田 青，朱好輝，袁建軍*，李 惠，鮑俊濤(.河南省人民醫(yī)院超聲科，.小兒外科，河南 鄭州 450003)

超聲與放射性核素顯像診斷兒童梅克爾憩室的對(duì)比研究

田 青1，朱好輝1，袁建軍1*，李 惠1，鮑俊濤2
(1.河南省人民醫(yī)院超聲科，2.小兒外科，河南 鄭州 450003)

目的 對(duì)比超聲與放射性核素診斷梅克爾憩室的效能。方法 收集46例臨床懷疑為梅克爾憩室的患兒，分析其超聲、核素顯像資料，并與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，計(jì)算并比較超聲、核素顯像診斷梅克爾憩室的效能。結(jié)果 46例患兒中，38例術(shù)中證實(shí)為梅克爾憩室；其中超聲診斷33例，假陰性5例，未出現(xiàn)假陽(yáng)性；放射性核素顯像診斷24例，假陽(yáng)性4例，假陰性18例。超聲診斷準(zhǔn)確率89.13%(41/46)、敏感度86.84%(33/38)、特異度100%(8/8)；放射性核素顯像診斷準(zhǔn)確率52.17%(24/46)、敏感度52.63%(20/38)、特異度50.00%(4/8)。超聲診斷梅克爾憩室的敏感度與核素顯像比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 超聲診斷梅克爾憩室具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、價(jià)格易接受及敏感度高等優(yōu)勢(shì)。

超聲檢查；梅克爾憩室；放射性核素顯像

梅克爾憩室(Meckel's diverticulum， MD)是引起兒童下消化道出血的主要原因之一，患兒常無(wú)明顯誘因出現(xiàn)無(wú)痛性大量便血，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血容量休克而危及生命，因此早期明確診斷對(duì)MD的治療及預(yù)后非常重要[1]。目前，常見(jiàn)的術(shù)前檢查方法是超聲和99TcmO4-放射性核素顯像。本研究收集在我院小兒外科住院、因可疑MD而接受腹腔探查術(shù)的患兒46例，分析其超聲、核素顯像結(jié)果，并與手術(shù)病理對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年9月—2016年8月因腹痛、大量便血在我院小兒外科就診并接受腹腔探查術(shù)的患兒46例，其中男27例，女19例，年齡2～12歲，平均(7.6±1.3)歲。

1.2儀器與方法 超聲檢查：采用Philips EPIQ7G、EPIQ7C、EPIQ5以及Aloka-F-75超聲診斷儀； 凸陣探頭，頻率3.5～5.5 MHz；高頻線陣探頭，頻率5～10 MHz。99TcmO4-放射性核素顯像：采用GE Discovery NM/CT670 SPECT/CT(以下簡(jiǎn)稱SPECT/CT)；99TcmO4-由鄭州原子高科醫(yī)藥有限公司提供。

患兒檢查前3天禁行消化道鋇餐檢查，檢查當(dāng)日禁飲食6 h以上；腸道準(zhǔn)備：1～3歲兒童使用開(kāi)塞露、3歲以上兒童使用甘露醇排便，必要時(shí)給予10%水合氯醛 0.25～0.50 ml/kg體質(zhì)量鎮(zhèn)靜。行超聲夜間急診檢查者未做腸道準(zhǔn)備。超聲檢查以平臥位為主、側(cè)臥位為輔，先以凸陣探頭常規(guī)掃查腸道，辨認(rèn)回盲部，觀察回腸末端蠕動(dòng)腸管旁有無(wú)相對(duì)靜止的異常包塊影，再以線陣探頭多切面反復(fù)探查，在排除急性闌尾炎后重點(diǎn)觀察異?；芈暟鼔K的位置(距回盲部的距離)、大小、形態(tài)、壁的結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、與鄰近腸壁的關(guān)系、血供及周邊組織情況，并存儲(chǔ)圖像。核素顯像時(shí)患兒取仰臥位，靜脈注射99TcmO4-后 5 min、10 min、20 min、30 min、1 h、2 h采集腹部正側(cè)位延遲靜態(tài)圖像，對(duì)不確定的放射性聚集區(qū)加做斷層掃描。放射性核素顯像陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈注射99TcmO4-后右下腹出現(xiàn)局部異常放射性聚集區(qū)且位置形態(tài)于1 h內(nèi)無(wú)明顯變化。病理組織學(xué)檢查：局部腸管切除后送檢，組織標(biāo)本石蠟包埋后連續(xù)切片行HE染色。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示。超聲及SPECT/CT診斷MD的敏感度比較采用四格表配對(duì)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)或手術(shù)病理證實(shí)MD陽(yáng)性38例，其中23例存在異位胃黏膜、2例存在異位胰腺組織，MD陰性8例，其中4例存在異位胃黏膜。超聲、SPECT/CT與病理結(jié)果的比較見(jiàn)表1、圖1。超聲診斷MD敏感度為86.84%(33/38)、特異度為100%(8/8)、準(zhǔn)確率為89.13%(41/46)；SPECT/CT診斷MD的敏感度為52.63%(20/38)、特異度為50.00%(4/8)、準(zhǔn)確率為52.17%(24/46)；超聲診斷MD的敏感度與SPECT/CT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.07，P<0.01)。

表1 46例患兒超聲、核素顯像與病理結(jié)果對(duì)照(例)

3 討論

MD發(fā)病率約為2%，男女發(fā)病比約為(2.5～7.5)∶1[2-4]。MD源于卵黃管的胚胎學(xué)遺跡，由卵黃管腸端退化不全、臍端完全閉鎖形成纖維條索或被吸收形成，是最常見(jiàn)的消化道先天性異常[5]。MD常發(fā)生于回腸末端、距回盲瓣50～60 mm處的系膜對(duì)側(cè)緣，其內(nèi)常含異位組織，最常見(jiàn)異位組織是胃黏膜，其次是胰腺組織[6]。在有癥狀的患兒中，約60%存在異位胃黏膜[7]。多數(shù)MD患兒終生無(wú)癥狀，多因并發(fā)炎癥、出血、穿孔、梗阻等而就診。異位胃黏膜具有分泌胃酸和胃蛋白酶的作用，可引起消化性潰瘍而出血，臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性大量便血；MD所致腸梗阻包括束帶、腸套疊引起的機(jī)械性梗阻及炎癥引起的粘連性梗阻兩大類，其臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性，故誤診率較高。MD并發(fā)炎癥時(shí)，患兒體征與其他急腹癥癥狀較難辨別，給臨床診療帶來(lái)一定困難，雖然手術(shù)是診斷MD的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)前仍需借助影像學(xué)檢查輔助診斷。目前，臨床常用的2種檢查手段是超聲和SPECT/CT。

圖1 患兒男，12歲，梅克爾憩室 A.超聲表現(xiàn); B.注射99TcmO4-后，右下腹出現(xiàn)異常放射性聚集區(qū)； C.術(shù)后病理示腸黏膜與胃黏膜交界(HE，×100)

99TcmO4-對(duì)胃黏膜壁細(xì)胞具有特殊親和力，顯像陽(yáng)性多表現(xiàn)為右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)圓形或類圓形異常核素聚集灶，隨時(shí)間變化其位置、形態(tài)、大小無(wú)明顯改變。本研究46例患兒中，手術(shù)及病理證實(shí)38例為MD，其中20例核素顯像陽(yáng)性。近年來(lái)，超聲在兒童腹部疾病診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，對(duì)于典型的MD，超聲表現(xiàn)為距回盲部50～60 mm處異常腸管團(tuán)，位置相對(duì)固定，壁多增厚、壁間結(jié)構(gòu)有時(shí)呈花瓣樣凸向腔內(nèi)，異常腸管壁與鄰近腸管管壁相延續(xù)、腸腔相通，壁內(nèi)可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，多源自相鄰腸壁的血供，可見(jiàn)血流信號(hào)起自腸間系膜經(jīng)正常腸壁延伸至異常腸管壁內(nèi)，偶見(jiàn)血供源自憩室系膜；如合并炎癥或出血存在腔內(nèi)積液時(shí)，透聲變差，當(dāng)積液量較大、張力較高時(shí)憩室似呈囊狀，壁變薄，但仍可見(jiàn)低回聲肌層；憩室如含有異位胃黏膜，憩室內(nèi)壁常呈略強(qiáng)回聲。本研究手術(shù)病理證實(shí)MD陽(yáng)性38例中，超聲診斷33例。

SPECT/CT診斷MD出現(xiàn)假陰性，可能與憩室過(guò)小、不含有異位胃黏膜、異位胃黏膜少或炎癥水腫影響核素?cái)z取、憩室影和膀胱影疊加等有關(guān)。研究[8]表明，異位胃黏膜均起始于憩室頂部，并向基底部延伸，如異位胃黏膜僅少量存在于憩室頂部則易造成核素顯像的假陰性。本組SPECT/CT診斷MD假陰性18例，其中13例超聲提示為MD，11例MD具有典型聲像圖特征，但病理提示未見(jiàn)異位胃黏膜，其中2例為異位胰腺，SPECT/CT陰性考慮與此有關(guān)；1例右下腹可見(jiàn)“同心圓”征象，腸壁增厚、回聲減低，套入部腸壁旁可見(jiàn)一異常腸管團(tuán)，腸壁與套入部腸壁相延續(xù)，套入部系膜上可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，同心圓近端腸腔擴(kuò)張、積液、蠕動(dòng)增強(qiáng)，同心圓遠(yuǎn)端腸管少量充盈、蠕動(dòng)差，病理可見(jiàn)異位胃黏膜，SPECT陰性考慮腸套疊、繼發(fā)腸梗阻引起腸管壁炎性水腫影響核素?cái)z取有關(guān)；1例右下腹異常管狀回聲、腔內(nèi)少量積液，長(zhǎng)徑為11 mm，略凸向腸外，病理可見(jiàn)異位胃黏膜，SPECT陰性考慮除與含有異位胃黏膜少有關(guān)外，還可能與憩室較小，SPECT/CT不易發(fā)現(xiàn)有關(guān)。故當(dāng)SPECT/CT出現(xiàn)假陰性時(shí)，超聲可通過(guò)觀察異常腸管團(tuán)的二維形態(tài)及周邊關(guān)系、尋找梗阻部位及原因以明確MD存在，且不受異位胃黏膜影響，較SPECT更具診斷優(yōu)勢(shì)。另外5例超聲也未提示的MD屬于誤診病例：1例誤診為化療后回腸遠(yuǎn)端炎癥腸間粘連性包塊，病理可見(jiàn)異位胃黏膜，患兒白血病化療后，右下腹可見(jiàn)回腸走行異常、紆曲呈團(tuán)狀，彼此相通，呈“十字型”，腸壁回聲雜亂，腸蠕動(dòng)差，近端回腸積液，腸管擴(kuò)張，誤診原因可能為患兒化療后機(jī)體免疫力下降，機(jī)會(huì)性感染增加易發(fā)生腸道炎癥改變，甚至出現(xiàn)腸穿孔、粘連性腸梗阻，與MD穿孔后炎癥反應(yīng)的超聲圖像相似；1例超聲誤診為急性化膿性闌尾炎合并穿孔、闌尾周圍膿腫，可能與憩室穿孔、周圍膿腫累及闌尾誤診為闌尾周圍膿腫，與炎性刺激周圍腸管引起反應(yīng)性改變有關(guān)[9]；1例誤診為單純性腸套疊，可能因患兒夜間因腹痛、便血就診，超聲于右下腹探及同心圓征象，受患兒哭鬧影響未詳細(xì)探查套入部而診斷為腸套疊，臨床治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，又行SPECT/CT檢查結(jié)果為陰性，后行腹腔探查診斷為MD繼發(fā)腸套疊；1例誤診為腸重復(fù)畸形，超聲于右下腹可探及一厚壁囊性包塊，未見(jiàn)明顯與鄰近腸壁相通，壁間可探及少許血流信號(hào)，誤診原因可能是超聲檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)兩者鑒別診斷不明；1例超聲檢查時(shí)可見(jiàn)小腸積液、腸管擴(kuò)張、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸間可見(jiàn)積液，未見(jiàn)明顯異?；芈暟鼔K，僅提示腸梗阻可能，后手術(shù)證實(shí)為右下腹MD并腸壁外索帶致腸梗阻。

SPECT/CT診斷MD出現(xiàn)假陽(yáng)性的原因可能為患者存在與異位胃黏膜無(wú)關(guān)的消化道出血、腸重復(fù)畸形、輸尿管內(nèi)核素殘留、腸道腫瘤等。本研究中SPECT/CT診斷假陽(yáng)性4例：2例術(shù)后結(jié)果為與異位胃黏膜無(wú)關(guān)的消化道出血，超聲提示未見(jiàn)明顯異常；研究[10]表明，任何原因引起的消化道出血，其出血速度超過(guò)0.1 ml/min時(shí)，SPECT/CT可出現(xiàn)假陽(yáng)性；2例術(shù)后結(jié)果為腸重復(fù)畸形，病理提示含異位胃黏膜，超聲根據(jù)右下腹出現(xiàn)不與鄰近腸腔相通的厚壁異常腸管團(tuán)而診斷為腸重復(fù)畸形，與手術(shù)結(jié)果相符。本研究SPECT/CT診斷MD真陰性4例，其中2例超聲提示回盲部炎癥，1例提示單純性腸套疊，1例提示闌尾周圍膿腫，均與術(shù)后結(jié)果相符。

研究[11]指出，放射性核素顯像診斷小兒MD的特異度和準(zhǔn)確率分別達(dá)71.4%和82.4%；而本研究中SPECT/CT診斷MD的特異度和準(zhǔn)確率分別為50.00%和52.17%。MD陽(yáng)性患兒中異位胃黏膜含有率為60.53%(23/38)，與研究[7]相似，由于SPECT/CT診斷準(zhǔn)確率受異位胃黏膜含有率及總樣本數(shù)的影響，故不同樣本數(shù)的研究結(jié)果可能不同。本研究中，超聲診斷MD的敏感度為86.84%，明顯高于SPECT/CT(52.63%，P<0.05)。SPECT/CT診斷MD受異位胃黏膜及其他因素影響存在明顯的假陰性及假陽(yáng)性[12]；超聲檢查方便、快捷、無(wú)輻射，可以清晰觀察憩室或其他陽(yáng)性表現(xiàn)的二維特征、血流情況并觀察腹腔整體情況，但易受患兒哭鬧、腸道氣體干擾、憩室過(guò)小及檢查醫(yī)師專業(yè)經(jīng)驗(yàn)不足等因素影響而誤診。為避免超聲誤診，超聲醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)腸道結(jié)構(gòu)尤其回盲部的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)辨別、追蹤闌尾；發(fā)現(xiàn)腸套疊時(shí)，不應(yīng)只滿足于發(fā)現(xiàn)“同心圓”征象，而應(yīng)進(jìn)一步辨識(shí)套入部?jī)?nèi)是否含有異于正常腸壁結(jié)構(gòu)。此外，MD與腸重復(fù)畸形的聲像圖極易混淆，偶有將MD誤診為腸重復(fù)畸形，但不影響手術(shù)方式的選擇。

綜上所述，根據(jù)MD典型的聲像圖特征即可做出明確診斷，且不受異位胃黏膜影響。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、價(jià)格易接受等特點(diǎn)，為近年來(lái)臨床對(duì)疑似MD患兒較多選用的檢查手段。

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Comparative study of ultrasound and radionuclide imaging in diagnosis of Meckel's diverticulum in children

TIANQing1，ZHUHaohui1，YUANJianjun1*，LIHui1，BAOJuntao2
(1.DepartmentofUltrasound， 2.DepartmentofPediatricSurgery，HenanProvincialPeople'sHospital，Zhengzhou450003，China)

Objective To compare diagnostic performance of ultrasound and radionuclide imaging in diagnosis of Meckel's diverticulum. Methods Totally 46 children suspected with Meckel's diverticulum were enrolled. Ultrasound, radionuclide imaging data were analyzed and compared with pathology. Results In 46 children suspected with Meckel's diverticulum, 38 cases were confirmed by operation. Thirty-three cases of 38 were diagnosed Meckel's diverticulum by ultrasound, 5 cases of 38 were false negative, there was no false positive case. Radionuclide imaging was positive in 24 cases of 46, false positive in 4 cases and false negative in 18 cases. The ultrasound diagnostic accuracy rate was 89.13% (41/46), sensitivity was 86.84% (33/38), specificity was 100% (8/8). Diagnostic accuracy rate of radionuclide imaging was 52.17% (24/46), sensitivity was 52.63% (20/38) and specificity was 50.00% (4/8). The sensitivity of ultrasound and radionuclide imaging in diagnosis of Meckel's diverticulum had significant difference (P<0.01). Conclusion Ultrasound in diagnosis of Meckel's diverticulum has advantages of non-invasive, no radiation, acceptable price and high sensitivity.

Ultrasonography； Meckel diverticulum； Radionuclide imaging

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(2013226)。

田青(1980—)，女，河南鄭州人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：小兒腹部超聲診斷。E-mail： tianqing2008@163.com

袁建軍，河南省人民醫(yī)院超聲科，450003。

E-mail： yuan2373@163.com

2016-12-06

2017-02-19

10.13929/j.1003-3289.201612016

R656; R445.1

A

1003-3289(2017)07-0998-04