倪敏，姚運紅，陳金壘，王云

某院不合理用藥及典型案例分析

倪敏，姚運紅，陳金壘，王云

目的：對某院2016年住院病歷用藥情況進(jìn)行抽查分析，為臨床合理用藥提供參考。方法：以隨機抽樣法每月從醫(yī)院HIS系統(tǒng)抽取病歷50份，共計600份病歷，由臨床藥師對住院病歷用藥情況進(jìn)行審查，對不合理用藥情況進(jìn)行分析。結(jié)果：600份住院病歷中，存在不合理用藥的病歷173份，占總病歷數(shù)的28.8%，不合理用藥的類型主要包括藥品用法用量不適宜、抗菌藥物使用不合理、溶媒選用不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理、超適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥等問題。結(jié)論：某院住院患者用藥存在一定程度的不合理，臨床藥師應(yīng)深入臨床，對不合理用藥進(jìn)行實時干預(yù)，提高醫(yī)院的合理用藥水平，保障患者用藥安全。

不合理用藥； 典型案例； 臨床藥師

合理用藥是醫(yī)院藥事管理工作的重要內(nèi)容，藥品的不合理應(yīng)用不僅會造成醫(yī)療資源的大量浪費，也會延誤患者的治療，增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，危害患者的用藥安全。本文就某院住院病歷抽查點評中不合理用藥問題及典型案例進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 病歷來源于某院2016年1月-2016年12月住院病歷，每月以隨機抽樣法從醫(yī)院HIS系統(tǒng)抽取病歷50份，共計600份病歷。

1.2 方法 設(shè)計病歷抽查分析點評表，內(nèi)容包括住院日期、科室、ID號、患者姓名、性別、年齡、診斷、存在問題和臨床藥師建議等，依據(jù)《新編藥物學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》、藥品說明書、有關(guān)治療指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等對住院病歷用藥的合理性進(jìn)行評價，指出用藥問題并給予合理用藥建議。

2 結(jié)果

2.1 住院病歷不合理用藥構(gòu)成比 600份住院病歷中，存在不合理用藥的病歷173份，占總病歷數(shù)的28.8%，不合理用藥的類型主要包括藥品用法用量不適宜、抗菌藥物使用不合理、溶媒選用不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理、超適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥等，見表1。

2.2 不合理用藥典型案例分析

2.2.1 重復(fù)用藥 某患者2周前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰入院治療，診斷為慢性支氣管炎，醫(yī)囑用藥：注射用溴己新12 mg+0.9%氯化鈉注射液50mL靜脈滴注，每日1次，同時聯(lián)用鹽酸氨溴索葡萄糖注射液30 mg靜脈滴注，每日1次，連用7 d。用藥分析：氨溴索為溴己新體內(nèi)活性代謝產(chǎn)物，藥效明顯強于溴己新[1]，2種藥物聯(lián)合使用會增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，屬重復(fù)用藥。臨床藥師建議：停用其中一種藥物進(jìn)行治療。

表1 住院病歷不合理用藥構(gòu)成比

2.2.2 超適應(yīng)證用藥 某患者1年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為進(jìn)一步明確病因入院治療，診斷為間質(zhì)性肺炎，醫(yī)囑用藥：銀杏達(dá)莫注射液20 mL+5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，每日1次，連用15 d。用藥分析：銀杏達(dá)莫注射液適用于預(yù)防和治療冠心病、血栓栓塞性疾病，此患者無相應(yīng)的心腦血管病，使用銀杏達(dá)莫注射液為無適應(yīng)證用藥。臨床藥師建議：停用銀杏達(dá)莫注射液，換用其他藥物進(jìn)行對癥治療。

2.2.3 聯(lián)合用藥不合理 某患者3年前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、胸痛癥狀，胸痛每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)分鐘入院治療，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，醫(yī)囑用藥：紅花黃色素氯化鈉注射液80 mg靜脈滴注，每日1次，同時加用注射用血塞通600 mg+5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，每日1次，連用10 d。用藥分析：血塞通與紅花黃色素氯化鈉同為中藥注射液，根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》，中藥注射液應(yīng)單獨使用，禁忌與其他藥品配伍使用，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時間。本患者聯(lián)用的上述藥物藥理作用相同，均為活血祛瘀、通脈活絡(luò)，聯(lián)合使用增加患者用藥風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是國家重點整治的不合理用藥現(xiàn)象。臨床藥師建議：中藥注射劑成分復(fù)雜，在治療中僅起輔助治療作用，確需使用應(yīng)單獨使用，避免聯(lián)用。

2.2.4 藥品用法不合理 某患者2天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛入院治療，診斷為膽總管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張。醫(yī)囑用藥：注射用頭孢替安1.0 g+氯化鉀注射液0.5 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日2次，連用4 d。用藥分析：頭孢替安與氯化鉀無明確的配伍禁忌，但需考慮滴速問題，頭孢替安為β-內(nèi)酰胺類時間依賴性藥物，抗菌活性與藥物濃度超過細(xì)菌最小抑菌濃度(MIC)時間的長短密切相關(guān)，在使用時要求以較快的給藥速度獲得較高的血藥濃度[2]。氯化鉀則要求緩慢滴注，濃度過高或速度過快會發(fā)生靜脈炎和高鉀血癥等[3]。結(jié)合該患者74歲高齡，合并中度低鉀血癥，不推薦2藥配伍使用。臨床藥師建議：不推薦兩藥配伍使用，如配伍滴注時間不少于1 h，滴速控制在40 滴/min。

2.2.5 超說明書用藥 某患者2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰入院治療，診斷為急性氣管-支氣管炎。醫(yī)囑用藥：鹽酸氨溴索葡萄糖注射液10 mg+注射用糜蛋白酶4 000單位霧化吸入，每日2次，連用8 d。用藥分析：氨溴索、糜蛋白酶霧化吸入屬超說明書用藥，根據(jù)《2012成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識》，糜蛋白酶霧化吸入給藥，沒有證據(jù)表明可以吸入中小氣道產(chǎn)生治療作用，該藥肌注給藥需做皮試，而霧化吸入給藥時并未進(jìn)行皮試，用藥時存在安全隱患。此外，糜蛋白酶作為異種蛋白吸入氣道后，易使支氣管平滑肌痙攣，誘發(fā)哮喘發(fā)作[4]。氨溴索說明書未推薦霧化吸入使用，但在我國已有較多臨床應(yīng)用靜脈制劑進(jìn)行霧化治療的經(jīng)驗報道[5-6]，但仍存在用藥安全性問題，如氨溴索霧化吸入可引起喉頭水腫、胸悶休克等過敏反應(yīng)[7]。臨床藥師建議：目前尚缺乏大量循證學(xué)依據(jù)支持2藥霧化吸入使用后療效及安全性問題，應(yīng)謹(jǐn)慎通過霧化吸入給藥。

2.2.6 遴選藥品不適宜 某患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈脹痛入院治療，診斷為慢性膽囊炎急性發(fā)作，高血壓Ⅲ級很高危組。醫(yī)囑用藥：甘草酸二銨腸溶膠囊150 mg口服，每日3次。用藥分析：甘草酸二銨可致血壓升高，禁用于高血壓患者，而該病人為高血壓Ⅲ級很高危組，極易引起血壓升高，應(yīng)禁用該藥。臨床藥師建議：停用甘草酸二銨腸溶膠囊，改用水飛薊賓膠囊或多烯磷脂酰膽堿膠囊進(jìn)行治療。

3 討論

隨著生活水平的不斷提高，人們對生活質(zhì)量和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)日益關(guān)注，用藥安全也越來越受到全社會的重視。2010年國家衛(wèi)計委制定了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，要求對醫(yī)院處方和醫(yī)囑進(jìn)行點評，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的用藥問題，制定措施并實施干預(yù)，促進(jìn)醫(yī)院藥物的合理使用。2011年國家衛(wèi)計委進(jìn)一步制定了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，要求醫(yī)院開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立健全臨床藥師制度，定期對處方醫(yī)囑進(jìn)行點評，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)患者的用藥安全。

現(xiàn)階段合理用藥問題中中藥注射劑使用不合理尤為突出，主要表現(xiàn)為不合理聯(lián)用中藥注射劑、超說明書用藥、不合理的配伍等。其中不合理聯(lián)用中藥注射劑是臨床上最常見的不合理用藥現(xiàn)象。此外，中藥注射劑大多為醫(yī)院的西醫(yī)師開具，不能辯證論治，僅靠對說明書適應(yīng)證模糊的理解和相關(guān)的癥狀給患者用藥，容易導(dǎo)致重復(fù)給藥和用藥錯誤。還有一些醫(yī)師在使用中藥注射劑時，不重視其配伍問題，嚴(yán)重影響患者的用藥安全。自臨床藥師制度建立以來，醫(yī)院的合理用藥取得了一些成績，但還存在一些問題，究其原因在于：(1)臨床藥師數(shù)量有限，不能全面參與臨床合理用藥；(2)醫(yī)師對藥物信息掌握不全面，往往對藥物的相互作用等方面的信息了解不夠，容易導(dǎo)致用藥問題；(3)藥學(xué)調(diào)劑人員工作繁重，業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，不能及時發(fā)現(xiàn)處方醫(yī)囑中的不合理用藥問題；(4)利益的驅(qū)使助長了不合理用藥現(xiàn)象。

綜合上述，醫(yī)院應(yīng)該順應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，緊跟國家政策，大力發(fā)展臨床藥師隊伍，讓臨床藥師走進(jìn)臨床，與醫(yī)生、護(hù)士一起參與患者的藥物治療，對臨床的不合理用藥進(jìn)行適時干預(yù)，必要時采取獎懲措施，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者的用藥安全。

[1] 楊麗莉，袁倚盛，屠錫德.氣相色譜法測定溴己新血藥濃度及藥代動力學(xué)研究[J].色譜,2000,18(6):543-545.

[2] 龍敏，詹倩，陳蓉.頭孢替安致不良反應(yīng)分析[J].中國藥房,2014,25(26):2449-2451.

[3] 黃榕，陳佩娟，徐麗，等.品管圈活動在降低氯化鉀致疼痛和靜脈炎發(fā)生率中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2016,21(1):83-84.

[4] 靳睿芳.1例霧化吸入糜蛋白酶致過敏性休克、哮喘急性發(fā)作的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2015(9):157.

[5] 黎志峰.鹽酸氨溴索聯(lián)合丙酸倍氯米松霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐,2016,1(26):60-61.

[6] 陳楠，李曉華，劉平，等.鹽酸氨溴索霧化吸入與靜脈注射的臨床藥代動力學(xué)和藥效學(xué)研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2016,45(1):113-116.

[7] 高鳳.鹽酸氨溴索注射液致過敏反應(yīng)1例[J].中國校醫(yī),2016,30(7):558.

解放軍第123醫(yī)院 經(jīng)管科，安徽 蚌埠 233015

倪敏(1984-)，女，主管藥師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.047

R 969.3

A

1008-7044(2017)04-0484-03

2017-01-05)