(xì)胞＜10個(gè)/LP、白細(xì)胞≥25個(gè)/LP。不合格痰標(biāo)本退回重新采集。

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。先用單因素分析篩選出有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，再行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

共納入249例重癥細(xì)菌性肺炎新生兒，男170例、女79例；日齡0～28天，平均（15.59±7.20）天；住院時(shí)間1～45天，平均（20.09±8.21）天。治療結(jié)果存活204例，死亡45例。

痰培養(yǎng)檢出病原菌251株，前5位依次為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌，分別占27.09%、14.34%、12.35%、8.76%和7.57%。見表1。

249例新生兒重癥細(xì)菌性肺炎死亡45例，病死率為18.07%。單因素分析顯示，死亡組與存活組的出生胎齡、胎膜早破、入院時(shí)日齡、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、Apgar評分、總膽紅素值、并發(fā)癥、創(chuàng)傷性治療、腸外營養(yǎng)和多重耐藥菌感染之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表1 新生兒重癥細(xì)菌性肺炎病原菌分布及構(gòu)成比

以重癥細(xì)菌性肺炎新生兒死亡與否作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，入院時(shí)日齡＜7天（OR=4.30，95%CI：1.74～10.64）、Apgar評分＜7分（OR=3.24，95%CI：1.23～8.49）、有并發(fā)癥（OR=6.81，95%CI：2.65～17.46）、多重耐藥菌感染（OR=6.16，95%CI：1.90～19.99）及創(chuàng)傷性治療（OR=3.82，95%CI：1.03～14.16）是新生兒重癥細(xì)菌性肺炎患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。見表3。

2 討論

新生兒重癥細(xì)菌性肺炎具有起病急、發(fā)展快、病死率高等特點(diǎn)[5]，這與新生兒的病理生理特點(diǎn)有關(guān)。本研究249例新生兒中病死率為18.07%。 249例新生兒中，深部痰培養(yǎng)檢出病原菌251株，其中革蘭陽性球菌83株，占33.07%，革蘭陰性桿菌161株，占64.14%，真菌7株，占2.79%，以革蘭陰性菌為主，與國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道相似[6]。前5位病原菌依次為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌及表皮葡萄球菌，提示新生兒重癥細(xì)菌性肺炎感染病原菌革蘭陰性菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7]。

表2 重癥細(xì)菌性肺炎新生兒死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析[n(%)]

表3 多因素logistc回歸分析新生兒重癥肺炎死亡危險(xiǎn)因素

本研究單因素分析顯示，死亡組與存活組的出生胎齡、胎膜早破、入院時(shí)日齡、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、Apgar評分、總膽紅素值、并發(fā)癥、創(chuàng)傷性治療、腸外營養(yǎng)和多重耐藥菌感染之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)日齡＜7天、Apgar評分＜7分、有并發(fā)癥、多重耐藥菌感染及創(chuàng)傷性治療是重癥細(xì)菌性肺炎新生兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

早產(chǎn)兒及低出生體質(zhì)量兒病死率較高與其發(fā)育未成熟，免疫系統(tǒng)未完善，環(huán)境適應(yīng)力差，肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A和D缺乏，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺防御功能降低，對病原菌易感性高，治療效果較差等有關(guān)[8,9]。本研究中死亡組胎膜早破的發(fā)生率高于存活組，與相關(guān)研究結(jié)果相似[10]。羊水是胎兒活動(dòng)的最佳場所，可緩沖外界壓力，維持宮腔內(nèi)環(huán)境恒定，胎膜早破后羊水減少或羊水污染，子宮壁對胎兒所承受壓力的緩沖作用降低，宮腔內(nèi)環(huán)境受到污染，胎盤血液循環(huán)受影響，易發(fā)生新生兒肺炎及新生兒窒息[11]。本研究中，喂養(yǎng)方式在死亡組與存活組之間存在差異。國內(nèi)研究認(rèn)為母乳喂養(yǎng)的新生兒重癥細(xì)菌性肺炎病死率較低[12]，本研究與之相符。母乳喂養(yǎng)的患兒可從母乳中獲得抗體，對病原菌有較強(qiáng)抵抗力。Apgar評分是新生兒窒息診斷與嚴(yán)重程度的評價(jià)指標(biāo)，相關(guān)研究報(bào)道活產(chǎn)新生兒死亡中窒息占10%～30%[13]。窒息新生兒Apgar評分越低復(fù)蘇越困難，病死率越高，提示新生兒窒息是其死亡的重要原因。本研究中Apgar評分＜7分是重癥細(xì)菌性肺炎新生兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國內(nèi)文獻(xiàn)結(jié)果相似[14]。感染性肺炎是新生兒期黃疸主要致病因素，而新生兒期黃疸又是致新生兒死亡因素之一[15]。本研究中總膽紅素≥17.1 mmol/L的患兒病死率明顯高于總膽紅素＜17.1 mmol/L者。本研究中入院時(shí)日齡＜7天的重癥細(xì)菌性肺炎新生兒病死率高于日齡≥7天者。新生兒日齡越小，免疫功能越低，因此病死率越高[16]。實(shí)施機(jī)械通氣等侵入性治療的患兒病死率高于未實(shí)施者，接受侵入性治療的患兒病情多為危重，而侵入性治療本身也往往破壞患兒的防御屏障，增加了肺炎等感染的風(fēng)險(xiǎn)[17]。對于早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒而言，如同時(shí)合并新生兒呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎等肺部原發(fā)疾病，肺的順應(yīng)性及自然抵抗力降低，肺炎的發(fā)生率也增加[18]；一旦感染則難以清除殺滅病原體，給治療帶來困難，使病死率增加[19,20]。本研究中死亡組腸外營養(yǎng)比例高于存活組，與相關(guān)研究結(jié)果一致[21]。腸外營養(yǎng)患兒肺炎發(fā)生率高于母乳喂養(yǎng)，腸外營養(yǎng)是患兒感染因素之一[22]。本研究顯示，多重耐藥菌感染也是重癥細(xì)菌性肺炎新生兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床抗菌藥物的不規(guī)范使用不僅不利于控制感染，還可導(dǎo)致耐藥菌株增多甚至出現(xiàn)廣泛耐藥或全耐藥菌株，給治療帶來困難甚至導(dǎo)致治療失敗[23]。新生兒重癥細(xì)菌性肺炎如不早期診治可出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生并發(fā)癥者更易導(dǎo)致治療時(shí)間延長或治療失敗[24]，存在多系統(tǒng)并發(fā)癥患兒的治療時(shí)間越長，治療成功率越低[25]。

綜上，新生兒重癥細(xì)菌性肺炎病死率較高，入院時(shí)日齡小、Apagar評分低、有并發(fā)癥、多重耐藥菌感染及創(chuàng)傷性治療是死亡的主要危險(xiǎn)因素。

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Risk factors of mortality in neonates with severe bacterial pneumonia

XIE Zhaoyun, XIONG Yun, SUN Jing, HU Yang(The Third Af fi liated Hospital, Guizhou Medical University, Duyun 558000, Guizhou, China)

ObjectiveTo explore the risk factors of mortality in neonates with severe bacterial pneumonia.MethodThe clinical data of 249 neonates with severe bacterial pneumonia from January 2011 to November 2015 were analyzed retrospectively,and the related factors of mortality were analyzed.ResultsOf the 249 children, 45 died and mortality rate was 18.07%. A total of 251 strains of pathogenic bacteria were detected in the bacterial culture, and the top 5 pathogens wereEscherichia coli,Staphylococcus aureus,Klebsiella pneumoniae,Streptococcus pneumoniaeandStaphylococcus epidermidis. Univariate analysis showed that the gestational age, premature rupture of membranes, age at the time of hospital admission, birth weight, feeding,Apgar score, total bilirubin, complications, traumatic treatment, parenteral nutrition, and multidrug-resistant bacteria infection between the death group and survival group were signifcantly different (allP＜0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that the age at admission ＜7 days (OR=4.30, 95%CI: 1.74～10.64), Apgar scores ＜7 (OR=3.24, 95%CI: 1.23～8.49), and having complications (OR=6.81, 95%CI: 2.65～17.46), multidrug-resistant bacteria infection (OR=6.16, 95%CI: 1.90～19.99)and traumatic therapy (OR=3.82, 95%CI: 1.03～14.16) were the independent risk factors of mortality in neonatal severe bacterial pneumonia (allP＜0.05).ConclusionThe mortality rate of neonatal severe bacterial pneumonia is relatively high. And the main risk factors of death were the age at admission ＜7 days, Apgar scores ＜7, and having complications, multidrug- resistant bacteria infection and traumatic therapy.

severe pneumonia; mortality; risk factor; neonate

2016-10-13)

(本文編輯：蔡虹蔚)

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.07.009

貴州省黔南州社會(huì)發(fā)展科技項(xiàng)目（No.黔南科合社字［2013］20號）