肖永剛 劉振生 胡春娜 趙倩

·論著·

復(fù)方四黃膏在肛瘺術(shù)后疼痛治療中的應(yīng)用

肖永剛 劉振生 胡春娜 趙倩

目的 觀察復(fù)方四黃膏在肛瘺術(shù)后疼痛治療中的臨床效果和其安全性。方法 將112例肛瘺手術(shù)患者隨機(jī)分為2組，每組56例，治療組采用復(fù)方四黃膏肛裂術(shù)后外用治療，對照組術(shù)后使用雷夫諾爾紗條外用治療。結(jié)果 復(fù)方四黃膏在肛瘺術(shù)后疼痛治療中療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，減輕疼痛強(qiáng)度(P<0.05)，縮短疼痛時間(P<0.05)。結(jié)論 復(fù)方四黃膏能夠有效緩解術(shù)后傷口疼痛,為患者減輕了痛苦，療效滿意。

復(fù)方四黃膏;肛瘺;術(shù)后疼痛

肛瘺是指發(fā)生在肛門四周的肉芽腫性管道，通常組成是內(nèi)口、瘺管、外口三部分，但也有極少數(shù)無外口，形成內(nèi)瘺。內(nèi)口一般在肛管或直腸下段位置，多為一個，外口多出現(xiàn)在距肛緣2～3 cm皮膚處，經(jīng)久不愈或間歇性發(fā)病。發(fā)病率非常高，我國肛瘺的發(fā)病率經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計僅次于痔，是直腸肛管常見的疾病之一，任何歲數(shù)均可發(fā)病，多見于青壯年男性，這可能與男性性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關(guān)[1]。肛瘺的典型癥狀是肛門部間歇性流膿水，肛門疼痛，濕疹，嚴(yán)重影響工作和學(xué)習(xí)，肛瘺一旦形成，目前普遍認(rèn)為只有采取手術(shù)治療才能根治[2]。肛瘺手術(shù)切口多不縫合，術(shù)后傷口開放性敞開，術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，肛瘺術(shù)后疼痛較劇烈，持續(xù)時間較長，如何解決肛瘺術(shù)后創(chuàng)面疼痛是臨床一個難點問題，也是很多患者懼怕手術(shù)根治的一個原因。肛瘺根治術(shù)后我們采用我院制劑-復(fù)方四黃膏外用進(jìn)行繼續(xù)治療，明顯減輕了疼痛，為患者術(shù)后痊愈縮短了療程，療效滿意，且無不適主訴及其他毒副作用。報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2012年11月至2015年8月住院肛瘺手術(shù)患者112例，合條件的，采用隨機(jī)分治療組和對照組，每組56例。 其中治療組(A組)男37歲，女19歲;年齡19～64歲，平均年齡(38.2±5.3)歲;病程0.05～5.3年，平均(3.5±1.6)年;其中22例為低位復(fù)雜性肛瘺，16例為低位單純性肛瘺，18例為高位單純性肛瘺；對照組(B組)男33例，女23例;年齡19～63歲，平均年齡(39.7±5.4)歲;其中病程0.04～4.9年，平均(2.9±1.4)年；其中20例為低位復(fù)雜性肛瘺，17例為低位單純性肛瘺，19例為高位單純性肛瘺。2組治療前一般資料數(shù)據(jù)均無顯著性差別(P>0.05)，均衡可比。本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會評估批準(zhǔn)，患者對治療方法均知情同意，并簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者因肛瘺出現(xiàn)流膿，疼痛，或伴有瘙癢、排便不暢等癥狀[3]。②入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上，65周歲以下的肛瘺患者；同意采用傳統(tǒng)的肛瘺切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)治療的。③排除肝、腎功能衰竭，心肌梗塞、腦卒中急性期及痔等肛周其他疾病的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):年齡不在18～65歲的患者；合并其他肛腸科手術(shù)者；結(jié)核性肛瘺或克羅恩病等特殊感染引起的肛瘺；嚴(yán)重過敏體質(zhì)；精神疾患者；嚴(yán)重臟器功能不良或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；月經(jīng)期、妊娠或哺乳期女性；依從性差，不能按時換藥治療者等。

1.2.3 終止標(biāo)準(zhǔn):治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；傷口感染或假愈合需要二次切開治療者；各種原因引起的不能堅持治療者。

1.3 治療方法 2組患者均于術(shù)前禁食、術(shù)區(qū)備皮、甘油灌腸劑灌腸，手術(shù)麻醉均行腰麻，均行“肛瘺切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)”(麻醉滿意后，患者取截石位，肛周及肛管消毒后鋪無菌巾，肛瘺外口探針探入，于肛管齒線區(qū)尋找內(nèi)口后探出，沿探針給予切開，擴(kuò)創(chuàng)，止血，無菌紗布覆蓋包扎。)，術(shù)后4 h進(jìn)半流食，第2天正常飲食，術(shù)日禁止排便，術(shù)后第1天起給予傷口換藥，換藥前均給予我院自制洗劑“柏硝祛毒洗劑”坐浴。手術(shù)治療后，所有患者都給予靜脈滴注左氧氟沙星治療5 d，1次/d。

1.3.1 A組：肛瘺術(shù)后患者應(yīng)用復(fù)方四黃膏(我院自制制劑,冀藥制字Z20010145；大黃、黃柏、黃芩、黃連各250 g，薄荷75 g；五種中藥，加水煎煮2次，過濾、濾液濃縮至清膏，與甘油、聚乙二醇混合，包裝而成)。適量藥膏均勻外涂于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面表面，外敷藥棉，最少保持2 h以上，2次/d。

1.3.2 B組：將無菌紗條均勻浸滿雷夫諾爾液，制成雷夫諾爾紗條備用，將雷夫諾爾紗條敷貼在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面表面，外敷藥棉，最少保持2 h以上，2次/d。

1.3.3 2組均痊愈停藥。治療前后分別測定血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能等項指標(biāo)。

1.4 臨床觀測指標(biāo)

1.4.1 評估疼痛強(qiáng)度：根據(jù)視覺模擬評分(VAS)，同時結(jié)合疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992年全國第七次肛腸學(xué)術(shù)會議)給予評分：0分，無術(shù)后傷口疼痛，排便、換藥時亦無疼痛；2分，術(shù)后傷口基本無疼痛，大便、換藥時有少許不適；4分，術(shù)后傷口創(chuàng)面時有感覺疼痛，大便及換藥時疼痛也不明顯，無須處置；6分，大便及換藥時有顯著疼痛，需要口服一般鎮(zhèn)痛藥；8分，術(shù)后傷口疼痛較重，有痛苦明顯的表達(dá)，用度冷丁、嗎啡等鎮(zhèn)痛處方能止痛[4]。觀察記錄術(shù)后24 h、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天肛門疼痛情況。

1.4.2 疼痛消失時間：以0分為標(biāo)準(zhǔn)觀察，計算疼痛的消失時間。

1.4.3 創(chuàng)面愈合時間：記錄肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合時間。

1.4.4 不良反應(yīng)觀察:用藥后觀察胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢的發(fā)生率及其影響。

2 結(jié)果

2.1 疼痛強(qiáng)度評估 通過觀察2組術(shù)后24 h、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天疼痛強(qiáng)度的對比，A組術(shù)后疼痛減輕明顯優(yōu)于B組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者疼痛強(qiáng)度比較 n=56，分

注：與A組比較，*P<0.05

2.2 疼痛消失時間 通過觀察肛瘺手術(shù)后A、B組疼痛消失時間的比較，A組疼痛消失時間顯著比B組縮短，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別疼痛消失時間A組13．3±2．3B組16．7±3．4?

注：與A組比較，*P<0.05

2.3 創(chuàng)面愈合時間 通過觀察肛瘺手術(shù)后A、B組創(chuàng)面愈合時間的比較，A組創(chuàng)面愈合時間顯著比B組縮短，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別肛裂術(shù)后創(chuàng)面愈合時間A組17．9±2．4B組21．7±3．0?

注：與A組比較，*P<0.05

2.4 毒副作用 2組患者共112例均順利完成治療，應(yīng)用復(fù)方四黃膏組患者，未出現(xiàn)胃腸道及皮膚瘙癢情況，同時通過對患者癥狀、體征、血壓、血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能觀察，所有患者均未發(fā)生毒副反應(yīng)。

3 討論

肛瘺是肛腸科的常見疾病[5]，占我國肛腸疾病的16%～36%[6]，是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，多是由于肛隱窩處肛腺感染后肛周膿腫形成，而后自行潰破，或做肛周膿腫切開引流后造成，肛瘺為肛周膿腫急性炎癥期后的慢性炎癥期表現(xiàn)。因為患者活動，膿溢，局部經(jīng)反復(fù)的皮膚摩擦刺激，患者出現(xiàn)顯著疼痛，最終都需選擇手術(shù)治療以求根治[7]。因為肛瘺的手術(shù)切口為感染切口，術(shù)后切口敞開一般不予縫合，患者術(shù)后傷口疼痛時間較長，創(chuàng)面愈合時間較長，同時在患者活動、排便、換藥時痛苦程度加大，患者疼痛難忍。臨床上肛瘺術(shù)后患者鎮(zhèn)痛依據(jù)鎮(zhèn)痛效果程度不同一般為對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥和阿片類藥物等三類鎮(zhèn)痛藥物，但也常常出現(xiàn)如胃腸道反應(yīng)等較多的副作用，而一些麻醉藥膠漿制劑毒副反應(yīng)雖較口服藥降低，但價格昂貴，加大廣大患者負(fù)擔(dān)。其他方法如物理療法、電刺激療法、針灸療法、中成藥內(nèi)服外用治療又有條件、患者病情及療效不佳、不易保存的限制。肛瘺敞開性傷口創(chuàng)面，同時受到消化道分泌、排泄物污染，易感染，創(chuàng)面愈合極為緩慢，疼痛持續(xù)時間長，一種行之有效的減少創(chuàng)面疼痛、促進(jìn)傷口愈合的換藥方法是術(shù)后治療的關(guān)鍵所在。

中醫(yī)將肛瘺稱為“肛瘺”、“痔漏”、“肛漏”，致病因素包括風(fēng)、燥、熱、火、濕等外邪入侵，憂思勞累過度、喜食肥甘厚膩之物、便秘、痔瘡久治不愈成瘺[8]，我們通過多年臨床觀察和試驗，認(rèn)為肛瘺術(shù)后局部傷口病在血分，為淤血阻滯、濕熱之毒搏結(jié)，故產(chǎn)生疼痛[9]，因此，針對疼痛，應(yīng)治以活血化瘀、清熱解毒、除濕散結(jié)。故肛瘺術(shù)后治以清熱解毒、化瘀通絡(luò)、止痛等局部治療[10]。本院采用我院制備的復(fù)方四黃膏局部治療，療效滿意。術(shù)后傷口采用我院制備中藥膏劑外用，肛門患處周圍皮膚受藥物刺激，促進(jìn)了周圍組織血液循環(huán)，并使血管擴(kuò)張，增強(qiáng)了局部組織修復(fù)能力，有效縮短了癥狀消失時間，減少創(chuàng)口分泌物滲出，對創(chuàng)口的迅速愈合具有重要作用。方中大黃外治取其活血化瘀、清熱解毒之力，《本經(jīng)》記載：“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚”，作為君藥，既可以清熱毒，引邪下行，給邪以出路，又具有祛瘀生新之功。黃芩性苦、寒，取其清濕熱，瀉實火，下氣止血之功；另《本經(jīng)》記載：“主諸熱黃疸，腸癖泄痢，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕火瘍”。黃連則清熱燥濕，瀉火解毒，另外在《日華子本草》中記錄：“……長肉，止血……”。黃柏可清熱燥濕，解毒療瘡，消腫祛腐。薄荷取其清熱解毒、止痛消腫之功[11]。諸藥共同作用下，有效清熱消腫止痛，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，減輕創(chuàng)面疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時間。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實：大黃能夠促進(jìn)胃腸蠕動，有明確抑菌、止血的作用[12]。黃柏具有抗?jié)儭⒓∷傻淖饔?，黃連、黃芩同樣作用于炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)，抑制特異性免疫作用，具有局部抗炎、抑制水鈉分泌的作用[13]，薄荷的化學(xué)成分極為豐富，含有黃酮類、蒽醌類、氨基酸、微量元素、揮發(fā)油、有機(jī)酸類等[14]。薄荷能夠保肝利膽、興奮人中樞神經(jīng)、抗炎鎮(zhèn)痛、抗病毒、促進(jìn)透皮吸收的作用，能夠有效抑制胃腸道平滑肌收縮[15]。薄荷不僅有有效鎮(zhèn)痛效果，抗感染，同時有利于膏劑的局部吸收，是藥物作用更充分[16]。研究表明，復(fù)方四黃膏各成分具有強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛及抑菌作用。對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌的抑菌作用更明顯，能夠有效減低毛細(xì)血管的通透性，從而抑制5-羥色胺、花生四烯酸等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，減少血管及肌肉痙攣，減少水腫，活血祛瘀，促進(jìn)血管增生，改善局部微循環(huán)[17]，從而促進(jìn)新生肉芽組織生長，修復(fù)潰瘍創(chuàng)面。

中藥膏劑外涂于傷口創(chuàng)面，是中醫(yī)傳統(tǒng)外敷法[18]，可通過藥物分子擴(kuò)散運(yùn)動，有效滲透至創(chuàng)面，吸收充分，藥物作用時間長，同時還能有效保護(hù)皮膚、黏膜[19]。并且膏劑柔軟，潤滑，對創(chuàng)面未粘連摩擦，保護(hù)創(chuàng)面二次損傷，有利于減少創(chuàng)面疼痛，促進(jìn)傷口愈合。

通過本研究觀察結(jié)果表明，A組在有效減輕疼痛程度，縮短疼痛時間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合等方面顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時在本實驗研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h疼痛情況2組無顯著差異，可能由于開始局部用藥藥物吸收濃度不夠，需要累積過程，患者精神緊張，對疼痛體會程度不同，記錄誤差，也存在病例數(shù)少，需要擴(kuò)大病例數(shù)來印證。

總之，通過56例臨床觀察，復(fù)方四黃膏肛瘺術(shù)后換藥中的應(yīng)用，能明顯減輕疼痛，此外患處局部直接使用藥物，促使腠理疏通，脈絡(luò)調(diào)和，氣血流暢，作用直接，增加了藥物功效，是一種較為理想的治療有效的方法。通過治療觀察，應(yīng)用復(fù)方四黃膏組患者，未出現(xiàn)胃腸道及皮膚瘙癢情況及其他毒副反應(yīng)，藥物安全可靠。且膏劑便于攜帶、便于使用，療效確切，給廣大肛瘺患者帶來了健康。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.021

項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局科研課題(編號：2013251)

063000 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(肖永剛、劉振生、胡春娜)；河北省開灤醫(yī)療集團(tuán)林西醫(yī)院(趙倩)

R 657.16

A

1002-7386(2017)16-2482-03

2017-03-19)