張 麗李 筠肖婷婷謝利劍沈 捷

1.上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科（上海 200062） 2.上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心心內(nèi)科(上海 200127）

兒童陣發(fā)性室上性心動過速67例臨床及治療分析

張 麗1李 筠1肖婷婷1謝利劍1沈 捷2

1.上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科（上海 200062） 2.上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心心內(nèi)科(上海 200127）

目的探討兒童陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）的臨床特點及治療。方法回顧分析67例PSVT患兒的臨床資料，比較不同治療的療效。結(jié)果小嬰兒臨床表現(xiàn)為面色蒼白、氣促、煩躁、汗多等；兒童表現(xiàn)為胸悶、心悸、腹部不適、乏力等。將電復律、食管調(diào)搏、物理治療、藥物治療的療效進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療陣發(fā)性室上性心動過速的轉(zhuǎn)復率，以食管調(diào)博轉(zhuǎn)復率最高，物理治療轉(zhuǎn)復率最低；普羅帕酮、地高辛、胺碘酮3種藥物的轉(zhuǎn)復率無明顯差別。結(jié)論PSVT嬰幼兒臨床表現(xiàn)不典型，易被忽略。治療PSVT方法多樣，可先試行興奮迷走神經(jīng)，無效者再采用藥物治療，也可以使用電復律和食管調(diào)搏術(shù)，其中食管調(diào)搏術(shù)復律成功率較高。治療PSVT藥物的療效取決于多方面因素，選擇藥物需要因人而異。

陣發(fā)性室上性心動過速； 臨床特點； 復律； 兒童

陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是兒童最常見的快速性心律失常，若發(fā)作持續(xù)24 h以上易發(fā)生心力衰竭或心源性休克，危及生命，故需盡早識別，緊急處理。本研究回顧分析2015年1月至2016年12月收治的67例PSVT患兒的臨床資料，探討兒童陣發(fā)性室上性心動過速的臨床特點及其治療。

1 臨床資料

2015年1月至2016年12月間于上海市兒童醫(yī)院就診的PSVT患兒共67例，其中男38例、女29例，≤3歲嬰幼兒26例，＞3歲兒童41例，首次發(fā)病的平均年齡為（3.64±3.40）歲（1天～13歲）。12例有先天性心臟病，動脈導管未閉2例，冠狀動脈肺動脈瘺1例，室間隔缺損3例，房間隔缺損4例，右室雙出口合并房間隔缺損、室間隔缺損1例，大動脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損、動脈導管未閉1例。

26例嬰幼兒PSVT發(fā)作時臨床表現(xiàn)：面色蒼白13例（50%）、汗多12例（46%）、精神萎靡或煩躁20例（77%）、氣促15例（58%）、嘔吐8例（31%）、哭鬧9例（35%）、乏力1例（4%）；41例兒童PSVT發(fā)作時臨床表現(xiàn)：面色蒼白12例（29%）、汗多5例（12%）、精神萎靡或煩躁3例（7%）、氣促6例（15%）、嘔吐11例（27%）、乏力5例（12%）、胸悶20例（49%）、心悸26例（63%）、腹部不適10例（24%）。PSVT病程最短為1小時，最長為5年，反復發(fā)作3次以上26例。嬰幼兒PSVT發(fā)作時心率為200～320次/min；兒童PSVT發(fā)作時心率為160～240次/min。

所有患兒入院后均詳細詢問病史并進行體格檢查，完成常規(guī)心電圖，心肌酶譜及彩色多普勒超聲心動圖檢查?；純壕冉?jīng)過常規(guī)刺激迷走神經(jīng)復律，如不能復律則進行藥物治療；藥物治療無效者，再使用食管調(diào)搏或者電復律。67例患兒中，1例因死亡，1例復雜先天性心臟病術(shù)后撤機困難死亡，其余65例患兒通過各種途徑，包括刺激迷走神經(jīng)、藥物復律、電復律、食管調(diào)博成功復律；21例行射頻消融根治術(shù)。

藥物治療主要采用：①普羅帕酮，1.0～1.5 mg/kg加入10%葡萄糖中緩慢靜脈推注，若無效，間隔20 min重復使用1～2次，總劑量低于5 mg/kg，口服維持劑量5 mg/(kg·次)，q6～8h。②胺碘酮，2.5～5.0 mg/kg加入10%葡萄糖中20 min內(nèi)靜脈點滴，如轉(zhuǎn)律成功則以5～15 μg/(kg·min)維持，口服維持劑量5 mg/(kg·d)。③地高辛，口服，＜2歲0.04～0.05 mg/kg；≥2歲0.03～0.04 mg/kg，首劑為總量的1/3～1/2，余量分2～3次，q6～8h，維持劑量為總量的1/4，q12 h。

同步電復律：涂導電膏后兩電極分別置于右鎖骨下區(qū)和心尖部，電量0.5～1.0 J/kg。食管調(diào)博：用心臟刺激儀和8導生理記錄儀，將電極自鼻孔或口腔送入食管。通過食管心電圖記錄到大雙相的心房波，以高于PSVT 20～40 r/min S1Sl刺激方法終止心動過速。射頻消融術(shù)：對反復發(fā)作者行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)。

應用電復律7例，轉(zhuǎn)復率71%；應用食管調(diào)搏6例，轉(zhuǎn)復率83%；應用物理治療67例，轉(zhuǎn)復率19%；應用藥物治療63例，轉(zhuǎn)復率70%。4種治療方法，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=39.6，P＜0.001），其中以食管調(diào)搏轉(zhuǎn)復率最高，物理治療轉(zhuǎn)復率最低，見表1。應用普羅帕酮27例，轉(zhuǎn)復率59%；地高辛13例，轉(zhuǎn)復率77%；胺碘酮23例，轉(zhuǎn)復率78%。3種藥物的轉(zhuǎn)復率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.519，P=0.284），見表2。 通過電生理檢查發(fā)現(xiàn)房室折返型心動過速12例，房室結(jié)折返型心動過速9例，年齡2～12歲，予射頻消融術(shù)治療，均成功。

表1 電復律、食管調(diào)博、物理治療、藥物治療PSVT的療效比較

表2 不同藥物對PSVT療效的觀察

2 討論

PSVT是兒童時期最常見的快速性心律失常，發(fā)生率約為1/25 000[1]。年長兒典型的PSVT表現(xiàn)為心悸、胸悶，診斷相對容易。但嬰幼兒基礎(chǔ)心率快，不會自述癥狀，常被家屬或醫(yī)師忽視而漏診。當嬰兒出現(xiàn)氣促、面色蒼白、煩躁、心率加快時，要考慮PSVT的發(fā)生，避免PSVT持續(xù)發(fā)作導致心力衰竭或心源性休克[2]。

藥物治療是臨床PSVT治療中最普遍的。研究報道，腺苷是PSVT治療的首選藥物[3]，但由于臨床上缺貨，故常選擇心律平、胺碘酮、地高辛3種藥物。在本組患兒中，3種藥物的轉(zhuǎn)復率無明顯差別。普羅帕酮（心律平）屬C類膜抑制劑，對無心力衰竭的患兒可首選[4]。但普羅帕酮有負性肌力作用，一般禁用于心源性休克、傳導阻滯、竇房結(jié)功能障礙或器質(zhì)性心臟病患者。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，是多通道阻滯劑，由于其具有擴血管、減慢心率、改善心肌缺血的作用，故轉(zhuǎn)復成功率很高，可以應用于心功能不全患兒。胺碘酮的不良反應需要引起重視。小嬰兒容易伴有心功能不全，甚至導致多臟器功能衰竭，故需要及早識別，及早治療。地高辛有強心及抗心律失常作用。治療PSVT藥物的療效和不良反應取決于多方面因素，尤其與藥物劑量有關(guān)，甚至在兒童不同年齡段對某些抗快速心律失常藥物的敏感性也不同[5]，所以選擇藥物需要因人而異。

食管心房調(diào)搏作為一種有效、實用的技術(shù)應用于臨床工作已多年，可以迅速、有效、無創(chuàng)地終止心動過速發(fā)作。在藥物治療無效時選用食管調(diào)搏。當患者存在血流動力學障礙，低血壓，心力衰竭時或者藥物無效時，同步電復律也是一種緊急有效的方法。

射頻消融仍是根治快速性心律失常最有效的方法，可以明顯改善室上性心動過速患者的生活質(zhì)量及焦慮狀態(tài)[6]。盡管經(jīng)導管消融已安全有效地應用于兒童的各個年齡階段，但是＜4歲和＜15 kg的兒童容易產(chǎn)生較高的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。歐洲兒童心律失常處理中提到，對于＜5歲（包括嬰兒）的射頻消融指征為，反復發(fā)作心動過速，伴Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效，或出現(xiàn)難以耐受的不良反應者[8]。

總之，PSVT嬰幼兒臨床表現(xiàn)不典型，易被忽略，需引起警惕。治療PSVT方法多樣，可先試行興奮迷走神經(jīng)，無效者再采用藥物治療，也可以使用電復律和食管調(diào)搏術(shù)。根治治療可行射頻消融術(shù)。

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[3]郭繼鴻.成人室上速處理2015指南的解讀[J]. 臨床心電學雜志. 2016, 25(1): 65-72.

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[8]郭繼鴻, 胡大一. 中國心律學2016[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2016.

(本文編輯：鄒 強)

《臨床兒科雜志》舉辦2018年度繼續(xù)醫(yī)學教育函授班通告

經(jīng)《臨床兒科雜志》編委會討論決定，從2017年下半年起舉辦2018年度繼續(xù)醫(yī)學教育函授班，具體方法如下。

一、2017年第7期起開設(shè)2018年度函授繼續(xù)醫(yī)學教育專欄。每期刊登1講，共10講，2018年第5期刊登考試題，第6期刊登正確答案。要求學員認真閱讀講座后答題，并將答案寄至編輯部（復印無效）。合格者授予繼續(xù)醫(yī)學教育Ⅱ類學分10分，學會證書由上海交通大學醫(yī)學院繼續(xù)教育學院、《臨床兒科雜志》編輯部頒發(fā)。

二、參加對象為所有正在從事醫(yī)學技術(shù)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。欲參加者請寫好本人姓名、年齡、性別、身份證號碼、職稱、單位名稱地址及郵政編碼、電話等寄往本編輯部報名，同時寄上函授教育注冊費，匯款單請注明“2018年度函授”。編輯部收到學員報名和函授教育注冊費后編號登記注冊，并按時寄上每期刊物。

三、學員每人收費200元，贈送相應12期雜志。編輯部依據(jù)學員報名登記注冊編號、交費記錄和考試成績，于2018年8月30日以前寄發(fā)學分證書及注冊費發(fā)票。

四、為保證函授教育的質(zhì)量，編委會邀請有關(guān)專家進行出題、閱卷工作，編輯部設(shè)專人負責。咨詢電話：021-25076489，021-25076485；地址：上海市控江路1665號，郵編：200092；電子信箱：jcperke@sina.com。歡迎廣大醫(yī)務人員踴躍參加。

Clinical features and treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia in children

ZHANG Li1, LI Yun1, XIAO Tingting1, XIE Lijian1, SHEN Jie2(1. Department of Cardiology, Children’s Hospital Af fi liated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200062, China; 2. Department of Cardiology, Shanghai Children’s Medical Center Af fi liated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200127, China)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT) in children.MethodsThe clinical data of 67 children with PSVT were analyzed retrospectively, and the therapeutic effects of different treatments were compared.ResultsThe clinical manifestations of infants were paleness, shortness of breath,irritability and sweating, and children showed chest tightness, palpitations, abdominal discomfort and fatigue. The curative effect of electric cardioversion, transesophageal atrial pacing, physical therapy, and drug therapy was statistically different (P＜0.05),The different cardioversion rates of them were observed for the treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia. The cardioversion rate of transesophageal atrial pacing, was the highest, and the rate of physical therapy was the lowest. There was no significant difference in the cardioversion rate between propafenone, digoxin and amiodarone.ConclusionThe clinical manifestations of PSVT in infants are atypical and easily to be ignored. There are many methods for treatment of PSVT. The vagus nerve can be stimulated frst, and, if no response, either drugs or electric cardioversion and transesophageal atrial pacing can be used. The cardioversion rate of transesophageal atrial pacing is higher. The drug effectiveness for the treatment of PSVT depends on many factors, and our choice of medication varies from person to person.

paroxysmal supraventricular tachycardia; clinical features; cardioversion; child

2017-02-27)

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.07.003

李筠 電子信箱：liyun@shchildren.com.cn