李治仝，季 鋒，韓新巍，汪忠鎬，王 利，徐 苗，岳永強(qiáng)

胃食管反流病與高血壓病的臨床相關(guān)性研究

李治仝，季 鋒，韓新巍，汪忠鎬，王 利，徐 苗，岳永強(qiáng)

目的 觀察胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)與原發(fā)性高血壓病的關(guān)系。方法 收集2014年6月—2015年12月我院22例原發(fā)性高血壓病合并GERD患者，均給予奧美拉唑治療1個(gè)月，降壓治療不變，治療前后同時(shí)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測與24 h食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測，觀察病理性酸反流、高血壓發(fā)作情況和二者的相關(guān)性，血壓的變化，以及抗酸治療的降壓效果。結(jié)果 在監(jiān)測過程中，病理性酸反流312次，血壓升高453次，病理性酸反流在夜間更常見(t=-2.888,P=0.009)，而高血壓發(fā)作次數(shù)在日間與夜間無明顯差異(t=0.990,P=0.333)。病理性酸反流發(fā)作與高血壓發(fā)作有相關(guān)性(r=0.242,P=0.015)?？顾嶂委熀笪甘彻芊戳鲄?shù)和血壓參數(shù)均不同程度下降(P<0.05或P<0.01)?？顾嶂委煹慕祲嚎傆行蕿?4.5%。結(jié)論 部分原發(fā)性高血壓病與GERD密切相關(guān)，通過有效的診斷及積極的治療，能顯著改善胃食管反流癥狀及減少相關(guān)性高血壓病的發(fā)生。

高血壓;胃食管反流；血壓監(jiān)測；食管pH監(jiān)測

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一種常見的慢性疾病，典型癥狀包括反酸和胃灼熱，但也有很多患者表現(xiàn)為食管外癥狀。2006年GERD蒙特利爾共識(shí)意見認(rèn)為咳嗽、喉炎、哮喘和牙侵蝕與GERD明確相關(guān)，而咽炎、鼻竇炎、特發(fā)性肺纖維化和復(fù)發(fā)性中耳炎與之可能相關(guān)[1]。近年來，GERD與心血管的關(guān)系越來越受到臨床醫(yī)生的重視。有研究證實(shí)，40%的冠心病患者有GERD[2]。GERD與原發(fā)性高血壓病有相同的危險(xiǎn)因素，如飲酒、超重和肥胖，但GERD與高血壓病是否相關(guān)存有爭議。目前我國約有2億高血壓病患者，約占全球高血壓病患者總?cè)藬?shù)的20%[3]。有報(bào)道顯示GERD能增加高血壓病的發(fā)生[4]，但另一研究報(bào)道顯示合并GERD患者較未合并者有更低的高血壓病發(fā)生率[5]。因此，GERD是否能引起高血壓病需要進(jìn)一步研究。筆者收集2014年6月—2015年12月我院介入科22例合并GERD的原發(fā)性高血壓病患者，監(jiān)測分析發(fā)現(xiàn)部分患者原發(fā)性高血壓病與GERD密切相關(guān)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組22例中男12例，女10例；年齡(52.8±12.6)歲。高血壓病1級12例，2級8例，3級2例。10例應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，8例應(yīng)用β-受體阻滯劑，6例應(yīng)用鈣通道阻滯劑。13例以反酸、胃灼熱等消化道癥狀為主，7例以咳嗽、喘息等呼吸道癥狀為主，1例以胸痛、心慌等心血管癥狀為主，1例以鼻塞、咽痛等耳鼻喉癥狀為主。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲的原發(fā)性高血壓病合并GERD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外繼發(fā)性高血壓病，具有心腦腎等臟器器質(zhì)性病變者；有食管胃手術(shù)史、賁門失弛緩癥、卓-艾綜合征及惡性腫瘤者；24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測血壓讀數(shù)達(dá)不到應(yīng)測次數(shù)的80%者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg即可診斷，或已確診并予藥物治療者[1]。

1.3.2 GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有典型的反酸、胃灼熱癥狀，并結(jié)合上消化道造影提示鋇劑反流，胃鏡檢查示反流性食管炎，24 h食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測結(jié)果陽性，若出現(xiàn)以上任意一項(xiàng)即可診斷[6]。

1.4 研究方法 所有患者入組后停用抗酸藥物2周，降壓藥物治療保持不變。于停用抗酸藥物2周時(shí)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測及24 h食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測。繼之連續(xù)服用奧美拉唑1個(gè)月，每次20 mg，每日2次。治療結(jié)束后再次采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測及24 h食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測評估治療效果。兩次監(jiān)測過程中盡量保持相似的外界因素(如相同的監(jiān)測時(shí)間、相似的日?；顒?dòng)和睡眠時(shí)間等)以避免對結(jié)果的干擾。

1.5 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn) ①24 h食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測觀察指標(biāo)包括24 h內(nèi)pH<4的總時(shí)間(TT)、立位pH<4的總時(shí)間百分率(UPT)、臥位pH<4的總時(shí)間百分率(SPT)、病理性酸反流(PR)次數(shù)。當(dāng)一次PR后收縮壓升高≥140 mmHg和(或)舒張壓升高≥90 mmHg持續(xù)10 min稱為胃食管反流相關(guān)性高血壓病[7-8]。②24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的觀察指標(biāo)是血壓升高次數(shù)，24 h、日間(清醒活動(dòng))和夜間(睡眠)平均血壓。采用歐洲高血壓學(xué)會(huì)驗(yàn)證的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀，并每年與水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行讀數(shù)校準(zhǔn)至少1次，采用Y型管與袖帶連通，二者的血壓平均讀數(shù)相差應(yīng)<5 mmHg；測壓間隔時(shí)間日間為15 min，夜間延長至30 min。根據(jù)血壓變化和降壓藥物應(yīng)用情況進(jìn)行降壓療效評定，治愈：收縮壓和舒張壓均降至正常范圍，停用降壓藥物；有效：收縮壓和舒張壓均降至正常范圍，降壓藥物用量低于治療前用量的50%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[9]。以治愈+有效計(jì)為總有效。

2 結(jié)果

2.1 酸反流發(fā)作與高血壓病的相關(guān)性 抗酸治療前行24 h食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測和24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測顯示，22例中共發(fā)生312次PR和453次高血壓發(fā)作，其中195次(62.5%)PR和208次(45.9%)高血壓在夜間發(fā)作，117次(37.5%)PR和245次(54.1%)高血壓在日間發(fā)作，提示PR在夜間更常見(t=-2.888,P=0.009)，而高血壓發(fā)作次數(shù)在日間與夜間無明顯差異(t=0.990,P=0.333)。24 h內(nèi)PR與高血壓發(fā)作有相關(guān)性(r=0.242,P=0.015)。在以年齡、性別、體重指數(shù)、GERD為自變量行多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GERD是高血壓病的危險(xiǎn)因素(r=0.163,P=0.033)?？顾嶂委熀骉T縮短，UPT、SPT下降，PR次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 胃食管反流病合并高血壓病患者抗酸治療前后24 h食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測結(jié)果比較

注：TT為24 h內(nèi)pH<4的總時(shí)間，UPT為立位pH<4的總時(shí)間百分率，SPT為臥位pH<4的總時(shí)間百分率，PR為病理性酸反流

2.2 抗酸治療后血壓變化 抗酸治療后22例血壓升高次數(shù)減少，24 h平均血壓、日間血壓及夜間平均血壓不同程度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。22例抗酸治療的降壓效果，治愈1例，有效11例，無效10例，總有效率54.5%。

表2 胃食管反流病合并高血壓病患者抗酸治療前后24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)變化情況

3 討論

目前研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓病的發(fā)生同縮血管物質(zhì)分泌增多或活性增強(qiáng)，舒血管物質(zhì)分泌減少或活性減弱有關(guān)，血壓的相對穩(wěn)定或變化是血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素、一氧化氮及心鈉素等血管活性物質(zhì)相互作用、相互調(diào)節(jié)的結(jié)果[10]。GERD的發(fā)生與機(jī)體自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)臟敏感性增高和防御機(jī)制的削弱等有關(guān)[11]。已經(jīng)證實(shí)GERD與很多疾病有相關(guān)性[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道GERD能增加高血壓病的發(fā)生[4]，也是引發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素[12]。我們先前對GERD合并高血壓病患者行腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)，術(shù)后66.7%的患者血壓不同程度緩解，提示胃食管反流可能與部分高血壓病密切相關(guān)[9]。

高血壓病與GERD共同的危險(xiǎn)因素可能是二者有相關(guān)性的原因之一。超重與肥胖、糖、脂肪及尿酸代謝異常是高血壓病的主要危險(xiǎn)因素。GERD與心血管系統(tǒng)疾病常高發(fā)于老年、吸煙及肥胖患者，但本研究顯示體重指數(shù)及性別與GERD無明顯相關(guān)性。劉桂新等[13]研究也顯示，24 h血壓的變化與腹型肥胖明顯相關(guān)，與體重指數(shù)無關(guān)。β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑常用于治療高血壓病，但它們能降低下食管括約肌壓力，增加反流機(jī)會(huì)，這可能是高血壓病患者GERD高發(fā)的原因；另外的可能原因?yàn)槭彻芘c心血管間的神經(jīng)反射系統(tǒng)，即反流性胸部疼痛引起交感神經(jīng)興奮造成高血壓。最近新的理論認(rèn)為，在整個(gè)復(fù)雜反射弧控制下，心肺和消化系統(tǒng)反射活動(dòng)被刺激激活，其中最顯著的是高碳酸血癥和食欲，這可能是高血壓病與GERD共存的原因[14]。

實(shí)際工作中有些患者血壓時(shí)高時(shí)低，或血壓在某特定時(shí)段或情況下才出現(xiàn)升高。然而如何客觀判斷GERD在高血壓發(fā)作時(shí)的作用？本研究同時(shí)行24 h血壓監(jiān)測和24 h食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測，為評估GERD與高血壓病的關(guān)系提供了新的嘗試。24 h血壓監(jiān)測通常無測量者誤差，可避免“白大衣”效應(yīng)，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓病，還可評估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律等。24 h、日間與夜間血壓的平均值反映不同時(shí)段血壓總體水平，是目前診斷高血壓病的主要依據(jù)。24 h食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能察覺反流時(shí)間與次數(shù)，而且能判別癥狀發(fā)作與反流的相關(guān)性。本研究采用二者聯(lián)合監(jiān)測發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)作與PR相關(guān)，與Gudlaugsdottir等[4]研究結(jié)果相似。

抗酸藥物是治療GERD的基本方法。目前推薦對癥狀典型的GERD患者予質(zhì)子泵抑制劑每日1次治療[15-16]，對表現(xiàn)為食管外癥狀者予質(zhì)子泵抑制劑每日2次治療[17-18]。短期、高劑量質(zhì)子泵抑制劑亦能成功控制非心源性胸痛[19]。本研究發(fā)現(xiàn)22例予抗酸治療后，胃食管反流參數(shù)與血壓參數(shù)明顯下降，降壓總有效率54.5%。故推斷GERD可能是部分原發(fā)性高血壓病的主要甚至唯一致病因素。

綜上所述，部分原發(fā)性高血壓病與GERD可能密切相關(guān)，針對二者相關(guān)性的研究有可能揭示部分原發(fā)性高血壓病的發(fā)病機(jī)制。對于有GERD的原發(fā)性高血壓病患者，降壓藥物聯(lián)合治療效果仍較差時(shí)，要警惕胃食管反流相關(guān)性高血壓病的存在。及時(shí)的診斷和治療能顯著改善胃食管反流癥狀及減少相關(guān)性高血壓病的發(fā)生。本研究尚存在樣本量相對較少，入選病例標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，年齡較小及病情相對較輕的局限性，今后需行大樣本多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

[1] Vakil N, van Zanten S V, Kahrilas P,etal. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus[J].Am J Gastroenterol, 2006,101(8):1900-1920.

[2] Lux G, Van Els J, The G S,etal. Ambulatory oesophageal pressure, pH and ECG recording in patients with normal and pathological coronary angiography and intermittent chest pain[J].Neurogastroenterol Motil, 1995,7(1):23-30.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-616.

[4] Gudlaugsdottir S, Verschuren W, Dees J,etal. Hypertension is frequently present in patients with reflux esophagitis or Barrett's esophagus but not in those with non-ulcer dyspepsia[J].Eur J Intern Med, 2002,13(6):369.

[5] Sarnelli A G， Santonicola R， D'Aniello,etal. GERD is a protective risk factor for hypertension[J]. Digestive and Liver Disease, 2012,44(2):S219.

[6] Liang W T, Wang Z G, Wang F,etal. Long-term outcomes of patients with refractory gastroesophageal reflux disease following a minimally invasive endoscopic procedure: a prospective observational study[J].BMC Gastroenterol， 2014,14:178.

[7] Dobrzycki S, Baniukiewicz A, Korecki J,etal. Does gastro-esophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD?[J].Int J Cardiol, 2005,104(1):67-72.

[8] Lam H G, Breumelhof R, Roelofs J M M,etal. What is the optimal time window in symptom analysis of 24-hour esophageal pressure and pH data?[J].Dig Dis Sci, 1994,39(2):402-409.

[9] 季鋒,汪忠鎬,韓新巍,等.腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療胃食管反流相關(guān)性高血壓病臨床研究[J].臨床誤診誤治,2015,28(7):77-79.

[10]王先梅,楊麗霞.原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].西南國防醫(yī)藥,2005,15(1):98-100.

[11]侯艷紅,張林,張琨鵬,等.老年胃食管反流病患者心理狀態(tài)及自主神經(jīng)功能紊亂的研究[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2012,14(6):433-435.

[12]Kubota S, Nakaji G, Shimazu H,etal. Further assessment of atrial fibrillation as a risk factor for gastroesophageal reflux disease: a multicenter questionnaire survey[J].Intern Med, 2013,52(21):2401-2407.

[13]劉桂新,杜娟,于靜,等.不同肥胖類型的中青年原發(fā)性高血壓患者血壓水平及血壓控制率與踝臂指數(shù)的關(guān)系分析[J].中國心血管病研究,2016,14(7):612-616.

[14]Dean J B. Theory of gastric CO2ventilation and its control during respiratory acidosis: implications for central chemosensitivity, pH regulation, and diseases causing chronic CO2retention[J].Respir Physiol Neurobiol, 2011,175(2):189-209.

[15]孫芳美.雷貝拉唑聯(lián)合莫沙比利治療胃食管反流病的臨床療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(7):62.

[16]趙秀虹.奧美拉唑聯(lián)合用藥治療以咳嗽為主要表現(xiàn)的胃食管反流病的效果觀察[J].中國醫(yī)藥,2013,8(11):1591-1592.

[17]Williams R B, Szczesniak M M, Maclean J C,etal. Predictors of outcome in an open label, therapeutic trial of high-dose omeprazole in laryngitis[J].Am J Gastroenterol, 2004,99(5):777-785.

[18]田文,馬冰.胃食管反流病的治療策略[J].中華消化外科雜志,2016,15(11):1052-1054.

[19]Botoman V A. Noncardiac chest pain[J].J Clin Gastroenterol, 2002,34(1):6-14.

Correlation Analysis of Gastroesophageal Reflux Disease and Hypertensive Disease

LI Zhi-tong, JI Feng, HAN Xin-wei, WANG Zhong-gao, WANG Li, XU Miao, YUE Yong-qiang

(Department of Interventional Radiology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China)

Objective To observe correlation between gastroesophageal reflux disease (GERD) and primary hypertensive disease. Methods A total of 22 primary hypertensive disease patients with GERD admitted during June 2014 and December 2015 were given Omeprazole treatment for 1 month and invariable anti-hypertension therapy. The 24 h ambulary blood pressure monitoring and 24 h esophageal pH associated impedance monitoring were performed before and after treatment simultaneously, and correlation between pathological reflux and onset of hypertensive disease. blood pressure (BP) changes and anti-hypertension effect of anti-acid therapy were observed. Results During the monitoring, 312 times of pathological reflux (PR) and 453 times of elevated BP were recorded. Nocturnal PR was more easily found (t=-2.888,P=0.009), while there was no significant difference in times of hypertension onset in the day and night (t=0.990,P=0.333). PR was correlated with hypertension onset (r=0.242,P=0.015). Anti-acid therapy brought about different degrees reduction in all esophageal monitoring parameters and BP parameters (P<0.05 orP<0.01). The total effective rate of anti-acid therapy for anti-hypertension was 54.5%. Conclusion Partial hypertension is closely related to GERD. Effective diagnosis and active treatment can significantly ameliorate reflux symptoms and reduce incidence rate of related hypertensive diseases.

Hypertension; Gastroesophageal reflux; Blood pressure monitoring; Esophageal pH monitoring

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(201503052)

450052 鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科

汪忠鎬，E-mail：zhonggaowang@yahoo.com

R544.1；R573.9

A

1002-3429(2017)07-0053-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.018

2016-12-11 修回時(shí)間：2017-05-10)