葉小劍，徐榮全，黃春燕，鄢 磊 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建 福州 350005)

卵巢卵黃囊瘤的超聲及臨床、病理特征

葉小劍，徐榮全，黃春燕，鄢 磊*
(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建 福州 350005)

目的 探討卵巢卵黃囊瘤(YST)超聲特點(diǎn)。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的12例卵巢卵黃囊瘤(共13個(gè)病灶)患者的二維聲像、彩色多普勒及頻譜多普勒超聲表現(xiàn)，并與臨床、病理表現(xiàn)對(duì)照。 結(jié)果 超聲顯示12例患者中，11例YST單側(cè)單發(fā)，1例雙側(cè)單發(fā)，共13個(gè)病灶，瘤體中位徑線11.82 cm×11.19 cm；13個(gè)病灶均呈囊實(shí)性混合回聲，實(shí)性區(qū)域血流Adler半定量法分級(jí)均Ⅱ級(jí)及以上，阻力指數(shù)0.37～0.55；6例合并腹腔積液。病理顯示2例有網(wǎng)膜或直腸陷窩轉(zhuǎn)移，1例合并患側(cè)輸卵管、卵巢動(dòng)靜脈浸潤。結(jié)論 YST具有一定的超聲特征，但確診必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，部分病例仍需病理免疫組化確診。

卵巢；卵黃囊瘤；超聲檢查

卵巢卵黃囊瘤(yolk sac tumour， YST) 是一種罕見且惡性度高的腫瘤, 多發(fā)生于兒童及青年女性，腫瘤生長迅速、易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。20世紀(jì)中期，在未采用有效的綜合治療之前，該病預(yù)后極差，多數(shù)患者生存時(shí)間<3年。近年，由于綜合治療技術(shù)的提高，YST的預(yù)后有了極大改善，但延續(xù)生命的同時(shí)，保留生育功能也至關(guān)重要。因此，該病的早期診斷、及時(shí)治療，對(duì)于改善預(yù)后有重要意義。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)且有完整記錄的12例卵巢YST患者的超聲和臨床資料，旨在探討卵巢YST的聲像圖特征和臨床、病理特點(diǎn)，以期提高本病的超聲診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年10月—2016年4月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢YST患者12例，年齡1～29歲，中位年齡12歲。1例患者以腹痛入院，余患者以腹脹或腹部腫物入院。8例患者月經(jīng)未來潮、4例已行經(jīng)。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭C5-1，頻率1～5 MHz；Siemens Equoia 512彩色超聲診斷儀，凸陣探頭4C1，頻率2.0～4.5 MHz?；颊叱溆螂?，以子宮底清晰顯示為限，采用仰臥位直接掃查法，觀察腫物的位置、大小、內(nèi)部回聲、邊界、后方回聲、彩色血流等情況，彩色血流以Adler血流半定量法分級(jí)；同時(shí)觀察周圍臟器、血管情況。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn) 12例患者共13個(gè)病灶，其中1例為雙側(cè)單發(fā)病灶，余11例均為單側(cè)單發(fā)病灶。病灶最大20.03 cm×19.44 cm，最小4.09 cm×3.98 cm，中位大小11.82 cm×11.19 cm；13個(gè)病灶均境界清楚，除1個(gè)病灶相對(duì)較小，患側(cè)卵巢較清楚外，余12個(gè)病灶患側(cè)均未顯示正常卵巢組織；盆腹腔臟器均受不同程度推擠。13個(gè)病灶內(nèi)部均呈實(shí)性與囊性混合回聲，呈現(xiàn)蜂窩狀(圖1A)或不規(guī)則網(wǎng)格樣(圖2A)改變，實(shí)性部分回聲分布不均質(zhì)，囊性區(qū)域內(nèi)透聲程度不一；13個(gè)病灶內(nèi)均未見鈣化。12例患者中，6例合并大量腹腔積液。12例患者均無腹盆腔、網(wǎng)膜等種植轉(zhuǎn)移或腹膜后、肝臟的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 彩色多普勒及頻譜多普勒檢查顯示13個(gè)病灶實(shí)性區(qū)域內(nèi)見Adler半定量法Ⅱ級(jí)及以上血流，呈現(xiàn)五彩鑲嵌狀(圖1B)或條帶狀(圖2B) 改變，血流阻力指數(shù)0.37～0.55；囊性結(jié)構(gòu)包括內(nèi)部的條帶狀分隔上均未見血流信號(hào)。

2.2 病理表現(xiàn) 所有患者均于超聲檢查后2周內(nèi)行手術(shù)治療。術(shù)后大體標(biāo)本顯示病灶包膜完整，呈囊實(shí)性混合結(jié)構(gòu)，實(shí)體部分呈魚肉狀改變。9例(9個(gè)病灶)病灶內(nèi)出血壞死，2例累及大網(wǎng)膜及腹膜后，1例累及同側(cè)輸卵管及卵巢動(dòng)靜脈。12例均未見相關(guān)引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例病灶內(nèi)有骨及軟骨化生。免疫組化示12例患者AFP均呈陽性；6例接受SALL-4檢測，均為陽性。

3 討論

卵巢YST也稱為內(nèi)胚竇瘤，發(fā)生率低，約占卵巢惡性腫瘤的1%[1]；好發(fā)于兒童及年輕女性，發(fā)病年齡多小于30歲[2]，有研究[3]報(bào)道的最大患者年齡可達(dá)86歲。

3.1 臨床與病理特征 卵巢YST患者多以腹脹、腹部腫塊就診，部分患者主訴腹痛，極少因腫瘤破裂導(dǎo)致相關(guān)急腹癥，罕見有內(nèi)分泌癥狀。由于患者發(fā)病年齡輕、癥狀不明顯且腫瘤侵襲性強(qiáng)、易種植轉(zhuǎn)移，因此確診時(shí)腫瘤通常較大，可伴網(wǎng)膜、子宮直腸陷窩等處的轉(zhuǎn)移，并可伴發(fā)腹腔積液；卵巢YST遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肝、肺多見[4]。YST惡性度高，發(fā)展迅速，20世紀(jì)70年代的報(bào)道僅13%患者存活超過3年[5]，70年代后期因診斷技術(shù)、手術(shù)技巧及綜合輔助治療水平的提高，卵巢YST患者的5年生存率有了極大提高[6]，同時(shí)，對(duì)于有生育期望的成年患者，保存生殖能力也成為可能。

YST大體標(biāo)本多包膜完整，切面呈囊、實(shí)性混合，囊性結(jié)構(gòu)多以蜂窩狀改變?yōu)橹?，囊液性狀多變，?shí)性結(jié)構(gòu)多呈魚肉狀。卵巢YST可伴發(fā)其他生殖細(xì)胞腫瘤，其中以畸胎瘤多見[7]；由于本研究例數(shù)較少，故未發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)伴發(fā)其他生殖細(xì)胞腫瘤患者。YST不單純發(fā)生于卵巢，在性腺(包括睪丸)組織發(fā)生的遷移路徑上均可出現(xiàn)，甚至可以發(fā)生于鼻咽、鼻竇[8]及松果體等特殊部位。

目前認(rèn)為YST起源于原始生殖細(xì)胞或多潛能胚胎細(xì)胞。由于起源于原始生殖細(xì)胞，除免疫組化甲胎蛋白表達(dá)呈陽性改變外，患者血清甲胎蛋白陽性率近100%，因而血清甲胎蛋白檢查可作為卵黃囊瘤的診斷依據(jù)及療效、預(yù)后的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；由于起源于多潛能胚胎細(xì)胞，故瘤體中可檢出分化成熟的間葉成分以及肝樣或腸樣細(xì)胞等。近年來SALL-4作為一種新的腫瘤標(biāo)志物被廣泛應(yīng)用，研究表明其在YST的陽性表達(dá)強(qiáng)度比甲胎蛋白更高[9-10]，同時(shí)特異度更好，有助于YST的診斷。本研究顯示，接受SALL-4檢測的患者均呈陽性。

圖1 患者15歲,卵巢YST A.灰階超聲示瘤體呈囊實(shí)性混合回聲，蜂窩狀改變，合并腹腔積液; B.彩色多普勒超聲示瘤體內(nèi)呈現(xiàn)五彩鑲嵌的彩色血流信號(hào) 圖2 患者29歲,卵巢YST A.灰階超聲示瘤體呈囊實(shí)性混合回聲，不規(guī)則網(wǎng)格狀改變; B.彩色多普勒超聲示瘤體內(nèi)呈現(xiàn)條帶狀的彩色血流信號(hào)

3.2聲像圖特征 卵巢YST多為單側(cè)單發(fā)，鮮有雙側(cè)發(fā)生的報(bào)道，本研究僅1例雙側(cè)發(fā)生，但因YST具有易播散特性，故另一側(cè)腫瘤有繼發(fā)轉(zhuǎn)移的可能，但聲像圖及病理學(xué)均不易區(qū)分。卵巢YST體積較大，有研究報(bào)道卵巢YST最大徑線可達(dá)50 cm[11]，本研究中最大瘤體徑線達(dá)20.03 cm。卵巢YST內(nèi)部回聲有實(shí)性、囊性或囊實(shí)性混合等多種表現(xiàn)，尤以囊實(shí)性混合回聲多見。出現(xiàn)囊性改變的原因?yàn)椋孩資ST的自身特性，YST內(nèi)部囊性區(qū)域在病理結(jié)構(gòu)上類似于人類胚胎的卵黃囊，這也是其獲名“卵黃囊瘤”的原因；②瘤體過大后可出現(xiàn)出血壞死的囊性變，本組9個(gè)病灶(9/13，69.23%)出現(xiàn)出血壞死，由于出血壞死繼發(fā)囊性變的程度不同，囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)透聲表現(xiàn)不一。同時(shí)卵巢YST病灶可出現(xiàn)其他組織成分(如間葉組織)的分化，本研究1例病灶內(nèi)部存在骨及軟骨化生，造成回聲構(gòu)成的進(jìn)一步復(fù)雜化。通常體積巨大的腫瘤，內(nèi)部均可發(fā)現(xiàn)鈣化，但本研究并未觀察到鈣化聲像存在，推測原因是腫瘤鈣化通常是營養(yǎng)不良性鈣化，其鈣質(zhì)沉著時(shí)間要求較長，而YST的成長迅速，故在腫瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí)未及形成超聲可見范圍內(nèi)的鈣化灶。

卵巢YST內(nèi)實(shí)性部分血流信號(hào)通常較豐富[12-14]，血流阻力通常以中、低阻力為主，本研究13個(gè)病灶的血流Adler半定量均為Ⅱ級(jí)及以上，病灶血流阻力為0.37～0.55，其原因?yàn)槟[瘤體積過大，新生血管豐富，缺乏彈力結(jié)構(gòu)，甚至存在動(dòng)靜脈瘺[15]。

卵巢YST的轉(zhuǎn)移以盆腔臟器及網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移為主，有研究[16]認(rèn)為卵巢YST種植轉(zhuǎn)移灶以結(jié)節(jié)樣實(shí)性回聲多見，推測是轉(zhuǎn)移灶生長期限相對(duì)較短，體積較小，囊腔樣結(jié)構(gòu)較難被超聲發(fā)現(xiàn)所致。本研究2例患者腫瘤最大徑線分別為20.03 cm、17.84 cm，術(shù)后病理顯示腫瘤種植網(wǎng)膜或直腸陷窩，但術(shù)前超聲未顯示，考慮由于原發(fā)瘤體過大，推擠周圍組織，造成回聲分辨難度增大所致；由于卵巢YST容易種植轉(zhuǎn)移，造成腹腔液體平衡失調(diào)，故可出現(xiàn)腹腔積液。本研究6例伴發(fā)腹腔積液，其中2例合并網(wǎng)膜或直腸陷窩轉(zhuǎn)移，1例合并患側(cè)輸卵管、卵巢動(dòng)靜脈浸潤；因此提示在卵巢YST的診斷過程中，尤其合并腹腔積液時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意子宮及腹盆腔其他部位的掃查，避免遺漏。晚期卵巢YST可有肝臟轉(zhuǎn)移，其肝臟病灶的回聲特點(diǎn)以實(shí)性高回聲為主，本研究患者均未發(fā)現(xiàn)有肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3.3 鑒別診斷 卵巢YST需與卵巢惡性漿液性或黏液性腫瘤、透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞瘤、無性細(xì)胞瘤、未成熟性畸胎瘤等鑒別。卵巢惡性漿液性或黏液性腫瘤、透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞瘤，好發(fā)年齡均為25歲以上，卵巢惡性漿液性或黏液性腫瘤累及雙側(cè)的病例接近20%，顆粒細(xì)胞瘤有內(nèi)分泌癥狀，并且血清甲胎蛋白無陽性表現(xiàn)。未成熟性畸胎瘤內(nèi)部可見鈣化性強(qiáng)回聲后伴聲影，血流信號(hào)不豐富，甲胎蛋白表達(dá)程度低于卵巢YST。無性細(xì)胞瘤多以實(shí)性低回聲為主，血流信號(hào)不豐富，血清甲胎蛋白陰性。雖然上述卵巢腫瘤與卵巢YST有較多特征差異，但單純依靠超聲圖像改變，較難明確定性診斷。本研究術(shù)前確診卵巢YST僅4例，占33.33%，余8例均明確定位，僅給出“卵巢惡性腫瘤”的疑診診斷。

綜上所述，卵巢YST好發(fā)兒童及年輕女性，腫瘤生長速度快，體積大，雙側(cè)發(fā)病罕見，較易發(fā)生種植轉(zhuǎn)移；瘤體內(nèi)部呈現(xiàn)囊實(shí)性混合回聲，實(shí)性區(qū)域血流信號(hào)豐富，以中、低阻力改變?yōu)橹?，常合并腹腔積液，血清甲胎蛋白陽性；確診需依靠病理及免疫組化。

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Ultrasonographic features and clinical pathological characteristics in yolk sac tumors of ovary

YEXiaojian,XURongquan,HUANGChunyan,YANLei*
(DepartmentofUltrasound,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity，F(xiàn)uzhou350005，China)

Objective To explore the ultrasonographic features of yolk sac tumors of ovary. Methods Totally 12 patients (13 lesions) of the yolk sac tumors of ovary confirmed by pathology were analyzed retrospectively. Two-dimensional ultrasonography, color Doppler and spectral Doppler features were observed and combined with clinical manifestations. Results Ultrasound showed 1 case with bilateral single lesion and 11 cases with unilateral single lesion, the median size of tumors was 11.82 cm × 11.19 cm. Thirteen lesions showed liquid-solid mixed echo, and the blood flows in solid region were ≥ grade Ⅱ according to Adler's semi quantitative method, the resistance index of blood was 0.37—0.55; Six cases combined with abdominal cavity effusion. Pathology showed 2 cases combined with omentum or rectal pouch metastasis and 1 case was tubal, ovarian artery and vein invasion. Conclusion Ultrasound images in the yolk sac tumors of ovary have characteristics and diagnosis must closely combine with clinical manifestations, some cases still need to be confirmed by pathology and immunohistochemistry.

Ovary; Yolk sac tumor; Ultrasonography

葉小劍(1978—)，男，福建永安人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：超聲影像學(xué)診斷及治療。E-mail: xjian_y@163.com

鄢磊，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，350005。

E-mail: yanlei20082336@163.com

2017-01-09

2017-05-03

10.13929/j.1003-3289.201701049

R737.31; R445.1

A

1003-3289(2017)07-1029-04