黃智勇，江 琴，李昭輝，郭偉昌，彭 翼

Forgarty導(dǎo)管腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞在兇險型前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

黃智勇，江 琴，李昭輝，郭偉昌，彭 翼

目的 觀察應(yīng)用Forgarty導(dǎo)管行腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞輔助剖宮產(chǎn)術(shù)治療兇險型前置胎盤的效果及安全性。方法 選取2016年3—11月于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的兇險型前置胎盤22例作為研究組，均于剖宮產(chǎn)術(shù)前行Forgarty導(dǎo)管預(yù)置術(shù)，待胎兒娩出后阻斷腹主動脈再行子宮動脈栓塞術(shù)。另選取2015年1—12月我院行傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)的兇險型前置胎盤28例作為對照組?；仡櫿{(diào)查兩組術(shù)中出血量、輸血量、新生兒Apgar評分；球囊預(yù)置術(shù)中和子宮動脈栓塞術(shù)中電離輻射劑量；術(shù)后住院時間、是否入住重癥監(jiān)護病房(ICU)以及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪3個月，觀察月經(jīng)恢復(fù)時間、產(chǎn)婦及新生兒有無放射相關(guān)性疾病。結(jié)果 研究組21例取得滿意的止血效果，1例發(fā)生術(shù)中大出血。兩組術(shù)中出血量[(354.1±156.4)ml vs (2055.4±567.3)ml]、輸紅細(xì)胞懸液量[(0.7±0.3)U vs (4.2±2.8)U]、輸注血漿量[(275.6±75.1)ml vs (890.6±245.1)ml]、手術(shù)總耗時[(78.2±25.5)min vs (133.4±29.2)min]、術(shù)后住院時間[(7.4±2.1)d vs (14.5±2.6)d]、子宮切除率(0 vs 32.14%)、術(shù)中大出血率(4.55% vs 89.29%)、失血性休克率(0 vs 39.29%)、入住ICU率(0 vs 42.86%)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪3個月，研究組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，未發(fā)生產(chǎn)婦及新生兒放射相關(guān)性疾病，僅2例出現(xiàn)臀部疼痛。結(jié)論 應(yīng)用Forgarty導(dǎo)管行腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞輔助剖宮產(chǎn)術(shù)治療兇險型前置胎盤患者安全、有效，可明顯降低術(shù)中、術(shù)后大出血的發(fā)生率，減少子宮切除等不良事件的發(fā)生。

前置胎盤；Forgarty導(dǎo)管；腹主動脈阻斷術(shù)；子宮動脈栓塞術(shù)；剖宮產(chǎn)術(shù)

兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，伴或不伴胎盤植入[1]。研究表明，兇險型前置胎盤多與剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)術(shù)或?qū)m腔內(nèi)操作史、高齡、肥胖等因素有關(guān)[2]。由于異常附著的胎盤血供往往極其豐富，術(shù)中易發(fā)生致命性出血，嚴(yán)重威脅患者生命。同時由于出血洶涌，術(shù)野暴露困難，給緊急止血手術(shù)操作帶來困難。Machado[3]報道，胎盤植入已經(jīng)取代子宮收縮乏力成為急診子宮切除的首要原因。兇險型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)婦在終止妊娠時可能出現(xiàn)致命性大出血，孕產(chǎn)婦病死率高達7%[4]。對此類患者傳統(tǒng)處理措施多采取以止血為目的的子宮切除術(shù)，術(shù)中平均失血量可達3000 ml，20%的患者失血量>5000 ml，10%的患者失血量>10 000 ml[5-6]。目前我國人口肥胖率逐年增加、生育年齡普遍延后、剖宮產(chǎn)率居高不下，加之二胎政策的開放，可以預(yù)見前置胎盤將成為產(chǎn)科醫(yī)生必須面對的棘手問題。我院2016年3—11月收治兇險型前置胎盤患者22例，應(yīng)用Forgarty導(dǎo)管行腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞輔助剖宮產(chǎn)術(shù)，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象及分組 選取2016年3—11月于我院行Forgarty導(dǎo)管腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞輔助剖宮產(chǎn)術(shù)的兇險型前置胎盤22例作為研究組，年齡22～37歲；孕周33～38周；17例伴胎盤植入，5例出現(xiàn)產(chǎn)前少量出血。另選取2015年1—12月我院行傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)的兇險型前置胎盤患者28例作為對照組，年齡22～37歲；孕周33～38周。兩組均為單胎妊娠，術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲或磁共振檢查明確診斷。兩組年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)前對孕婦進行全面評估，包括B超及磁共振判斷胎盤位置，植入的深度、范圍，確定子宮切口位置。準(zhǔn)備充足血源。中心靜脈置管，建立2～3條靜脈通路。研究組在剖宮產(chǎn)術(shù)前經(jīng)股動脈置入8F動脈鞘，引入7F Forgarty導(dǎo)管至腹主動脈，經(jīng)X線透視調(diào)整導(dǎo)管位置，預(yù)置至腎動脈下方平面后送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。待胎兒娩出后向球囊內(nèi)注水以阻斷腹主動脈，阻斷后繼續(xù)完成胎盤剝離等手術(shù)。持續(xù)阻斷直至患者送往介入室行子宮動脈栓塞術(shù)。栓塞材料均為明膠海綿顆粒。術(shù)后股動脈穿刺點予沙袋壓迫6～8 h，術(shù)后12 h內(nèi)該側(cè)下肢制動。對照組行傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)，常規(guī)使用縮宮素、縫扎以及子宮填塞等方式止血。若術(shù)中大出血或術(shù)后仍持續(xù)活動性出血，酌情行子宮切除或行子宮動脈栓塞術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 通過病歷調(diào)查，記錄術(shù)中出血量、紅細(xì)胞/血漿輸入量、術(shù)前與術(shù)后當(dāng)日血紅蛋白變化、新生兒Apgar評分；研究組患者球囊預(yù)置術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)耗時及術(shù)中電離輻射劑量；患者術(shù)后住院時間、是否入住重癥監(jiān)護病房(ICU)，以及有無子宮切除、產(chǎn)中大出血、產(chǎn)褥感染、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、失血性休克等情況發(fā)生。觀察組術(shù)后隨訪3個月，觀察產(chǎn)婦有無發(fā)熱、疼痛，月經(jīng)恢復(fù)時間，以及產(chǎn)婦和新生兒有無放射相關(guān)性疾病。

2 結(jié)果

2.1 介入治療情況 研究組均順利行Forgarty導(dǎo)管腹主動脈預(yù)置術(shù)，平均耗時(17.4±4.8)min，平均電離輻射劑量(13.6±5.1)mGy；剖宮產(chǎn)術(shù)后均順利實施子宮動脈栓塞術(shù)，僅1例發(fā)生大出血，聯(lián)合行髂外動脈至子宮動脈異常分支栓塞。研究組手術(shù)平均耗時(79.4±34.6)min，平均電離輻射劑量(1265.0±453.3)mGy。對照組有14例因術(shù)中大出血行子宮動脈栓塞介入治療，其中1例治療效果欠佳，后行急診子宮切除術(shù)。

2.2 圍術(shù)期情況 研究組行腹主動脈阻斷術(shù)后出血量明顯減少，術(shù)野清晰，手術(shù)操作順利，耗時(63.1±12.8)min。1例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血，出血量達10 500 ml，輸注紅細(xì)胞懸液22 U、血漿3800 ml、冷沉淀4 U，耗時215 min，腹主動脈阻斷時間195 min，期間解除阻斷3次，每次約1 min。剖宮產(chǎn)術(shù)后急診行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后出血停止。對照組3例術(shù)中出血量相對較少，積極予縮宮素及子宮填塞后出血逐漸減少；25例出現(xiàn)術(shù)中大出血，其中11例出現(xiàn)失血性休克(8例行急診子宮切除術(shù))，14例行介入治療(1例治療效果欠佳行急診子宮切除)。研究組術(shù)中出血量、輸紅細(xì)胞懸液量、輸注血漿量均少于對照組，手術(shù)總耗時、術(shù)后住院時間短于對照組，子宮切除率、術(shù)中大出血率、失血性休克率、入住ICU率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組新生兒Apgar評分及DIC發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 采用不同手術(shù)方式的兇險型前置胎盤兩組患者觀察指標(biāo)比較

注：研究組為應(yīng)用Forgarty導(dǎo)管行腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞輔助剖宮產(chǎn)術(shù)患者組，對照組為行傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)患者組

2.3 研究組隨訪情況 研究組術(shù)后隨訪3個月，2例出現(xiàn)臀部疼痛等癥狀，術(shù)后2周完全緩解；均未發(fā)生術(shù)后大出血、產(chǎn)褥感染、DIC、失血性休克、肺栓塞、閉經(jīng)、宮腔內(nèi)感染、輸尿管損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，均在10～14周內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)，未發(fā)生產(chǎn)婦及新生兒放射相關(guān)性疾病。

3 討論

3.1 對兇險型前置胎盤的認(rèn)知 兇險型前置胎盤術(shù)中常發(fā)生致命性出血、DIC、休克，嚴(yán)重威脅患者生命，是產(chǎn)科十分棘手的危急重癥[7]。減少術(shù)中出血、迅速有效止血是搶救此類患者成功的關(guān)鍵[8]。Angstmann等[9]報道2001—2009年剖宮產(chǎn)中同時行子宮切除的瘢痕子宮伴胎盤植入孕晚期患者，平均出血量達4517 ml。既往文獻報道有效的止血方法包括使用促宮縮藥、B-Lynch縫合+宮腔氣囊、分級盆腔血管結(jié)扎術(shù)、補丁法、單純子宮填塞、腹主動脈球囊阻斷術(shù)[10]、腹主動脈球囊阻斷聯(lián)合子宮填塞[11]等方法。但亦有在行腹主動脈球囊阻斷的情況下仍行子宮切除的病例報道，周學(xué)梅和楊鵬鳴[12]報道1例兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者，行剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)子宮下段前壁大量靜脈曲張，胎盤剝離縫合子宮切口后松開球囊，陰道內(nèi)仍流血不止，故行子宮切除。近年來已有研究表明，由介入技術(shù)輔助的剖宮產(chǎn)術(shù)可以極大降低前置胎盤患者的手術(shù)風(fēng)險和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[13]。Bouvier等[14]報道，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即栓塞子宮動脈，可有效減少出血量，并降低子宮切除的風(fēng)險。本研究證明，兇險型前置胎盤患者行Forgarty導(dǎo)管腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞輔助剖宮產(chǎn)術(shù)可減少出血量及術(shù)中輸血量，降低子宮切除率，這與前述文獻研究結(jié)果一致。

3.2 Forgarty導(dǎo)管阻斷腹主動脈治療機制 目前，國內(nèi)常使用普通球囊行腹主動脈球囊阻斷。各醫(yī)院選擇的球囊品牌和大小不盡相同，主要要求球囊有一定的直徑大小能阻斷血流，并要有良好的順應(yīng)性和一定的長度以減少腹主動脈損傷和避免阻斷腹主動脈分支血流。因此，不少學(xué)者選擇COOK公司生產(chǎn)的25～40 mm普通球囊[15-17]。我科在國內(nèi)首次使用Forgarty導(dǎo)管行腹主動脈阻斷輔助剖宮產(chǎn)術(shù)并取得良好效果。Forgarty導(dǎo)管長約80 cm，管徑自2F～7F不等，遠(yuǎn)端裝置一小乳膠橡皮囊并有一小孔與導(dǎo)管相通，可從導(dǎo)管末端注入少許液體使囊袋充盈。低位腹主動脈是指在第3腰椎～第5腰椎平面的腹主動脈，劉傲飛[18]測定其直徑約(15.08±1.99)mm。我們使用7F管徑的Forgarty導(dǎo)管，其末端液體囊袋充盈時直徑為23～25 mm，故可阻斷直徑在25 mm以內(nèi)的動脈血流，本文研究組腹主動脈直徑均≤25 mm。腎動脈開口多在第2腰椎平面，為防止影響腎動脈血流，阻斷部位應(yīng)選擇在腎動脈開口以下。

另外，與傳統(tǒng)的普通球囊相比，F(xiàn)orgarty導(dǎo)管阻斷更迅速，僅需推注2～4 ml液體就能使液體囊袋快速充盈；其與血管壁接觸面積小，阻斷血管長度極短，一定程度減少了腰動脈等腹主動脈分支阻斷引起相應(yīng)部位脊髓缺血的發(fā)生。Forgarty導(dǎo)管僅需8F穿刺鞘，可經(jīng)皮穿刺，減少了血管穿刺部位損傷；而普通球囊需10F穿刺鞘，需要血管切開或應(yīng)用縫合器，操作較復(fù)雜，并增加了患者治療費用。

3.3 子宮動脈栓塞的手術(shù)技巧 對擬行子宮動脈栓塞術(shù)患者，首先考慮取出Forgarty導(dǎo)管，在同側(cè)動脈鞘內(nèi)完成栓塞術(shù)。若術(shù)中在解除阻斷的情況下仍大量出血，則考慮先從對側(cè)重新穿刺置入動脈鞘，并先行對側(cè)子宮動脈栓塞，后松開球囊，快速行同側(cè)子宮動脈栓塞，從而減少出血量。在導(dǎo)管選擇方面，可選擇Cobra2導(dǎo)管、Simmon2導(dǎo)管，或必要時選擇雙J管。為使髂內(nèi)動脈造影更好地顯示子宮動脈，建議行同側(cè)45°造影為佳，或根據(jù)造影結(jié)果自行調(diào)節(jié)投射角度。在栓塞劑選擇上，一般選擇直徑大的明膠海綿顆粒進行栓塞，若栓塞效果欠佳，可選擇明膠海綿片自行剪成小顆粒栓塞。明膠海綿栓塞劑栓塞后，在7～14 d內(nèi)會逐漸被組織吸收，從而減少因子宮動脈栓塞而引起的閉經(jīng)等并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 并發(fā)癥預(yù)防和處理 應(yīng)用Forgarty導(dǎo)管行腹主動脈阻斷，必須在剖宮產(chǎn)術(shù)前腹主動脈預(yù)置Forgarty導(dǎo)管。該操作需在X線透視下進行，是否會影響胎兒？國際輻射防護委員會認(rèn)為，產(chǎn)婦接受<100 mGy射線劑量照射不會造成胎兒疾病的發(fā)生[19]。Thabet等[20]報道，孕婦暴露放射劑量<150 mGy時，不會對胎兒造成不良影響。本研究中，產(chǎn)婦術(shù)中接受的最大電離輻射劑量18.7 mGy，明顯低于上述最小劑量，因此是安全的。導(dǎo)管預(yù)置過程可不用全程X線透視定位，一般待Forgarty導(dǎo)管置入至30 cm刻度時再行透視定位，并根據(jù)透視結(jié)果調(diào)整送至理想位置即可。對剖宮產(chǎn)時間長的患者，建議腹主動脈阻斷1 h后松開球囊5～10 min再行剖宮產(chǎn)術(shù)，可有效減少阻斷部位以下器官和肢體的缺血，防止動脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

由于考慮出血的風(fēng)險，故介入手術(shù)過程無肝素化，因此有一定的血栓形成風(fēng)險。李青春等[21]行腹主動脈球囊阻斷治療兇險型前置胎盤21例，有1例出現(xiàn)股動脈血栓形成。故簽訂手術(shù)同意書時要告知患者有動脈血栓形成風(fēng)險，盡量減少腹主動脈阻斷時間及術(shù)后盡早拔管，以減少血栓形成。若術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)血栓形成，應(yīng)早期行動脈切開取栓等防止肢體壞死。劉智勇等[22]報道了22例行腹主動脈球囊阻斷的兇險型前置胎盤患者，術(shù)中、術(shù)后均未使用抗凝劑，無一例出現(xiàn)動脈或靜脈血栓形成。但亦有報道兇險型前置胎盤患者行腹主動脈球囊阻斷術(shù)后給予低分子肝素抗凝治療，術(shù)后仍未避免下肢深靜脈血栓形成[23]。本研究中無一例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，考慮動脈穿刺后操作側(cè)肢體需制動12 h，故建議12 h后適當(dāng)活動下肢,以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

本研究1例剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大出血，后造影檢查示腹壁下動脈-髂外動脈-子宮動脈異常交通，因此止血效果欠佳，故術(shù)中要考慮有異常血管走行可能，栓塞時要注意栓塞腹主動脈和子宮動脈的交通支。還有2例術(shù)后出現(xiàn)臀部疼痛，考慮為臀上動脈異位栓塞所致，故建議手術(shù)時應(yīng)盡量避開。

綜上所述，應(yīng)用Forgarty導(dǎo)管行腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞輔助剖宮產(chǎn)術(shù)治療兇險型前置胎盤，可明顯減少術(shù)中術(shù)后引起的大出血以及輸血和輸液量，降低子宮切除率及病死率，且無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Abdominal Aortic Occlusion by Forgarty Catheter Combined with Uterine Artery Embolization in Application of Cesarean Section for Patients with Pernicious Placenta Previa

HUANG Zhi-yong, JIANG Qin, LI Zhao-hui, GUO Wei-chang, PENG Yi

(Department of Cardiovascular Surgery, the First People's Hospital of Yibin City, Yibin, Sichuan 644000, China)

Objective To observe efficacy and safety of abdominal aortic occlusion by Forgarty catheter combined with uterine artery embolization in application of cesarean section for patients with pernicious placenta previa. Methods A total of 22 patients with pernicious placenta previa undergoing cesarean section from March to November 2016 were recruited as study group. Preoperative Forgarty catheterization was performed for all patients, and abdominal aorta was obstructed after fetal disengagement, and then uterine artery embolization was performed. Other 28 patients with pernicious placenta previa undergoing traditional cesarean section from January to December 2015 were selected as control group. Intraoperative blood loss volume, blood transfusion volume, neonatal Apgar score, radiation dose of ionizing radiation during Forgarty catherization and uterine artery embolization, postoperative length of stay, whether or not admission in ICU and perioperative incidence rate of complications were retrospectively investigated in two groups. With postoperative 3 months of follow-up, menstrual recovery time and incidence rates of radiation-related diseases in puerperal and neonatus were also observed. Results In study group, 21 patients had satisfactory hemostatic efficacy, while 1 patient had intraoperative hemorrhoea. In two groups, values of intraoperative blood loss volume were (354.1 ± 156.4) ml vs (2055.4 ± 567.3) ml; volume values of erythrocyte suspension consumption were (0.7 ± 0.3) U vs (4.2 ± 2.8) U; values of plasma consumption were (275.6±75.1) ml vs (890.6±245.1) ml; the total operative times were (78.2±25.5)min vs (133.4±29.2) min; postoperative length of stay were (7.4±2.1) d vs (14.5±2.6) d; hysterectomy rates were 0 vs 32.14%; admission rates in ICU were 0 vs 42.86%; intraoperative hemorrhoea rates were 4.55% vs 89.29%; hemorrhagic shock rates were 0 vs 39.29%, and the differences were statistically significant (P<0.05). In study group during postoperative 3 months of follow-up, no severe complications and radiation-related diseases in puerperal and neonatus were found, except that hip pain happened in 2 patients. Conclusion Abdominal aortic occlusion by Forgarty catheter combined with uterine artery embolization in assistance of cesarean section for patients with pernicious placenta previa is safe and effective， and it can significantly decrease incidence rates of postoperative hemorrhage and reduce incidence rate of adverse events such as hysterectomy.

Placenta previa； Forgarty catheter； Abdominal aortic occlusion； Uterine artery embolization； Cesarean section

宜賓市科技局“一抓一”重點項目(2016YZY001)

644000 四川 宜賓，宜賓市第一人民醫(yī)院血管外科

李昭輝，E-mail：1187510153@qq.com

R714.56

A

1002-3429(2017)07-0066-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.021

2017-02-13 修回時間：2017-04-20)