姜勇

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

經(jīng)腹徑路賁門癌根治術(shù)156例治療體會(huì)

姜勇

目的：探討經(jīng)腹徑路賁門癌根治術(shù)治療的效果。方法：選擇收治的156例賁門癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各78例，對(duì)照組患者選擇經(jīng)胸路徑手術(shù)，觀察組患者選擇經(jīng)腹徑路手術(shù)，比較2組患者的手術(shù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥情況等。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量(160.5±23.6)mL、住院時(shí)間(14.6±3.2)d明顯低于對(duì)照組，而淋巴清掃個(gè)數(shù)(7.9±1.6)個(gè)，明顯高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后上下切緣癌殘留率2.56%、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.54%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)腹徑路賁門癌根治術(shù)治療效果良好，可以作為賁門癌患者的首選術(shù)式。

賁門腫瘤； 賁門癌根治術(shù)； 經(jīng)腹徑路

自上個(gè)世紀(jì)70年代中期以來，賁門癌(AEG)的發(fā)病率顯著升高,特別是在美國(guó)以及歐洲,其發(fā)病率在過去的30年間增加了近6倍,目前在美國(guó)男性賁門癌的發(fā)病率以每年4%～10%的速度逐年升高,是所有惡性腫瘤中增長(zhǎng)速度最快的一種[1]。賁門癌治療主要以手術(shù)為主,但其發(fā)病部位在胃及食管交界處,手術(shù)切除難度較大，現(xiàn)在臨床有經(jīng)腹、經(jīng)胸、經(jīng)胸腹聯(lián)合手術(shù)3種手術(shù)路經(jīng)，我院采用經(jīng)腹徑路根治術(shù)治療賁門癌，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2011年3月-2012年12月我院收治的156例賁門癌患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各78例，其中對(duì)照組：男62例，女16例；年齡38～76歲，平均年齡(56.7±1.2)歲；病理分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期28例、Ⅲ期5例、Ⅳ期4例。觀察組男65例，女13例；年齡35～75歲，平均年齡(55.7±1.5)歲；病理分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期26例、Ⅲ期6例、Ⅳ期7例。2組患者性別、年齡、病例分期等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組患者選擇經(jīng)腹徑路根治術(shù)，選擇上腹部正中切口，上端至劍突左側(cè)，下端至臍上2 cm。先探查是否存在肝臟或盆腔轉(zhuǎn)移，再探查腫瘤大小、與周邊血管關(guān)系、周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況等，確定切除范圍。切除大小網(wǎng)膜，在距腫瘤近端3 cm左右切斷食管端，在距離腫瘤遠(yuǎn)端6 cm以上位置切除胃端，病灶較大的患者給予全胃切除手術(shù)。同時(shí)清掃淋巴結(jié)。重建消化道：近端胃大部分切除患者，應(yīng)用閉合器縫合遠(yuǎn)端殘胃端，切開胃竇體交界處前壁，放置吻合器。吻合胃大彎后壁近殘端處和食管，并將胃殘端縫合固定在膈肌腳，預(yù)防患者呼吸或咳嗽牽拉引起吻合口瘺。全胃切除大部分進(jìn)行小腸食管Roux-en-Y吻合，小部分進(jìn)行小腸P型代胃和食管吻合。術(shù)后5 d拔除胃管，進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后7 d進(jìn)食半流質(zhì)食物，術(shù)后1月開始恢復(fù)正常飲食。對(duì)照組患者選擇經(jīng)胸入路手術(shù)，在氣管插管全麻后進(jìn)行手術(shù)，其中左后外側(cè)七、八肋間切口入胸，進(jìn)行近端胃大部分切除食管吻合術(shù)29例。全胃切除空腸代食管手術(shù)8例、手工分層吻合手術(shù)6例、器械吻合手術(shù)2例。觀察2組手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴清掃個(gè)數(shù)、住院時(shí)間、切緣癌殘留率、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)時(shí)間接近，但觀察組術(shù)中出血量(160.5±23.6)mL、住院時(shí)間(14.6±3.2)d，明顯低于對(duì)照組，而淋巴清掃個(gè)數(shù)(7.9±1.6)個(gè)，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.7056，P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 (1)觀察組術(shù)后上下切緣癌殘留率2.56%(2/78)明顯低于對(duì)照組10.25%(8/78)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.8466，P<0.05)。(2)觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.54%明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.7056，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

注：()內(nèi)數(shù)字為發(fā)生率/%。

3 討論

3.1 AEG根治手術(shù)的解剖依據(jù) AEG是指發(fā)生于解剖學(xué)賁門齒線上下5 cm的食管和胃的惡性腫瘤，亦即賁門區(qū)域癌。從解剖結(jié)構(gòu)上分析門齒距離賁門距離約為40 cm，但實(shí)際距離還與患者身高有一定關(guān)系，高個(gè)者該距離長(zhǎng)于矮個(gè)患者[2]。食管經(jīng)食管裂孔入腹腔，而腹腔段食管約為4～6 cm長(zhǎng)，這為經(jīng)腹徑路根治手術(shù)提供了充足的食管長(zhǎng)度[3]。若切斷部分膈肌還能獲取更長(zhǎng)食管長(zhǎng)度。

3.2 根治手術(shù)入路選擇 1932年Ohsawa成功完成經(jīng)腹腔切除賁門癌之后，賁門癌手術(shù)逐漸開展經(jīng)腹入路根治術(shù)，尤其是最近幾年吻合器的普及應(yīng)用，經(jīng)腹徑路根治術(shù)在賁門癌治療中被大家所認(rèn)可和接受[4-5]。經(jīng)腹徑路手術(shù)有助于全面探查病灶、其他臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，還能根據(jù)探查所獲得的信息情況靈活改變切口[6]。腫瘤過多侵犯食管時(shí)可向上轉(zhuǎn)換為胸腹聯(lián)合切口手術(shù)，減小無法切除的晚期患者的創(chuàng)傷。向下適當(dāng)擴(kuò)大胃切除范圍的同時(shí)還能聯(lián)合切除臟器[7]。根據(jù)D(淋巴結(jié)清除站數(shù))>N(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù))的原則，經(jīng)腹徑路根治術(shù)能達(dá)到D2、D3根治要求[8]。還能選擇最合理的消化道重建方案。另外，經(jīng)腹徑路根治術(shù)術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、切緣癌殘留率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，更適用于心肺功能不佳、年老體弱累患者[9]。本組研究結(jié)果證實(shí)觀察組的術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切緣癌殘留率以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，經(jīng)腹徑路根治術(shù)中腹腔充分暴露，方便淋巴結(jié)清掃和聯(lián)合臟器切除。經(jīng)胸入路則對(duì)患者創(chuàng)傷較大、一定程度上損傷心肺功能，術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥較多。因此，經(jīng)胸入路手術(shù)適用于心肺功能良好、腫瘤侵犯食管下段患者。最近幾年，也有研究者著手進(jìn)行胸腹切口聯(lián)合手術(shù)，理論上聯(lián)合手術(shù)效果最佳，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，只適合年輕、身體功能好、心肺功能好的患者。

綜上所述，隨著臨床上吻合器的普及應(yīng)用，經(jīng)腹徑路賁門癌根治手術(shù)已經(jīng)非常成熟，較經(jīng)胸入路手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)前準(zhǔn)確判斷賁門癌病情對(duì)術(shù)式選擇非常重要。

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河南省原陽縣中心醫(yī)院 外科,453500

姜勇(1973-)，男，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.023

R 735.2

A

1008-7044(2017)04-0437-02

2016-10-04)