顧雅佳

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

頸部淋巴結(jié)病變診斷與鑒別診斷

顧雅佳

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

顧雅佳，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科副主任。上海市抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會常委，中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會普通放射裝備專業(yè)委員會常委，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會乳腺專業(yè)委員會委員，上海放射學(xué)會乳腺學(xué)組組長，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會乳腺病專業(yè)委員會副主任委員，上海市抗癌協(xié)會腫瘤影像專業(yè)委員會秘書長。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大部分來源于甲狀腺癌和頸部不同區(qū)域的鱗癌，根據(jù)首站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域可以大致推測原發(fā)病灶的來源。鱗癌和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有其各自特點(diǎn)。需要與這些轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別的有淋巴結(jié)炎性改變、結(jié)核、淋巴瘤、Castleman及一些非淋巴結(jié)起源的軟組織腫瘤。

頸部；淋巴結(jié)；鑒別診斷

頸部淋巴結(jié)腫大是常見征象，可能是腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性的也可能是炎性反應(yīng)性的。影像評估在頸部淋巴結(jié)病變判斷中起著重要作用。熟悉頸部淋巴結(jié)影像分區(qū)及形態(tài)表現(xiàn)對尋找原發(fā)灶有非常重要的意義。同時，頸部淋巴結(jié)腫大的準(zhǔn)確診斷也是與頸部其他軟組織腫瘤鑒別的基礎(chǔ)。

1 頸部淋巴結(jié)分區(qū)及特點(diǎn)

雖然已經(jīng)有新的淋巴結(jié)分區(qū)出現(xiàn)［1］，但是Som等［2］的頸部淋巴結(jié)影像分區(qū)相對來說更簡單和實(shí)用，對臨床有更重要的指導(dǎo)價值，仍是目前應(yīng)用的主流。Som分區(qū)是以一些具體解剖部位作為分界標(biāo)準(zhǔn)，兩側(cè)單獨(dú)評估。當(dāng)某個淋巴結(jié)跨在某條人為設(shè)定的分區(qū)線上時，以較大部分淋巴結(jié)所跨的區(qū)域為這個淋巴結(jié)所在區(qū)。據(jù)此將頸部淋巴結(jié)分為9個區(qū)域，包括Ⅰ～Ⅶ區(qū)(圖1)和另外列開的咽后區(qū)、鎖骨上區(qū)，Ⅰ、Ⅱ和Ⅴ區(qū)再細(xì)分為A、B兩個亞區(qū)。

圖1 頸淋巴結(jié)影像分區(qū)線圖Fig. 1 The levels of cervical lymph node

Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ區(qū)相當(dāng)于以前的頸靜脈鏈淋巴結(jié)，3個區(qū)域從上往下排列，分界分別為舌骨下緣和環(huán)狀軟骨下緣。這些區(qū)域淋巴結(jié)的一個共同特點(diǎn)就是走行在相伴的頸總/內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈的前方、外側(cè)和后方，而不會走行到這兩根伴行血管的內(nèi)側(cè)，這是與頸部軟組織腫瘤鑒別的一個重要依據(jù)。Ⅰ區(qū)和Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)與頸內(nèi)或頸總動脈相貼且走行在動脈的內(nèi)側(cè)，但這兩個區(qū)域的淋巴結(jié)有其特殊的分布位置，Ⅰ區(qū)位于顱底往下2 cm的范圍內(nèi)，而Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)則位于舌骨以下的氣管食管溝內(nèi)［3］。

2 各區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的引流區(qū)域

頸部單個或單個區(qū)域的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是腫瘤向周圍擴(kuò)散的較早過程，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置與原發(fā)病變部位密切相關(guān)。一般來說原發(fā)腫瘤位置偏上，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)位置也較高；原發(fā)腫瘤偏前的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置也偏前，反之則相反。

2.1 Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)

Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)是口底部、舌及扁桃腺的首站引流區(qū)，分別占這些原發(fā)部位出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的70%、37%和16%，其他區(qū)域如鼻咽、舌根、軟腭和聲門上區(qū)也有部分引流至此(均小于10%)。因此對單純Ⅰ區(qū)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，以上區(qū)域來源的原發(fā)腫瘤首先被考慮。

2.2 Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)

這個區(qū)域的淋巴結(jié)是鼻咽部、口底部、舌及舌根部、扁桃腺和軟腭鱗癌的好發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)。單純的ⅡA區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤多來自鼻咽、口咽周圍以及位置較偏上的喉和喉咽。而單純出現(xiàn)的ⅡB區(qū)淋巴結(jié)，則是鼻咽癌轉(zhuǎn)移的好發(fā)區(qū)域。

2.3 Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)

這兩個區(qū)域的淋巴結(jié)均位于舌骨體下緣水平以下，是喉癌、喉咽癌及甲狀腺癌的好發(fā)轉(zhuǎn)移區(qū)域。

2.4 Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)

Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌和食管癌的好發(fā)轉(zhuǎn)移區(qū)，甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)通常較小(5～8 mm)，可以出現(xiàn)囊變、鈣化及明顯強(qiáng)化等比較有特征的征象(圖2)。而食管癌來源的淋巴結(jié)則左右形態(tài)不同，右側(cè)可以呈L形，左側(cè)則位于氣管左側(cè)食道前方，不會形成L形。與甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相比，食道癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多邊界不清晰［4-6］(圖3)。

圖2 甲狀腺癌Ⅲ區(qū)囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(箭頭)Fig. 2 Level Ⅲ cystic lymph node metastasis of thyroid cancer (arrow)

圖3 右側(cè)Ⅵ區(qū)食道鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，邊界不清晰，密度不均勻Fig. 3 Level Ⅵ lymph node metastasis (right side) of esophageal squamous cell carcinoma, showed unclear margin and heterogeneous density

2.5 Ⅴ區(qū)和Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)

ⅤA區(qū)淋巴結(jié)可以是鼻咽癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；ⅤB區(qū)淋巴結(jié)很少單獨(dú)發(fā)生，多伴有其他區(qū)域淋巴結(jié)同時發(fā)生。Ⅶ區(qū)可以是甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2.6 咽后區(qū)和鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)

咽后區(qū)淋巴結(jié)是鼻咽癌第一站淋巴結(jié)。鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)多為內(nèi)臟腫瘤轉(zhuǎn)移的場所，如消化道腫瘤或肺癌的轉(zhuǎn)移。

3 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特點(diǎn)

頸部淋巴結(jié)腫大常來源于頸部結(jié)構(gòu)的鱗癌和甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，兩者從形態(tài)和位置上都表現(xiàn)出一定的特點(diǎn)。來源于鼻咽、鼻腔、副鼻竇、口腔、軟腭、喉和喉咽等處的原發(fā)腫瘤多為鱗癌，這些區(qū)域的原發(fā)灶均可以轉(zhuǎn)移至兩側(cè)頸部淋巴結(jié)，鱗癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般較大，容易出現(xiàn)壞死和結(jié)外侵犯。甲狀腺癌也容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論大小均可以出現(xiàn)囊變、鈣化和明顯強(qiáng)化。

鱗癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般較大，因為壞死而不均勻，表現(xiàn)為散在的低密度改變或環(huán)樣強(qiáng)化，環(huán)壁厚薄不均勻，有時可以顯示出壁結(jié)節(jié)樣改變(圖4)。較大鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)易累及包膜，致使局部腫大的淋巴結(jié)邊界不清楚，有時甚至累及周圍血管。

圖4 來源于鼻咽癌的ⅡA區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)位于頸內(nèi)動脈的前方外側(cè)，并呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化改變Fig. 4 Level ⅡA lymph node metastasis of nasopharyngeal carcinoma, in the anterior lateral carotid artery, showed nodular enhancement

典型的甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)影，有時會誤認(rèn)為是血管影(圖5)。有些轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可以出現(xiàn)鈣化，與甲狀腺癌本身的形態(tài)類似。較小時出現(xiàn)囊變也是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的一個特征。這些征象一般不會出現(xiàn)在鱗癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中。甲狀腺乳頭狀癌本身及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有時會表現(xiàn)出典型的征象，即較低密度背景下的強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)改變(圖6)。甲狀腺癌的好發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域是Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ區(qū)。頸胸交界處的Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有時與附近的血管影和頭長肌影較難鑒別(圖7)，往往會在甲狀腺癌不徹底的頸清掃術(shù)后一段時間時出現(xiàn)。另外還需要注意Ⅵ、Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)，這兩個位置臨床不能捫及到，檢出主要依賴CT或MRI。

4 鑒別診斷

4.1 淋巴結(jié)炎

淋巴結(jié)炎是淋巴結(jié)病變中最常見的疾病，可見于任何年齡。急性化膿性淋巴結(jié)炎或膿腫形成時，臨床局部或全身癥狀會比較明顯。影像顯示淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊。慢性淋巴結(jié)炎臨床癥狀不明顯，局部可有輕壓痛，影像顯示病灶中心一般無壞死，邊界清或不清，增強(qiáng)掃描后有不同程度的強(qiáng)化(圖8)。

圖5 右側(cè)Ⅳ區(qū)甲狀腺轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈明顯強(qiáng)化如同血管影Fig. 5 Markedly enhanced level Ⅳ metastatic lymph nodes (right side) of thyroid carcinoma, enhanced as vessels

圖6 Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌的特異轉(zhuǎn)移區(qū)域，較低密度背景下的強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)改變是乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的典型表現(xiàn)Fig. 6 Level Ⅶ is a specific metastatic area of thyroid cancer, and enhanced wall nodule in the lower density background is the typical feature of papillary carcinoma metastases

圖7 頸胸交界處的Ⅳ區(qū)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Fig. 7 Level Ⅳ lymph node metastasis of thyroid carcinoma, at the junction region of neck and thorax

圖8 左側(cè)頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，邊界清晰，中心無壞死，增強(qiáng)后有強(qiáng)化Fig. 8 The reactive hyperplasia of the left cervical lymph node, manifested as adenopathy, clear margin, homogeneous enhancement without central necrosis

4.2 淋巴結(jié)結(jié)核

淋巴結(jié)結(jié)核是較常見的肺外結(jié)核感染，病變的淋巴結(jié)分布不符合特定引流區(qū)域，呈多區(qū)域累及。影像學(xué)表現(xiàn)與不同的病理階段相對應(yīng)，各期病理改變可同時存在，不管哪一期的病變，淋巴結(jié)都較小(小于1.5 cm)，即使在相互融合的情況下，每個淋巴結(jié)的形態(tài)仍可分辨。結(jié)核性肉芽腫期表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)與周圍組織分界清晰，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化。壞死期表現(xiàn)為增強(qiáng)后的淋巴結(jié)呈環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁略厚，沒有壁結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)包膜破壞合并淋巴結(jié)周圍炎期時，環(huán)狀強(qiáng)化的淋巴結(jié)相互融合形成多房樣改變，每個小房大小比較一致，一般小于1.5 cm。干酪壞死物質(zhì)液化穿破至周圍軟組織形成冷膿腫時，可見融合成團(tuán)的多房樣改變形態(tài)趨于更不規(guī)則，向皮膚方向蔓延，并與皮膚及周圍組織粘連，晚期可見皮膚破潰形成竇道(圖9)。

圖9 右上頸淋巴結(jié)結(jié)核，表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)融合成團(tuán)，呈不規(guī)則多房狀，并見向皮膚蔓延的趨勢Fig. 9 Lymph node tuberculosis of right upper cervical, and multiple lymph nodes integrated into an irregular mass, characterized by multi-cystic patterns, and had a tendency to spread to skin

4.3 淋巴瘤

頭頸部淋巴結(jié)為主的淋巴瘤多見于霍奇金淋巴瘤，表現(xiàn)為頸部多發(fā)的不局限在某一淋巴引流區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)腫大，密度常與肌肉相等，直徑為1～10 cm，增強(qiáng)后出現(xiàn)不同程度和形態(tài)的均勻強(qiáng)化(圖10)，此種表現(xiàn)相對典型，但偶爾會出現(xiàn)環(huán)形的淋巴結(jié)包膜強(qiáng)化。

4.4 Castleman病

Castleman病是一種少見的良性淋巴組織異常增生性疾病。病理分為透明血管型、漿細(xì)胞型及兼具以上兩型的混合型。影像表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，局灶性透明血管型表現(xiàn)為單發(fā)的軟組織腫塊影，邊界清晰，密度及信號較均勻，一般無壞死、囊變和出血等表現(xiàn)，少數(shù)可見分支狀鈣化；增強(qiáng)后腫塊呈顯著均勻強(qiáng)化，動脈期強(qiáng)化程度可與鄰近動脈相近，門脈期持續(xù)強(qiáng)化，病灶中央有時可見呈新月形、星形或圓形的無強(qiáng)化低密度影，是其特征性表現(xiàn)，可能與增生的小血管透明樣變性和纖維化有關(guān)(圖11)。漿細(xì)胞型常表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，病灶與局限性基本相同，但由于血管成分較少，強(qiáng)化程度不如透明血管型，呈輕中度強(qiáng)化。

圖10 增強(qiáng)CT掃描顯示右側(cè)下頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大小不一，境界清楚，均勻輕度強(qiáng)化Fig. 10 Enhanced CT scan revealed multiple enlarged lymph nodes in the lower right neck, with different sizes, clear margin and mildly homogeneous enhancement

圖11 左頸部Castleman病，病灶在T1WI(A)呈等信號，T2WI(B)呈高信號，增強(qiáng)掃描(C)示腫塊明顯強(qiáng)化，信號均勻，邊界清晰Fig. 11 Castleman’s disease of left neck, and the lesion showed iso-intensity on T1WI (A), higher intensity on T2WI (B), markedly homogeneous enhancement (C), with clear margin

4.5 非淋巴結(jié)來源的軟組織腫瘤

非淋巴結(jié)來源的軟組織腫瘤包括神經(jīng)源性腫瘤(如神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤)和侵襲性纖維瘤病等，均易發(fā)生在頸部。神經(jīng)源性腫瘤有其特殊的發(fā)生部位，頸動脈鞘內(nèi)的神經(jīng)源性腫瘤位于頸總動脈和頸內(nèi)動脈的內(nèi)側(cè)［7］，臂叢和頸叢神經(jīng)起源的腫瘤位于椎旁間隙內(nèi)，位于前斜角肌后方或壓迫提肩胛肌。副神經(jīng)節(jié)瘤除位置比較特殊外，因血供豐富使其強(qiáng)化方式非常有特征，表現(xiàn)為非常明顯的強(qiáng)化，與血管類似，在MRI上則可以顯示特征性的鹽和胡椒征。侵襲性纖維瘤病起源于肌腱膜，增強(qiáng)后強(qiáng)化較明顯，并沿累及的肌肉方向走行并逐步浸潤整個肌肉［8-9］，與發(fā)生在肌間隙的淋巴結(jié)不同。

5 總結(jié)

頸部淋巴結(jié)分為9個區(qū)域，包括Ⅰ～Ⅶ區(qū)、鎖骨上區(qū)及咽后區(qū)，各個淋巴結(jié)區(qū)域首站引流相應(yīng)的頸部區(qū)域。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大部分來源于甲狀腺癌和頸部不同區(qū)域的鱗癌，兩者的影像表現(xiàn)各有特點(diǎn)。需要與這些轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別的有淋巴結(jié)炎性改變、結(jié)核、淋巴瘤和Castleman，一些非淋巴結(jié)起源的軟組織腫瘤有時也需要予以鑒別。

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Diagnosis and differential diagnosis of cervical lymph node diseases

GU Yajia (Department of Diagnostic Radiology, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

GU Yajia E-mail: cjr.guyajia@vip.163.com

Most of the cervical lymph node metastasis comes from thyroid cancer and squamous cell carcinoma of different regions of the neck. Origin of the primary cancer could be general speculated based on the first metastatic station site. The metastatic lymph nodes of squamous cell carcinoma and thyroid carcinoma have their own characteristics. These metastatic lymph nodes need to be differentiated from lymph node inflammatory changes, tuberculosis, lymphoma, Castleman’s disease, and soft tissue tumors.

Neck; Lymph node; Differential diagnosis

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.06.003

R730.44

A

1007-3639(2017)06-0415-06

2017-03-10）

顧雅佳 E-mail: cjr.guyajia@vip.163.com