高 婷 李 穎 査鷺婷 王佩佩 陳淳媛 趙玲玲

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新生兒圍生期經(jīng)胎盤(pán)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1例

高 婷 李 穎 査鷺婷 王佩佩 陳淳媛 趙玲玲

1 病例資料

患兒男，因“高危出生后口唇發(fā)紺25 min”于2016年6月21日入住中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院(我院)新生兒科。

患兒母親于2016年6月19日在孕37周時(shí)自服“敵敵畏”約20 mL，數(shù)分鐘后出現(xiàn)嘔吐、昏迷及間斷抽搐，1 h后送至我院，血清膽堿酯酶活性5%，診斷“重度有機(jī)磷農(nóng)藥(OPs)中毒”，立即予戊乙奎謎和氯解磷定，并予導(dǎo)瀉和血液灌流等對(duì)癥治療，10 h后神志逐步恢復(fù)，2 d后自然破水，順利產(chǎn)子?；純合礕5P2，胎齡37+6周，經(jīng)陰道分娩，體重3 475 g，羊水清亮，Apgar評(píng)分1 min 9分、5 min 9分。

入院時(shí)體格檢查：體溫35℃，心率154·min-1，呼吸52·min-1，血壓70/36 mmHg，面色稍蒼白，口唇發(fā)紺，口吐泡沫，神志清楚，精神反應(yīng)一般，彈足底哭聲洪亮，無(wú)呻吟，無(wú)三凹征，全身濕冷，無(wú)明顯花斑紋，前囟平軟，雙側(cè)瞳孔等大、等圓(3 mm)，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音。心律齊，心音有力，無(wú)雜音。腹部平軟，無(wú)明顯壓痛。肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)畸形，雙側(cè)陰囊及陰莖明顯水腫。四肢肌張力正常，雙下肢中度凹陷性水腫，四肢涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間<3 s。原始反射可引出。

診斷及治療：血清膽堿酯酶2 616(正常值4 620～11 560)U·L-1，心肌酶CK 338 U·L-1、乳酸脫氫酶 402 U·L-1、α-羥丁酸脫氫酶 314 U·L-1、CK-MB 7 U·L-1，血、尿、糞常規(guī)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果未見(jiàn)異常,CRP和肝功能指標(biāo)未見(jiàn)異常，頭顱CT、X線(xiàn)胸片未見(jiàn)異常。予保暖、吸氧，并予磷酸肌酸保護(hù)心臟，面色漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，偶有多汗、口吐泡沫。血清膽堿酯酶降低程度較輕，未予特殊解毒治療。第2天復(fù)查血清膽堿酯酶2 701 U·L-1，試停吸氧后氧飽和度下降至80%，X線(xiàn)胸片未見(jiàn)炎性病灶，可能與中毒致輕度肺水腫有關(guān)。予白蛋白聯(lián)合呋塞米利尿。第5 d水腫完全消退，復(fù)查血清膽堿酯酶3 105 U·L-1，CK-MB 50 U·L-1，停用磷酸肌酸。第7 d脫氧后無(wú)氣促、喘息和發(fā)紺，新生兒神經(jīng)行為評(píng)分33分(正常同齡嬰兒>38分)，安慰1分，對(duì)紅球反應(yīng)2分，對(duì)說(shuō)話(huà)的臉?lè)磻?yīng)1分，頭豎立1分，牽拉反射1分，手握持1分，出院定期隨訪(fǎng)生長(zhǎng)發(fā)育情況。

2016年7月26日回我院行新生兒神經(jīng)行為評(píng)分36分，安慰1分，對(duì)紅球反應(yīng)1分，頭豎立1分，對(duì)說(shuō)話(huà)的臉?lè)磻?yīng)1分。2016年12月25日回我院行52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，相當(dāng)于正常6月齡嬰兒，提示患兒生長(zhǎng)發(fā)育基本正常。

2 討論

新生兒圍生期經(jīng)胎盤(pán)有機(jī)磷農(nóng)藥OPs中毒罕見(jiàn)。以往研究認(rèn)為，因胎盤(pán)屏障存在，孕婦OPs暴露不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響[1]；近年來(lái)，許多研究在長(zhǎng)期接觸Ops的孕婦的羊膜腔、羊水和胎糞中檢測(cè)到OPs及其中間代謝產(chǎn)物[2, 3]，提示OPs可通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒，本文病例也證實(shí)了這一結(jié)論。

以"經(jīng)胎盤(pán)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、新生兒經(jīng)胎盤(pán)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、宮內(nèi)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、孕期有機(jī)磷農(nóng)藥暴露致胎兒中毒"為關(guān)鍵詞檢索知網(wǎng)、維普網(wǎng)及萬(wàn)方網(wǎng)，以"Orangophosphorus Pesticides Poisoning in Perinatal Neonate"，"Perinatal Orangophosphorus Pesticides Poisoning ","Orangophosphorus Pesticides Poisoning in pregnent","Orangophosphorus Pesticides Poisoning "and"newborn"為關(guān)鍵詞檢索Pubmed，截至2017年3月共檢索到5篇[4～8]7例圍生期經(jīng)胎盤(pán)OPs中毒的新生兒病例；加上本文1例共8例患兒的臨床資料匯總見(jiàn)表1。

新生兒圍生期經(jīng)胎盤(pán)OPs中毒的短期預(yù)后與以下因素有關(guān)：①OPs的反跳現(xiàn)象是OPs中毒的主要致死原因之一，例2和5均死于OPs的反跳現(xiàn)象，解毒藥物的使用較其他存活病例滯后，提示對(duì)危重患兒早期、及時(shí)、足量使用解毒藥物對(duì)短期預(yù)后至關(guān)重要。②本文病例和例1合并心肌損傷，OPs對(duì)心肌的直接毒性作用以及心肌細(xì)胞的缺血、缺氧都會(huì)造成心肌損傷，心肌損傷的程度與OPs中毒程度成正比。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)心肌損傷，應(yīng)早期監(jiān)測(cè)心電圖，避免惡性心律失常發(fā)生。③OPs的中間綜合征時(shí)OPs的重要死因之一。突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙導(dǎo)致的肌肉麻痹常發(fā)生在發(fā)病24～96 h，在監(jiān)測(cè)病情變化時(shí)需格外留意[9]。表1中的8例均未出現(xiàn)中間綜合癥。此外，可通過(guò)常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化來(lái)評(píng)估病情嚴(yán)重程度及短期轉(zhuǎn)歸。CRP在重度OPs中毒早期顯著升高，且升高的程度與OPs嚴(yán)重程度正相關(guān)性，隨病情好轉(zhuǎn)下降[10]。入院時(shí)及6 h內(nèi)乳酸水平可以提示病情嚴(yán)重程度，6 h內(nèi)乳酸清除率可用來(lái)判斷病情好轉(zhuǎn)程度[11]。隨病情加重，Hb、PLT比容及計(jì)數(shù)均明顯升高[12]。體溫、血糖和血壓的升高提示中樞神經(jīng)損傷可能[12]。

由于Ops具有神經(jīng)毒性，胎兒對(duì)于OPs極為敏感、解毒能力差及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟[13]等，孕期OPs暴露對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的損傷理論上是嚴(yán)重而不可逆的[13, 14]。目前對(duì)圍生期經(jīng)胎盤(pán)OPs暴露預(yù)后的研究多集中于孕期慢性O(shè)Ps中毒母親的患兒，有研究[15, 16]表明，長(zhǎng)期低劑量的OPs暴露，會(huì)對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，在自主神經(jīng)功能、語(yǔ)言、記憶和注意力等方面均有表現(xiàn)。González等[14]認(rèn)為，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的發(fā)生率在這類(lèi)孩子身上明顯升高。較為遺憾的是，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的7例均未提及長(zhǎng)期預(yù)后。本文病例進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪(fǎng)，出生后7 d行新生兒神經(jīng)行為評(píng)分,患兒行為能力和主動(dòng)肌張力均落后；經(jīng)積極康復(fù)訓(xùn)練，1個(gè)月時(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)，出生6個(gè)月時(shí)52項(xiàng)神經(jīng)行為檢查提示各項(xiàng)發(fā)育基本等同于同齡嬰兒，提示長(zhǎng)期預(yù)后可。鑒于本例患兒中毒癥狀較輕，故此類(lèi)患兒長(zhǎng)期預(yù)后的判斷尚需臨床上積累更多病例。

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(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院兒科 長(zhǎng)沙, 410013

趙玲玲，E-mail:llzhao@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.03.014

2017-04-10

2017-05-31)