宋霄楊 高玉婷 王小琴 王 琪 王秋云 陳耀龍 楊克虎

·循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)·

制訂衛(wèi)生研究報告指南的方法學(xué)指導(dǎo)

宋霄楊1，5高玉婷1，5王小琴2，3，4王 琪2，3，4王秋云1陳耀龍2，3，4楊克虎2，3，4

醫(yī)學(xué)研究數(shù)量日益增多，其報告質(zhì)量也越來越受到關(guān)注。為提高醫(yī)學(xué)研究報告質(zhì)量，針對不同醫(yī)學(xué)研究類型的報告指南(或稱報告規(guī)范、報告標準等)應(yīng)運而生。根據(jù)EQUATOR圖書館(Enhancing the Quality and Transparency of Health Research)的最新數(shù)據(jù)[1]，截至2017年3月其共收錄包括擴展版在內(nèi)的報告指南358篇，幾乎覆蓋了醫(yī)學(xué)研究的各個類別：針對隨機對照試驗的CONSORT聲明[2]，針對系統(tǒng)評價與Meta分析的PRISMA聲明[3]，針對觀察性研究的STROBE聲明[4]，針對臨床研究計劃書的SPIRIT聲明[5]，以及針對病例報告的CARE指南[6]等等。報告指南的形式可以是清單、流程圖或完整的文章[7]，其制訂應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范且透明的方法。

然而，報告指南自身的方法學(xué)和報告質(zhì)量卻并不樂觀。2010年，Moher等[8]對近10年發(fā)表的81部報告指南進行了系統(tǒng)評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多數(shù)(92.6%)雖然報告了制訂的參與人員，但詳細描述制訂人員的具體職責(zé)和共識過程者很少，僅31%遵循了正式的共識過程(如德爾菲法)，部分報告指南自身存在報告不充分的問題，甚至導(dǎo)致對該指南的評價難以進行。制訂報告指南的目的在于提高報告的完整性、準確性和可靠性，便于用戶評價和應(yīng)用研究[9]，若存在條目不清楚、制訂方法不嚴謹?shù)葐栴}，則可能有損其科學(xué)性，限制了其適用性和可推廣性。基于此，Moher等[7]制訂了報告指南的方法學(xué)指導(dǎo)(簡稱指導(dǎo))，旨在指導(dǎo)科學(xué)制訂報告指南。2015年王小琴等[10]評估了其發(fā)表后的報告指南質(zhì)量，該研究納入了60篇報告指南，結(jié)果顯示63%自稱達成了共識，58%明確了達成共識的方法，33%的報告指南說明舉行了面對面會議。對于流程中提及的核心條目，僅有不到10%的報告指南完全呈現(xiàn)。由此看來，Moher等[7]制訂的方法學(xué)指導(dǎo)尚未得到廣泛應(yīng)用，報告指南制訂的方法學(xué)質(zhì)量還有待加強。

本研究旨在介紹Moher等[7]制訂的方法學(xué)指導(dǎo)，并以近期發(fā)表的實踐指南報告規(guī)范的RIGHT聲明(Reporting Items for Practice Guidelines in Health care)[11]為例，通過對指導(dǎo)條目進行解讀，為國內(nèi)相關(guān)研究者制訂和應(yīng)用報告指南提供參考，從而提高報告指南的方法學(xué)質(zhì)量和相應(yīng)研究的報告質(zhì)量。

表1顯示，實踐指南報告規(guī)范的RIGHT聲明共包括5個部分、18個步驟，其中5個步驟為核心步驟。

表1 制訂報告指南的步驟

注 *：核心條目

1 初始步驟

(1)確定制訂報告指南的需要 制訂報告指南過程復(fù)雜且耗時較長，故應(yīng)基于切實需求，制訂者應(yīng)在初期設(shè)立清晰明確的目標，并考慮報告指南的范圍。報告指南的制訂者需要考慮是否有必要制訂新的報告指南，或制作已有指南的擴展版，還可考慮直接制訂現(xiàn)有指南的應(yīng)用版(即具體臨床條件下的實施版本)，大多數(shù)報告指南為其應(yīng)用于特定領(lǐng)域而制訂應(yīng)用版留下了足夠的空間。

實例：RIGHT原文中說明，現(xiàn)有的指南報告標準存在一定的局限性，如指南標準化大會(the Conference on Guideline Standardization，COGS)制訂的報告清單超過10年仍未更新[12]，而指南方法學(xué)的發(fā)展在最近10年突飛猛進；另外，COGS僅針對臨床實踐指南，并不適用于公共衛(wèi)生等其他領(lǐng)域。AGREE工具則更偏向于質(zhì)量評價[13]，新制訂的AGREE報告清單沒有配套解讀文件，且本質(zhì)上仍然是參考AGREE II 評價工具的框架和條目[14]。對于報告質(zhì)量和方法學(xué)質(zhì)量的評價工具，國際上有嚴格的區(qū)分和各自的適用范圍，不應(yīng)將二者混淆，也不能用同一種工具同時評價方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量。

(2)評價文獻 需要確定已有的相關(guān)報告指南，尋找已發(fā)表研究中關(guān)于報告質(zhì)量的證據(jù)，確定研究中潛在的偏倚。

在制訂報告指南之前，應(yīng)檢索所有相關(guān)的報告指南，可同時檢索數(shù)據(jù)庫和收錄報告指南的EQUATOR圖書館(http://www.equator-network.org)。查找研究報告質(zhì)量的文獻，將其作為制訂條目的重要依據(jù)，同時也有助于納入利益相關(guān)者。此外，對于需要新制訂或改編的報告指南，都必須考慮其目標研究類型可能存在的偏倚。

實例：RIGHT原文中說明，對發(fā)表于EQUATOR圖書館中的10篇代表性報告指南進行了評價，這些指南為條目的制訂提供了參考，工作組還系統(tǒng)檢索了實踐指南報告的手冊或工具。RIGHT官網(wǎng)提供的文件中說明其對133篇WHO指南評審委員會通過的實踐指南進行了報告質(zhì)量調(diào)查，評估了這些實踐指南在報告方面的基本情況與現(xiàn)存的問題，其結(jié)果亦是制訂RIGHT聲明的重要依據(jù)。此外，RIGHT指出，實踐指南應(yīng)報告制訂過程中的全部局限性(例如制訂小組不是多學(xué)科團隊，或未考慮患者的價值觀和偏好)及其對推薦意見可靠性可能產(chǎn)生的影響。

(3)為報告指南獲得資助 會前活動需要大量資源，須基于會前活動規(guī)模分配相應(yīng)的預(yù)算。對于含有解釋性文件并以清單形式呈現(xiàn)的指南，建議投入一定資金以組建撰寫團隊并會面討論。而對于獲取資助的方式尚無定論，對30篇指南的調(diào)查[15]顯示，47%曾從非營利機構(gòu)獲得過資助，30%源于自身機構(gòu)預(yù)算，17%資助來自藥廠，6%來自政府。

實例：RIGHT原文中聲明其資助來源為中國國家自然基金、中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金、甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室基金和克羅地亞科學(xué)基金。

2 會前活動

(4)確定參與者 報告指南的參與者常包括統(tǒng)計學(xué)家、流行病學(xué)家、方法學(xué)家、學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜?、期刊編輯和用戶代表。根?jù)具體情況，學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜业谋壤辽賾?yīng)占1/4。指導(dǎo)中還提到，應(yīng)在會議日期之前制訂好受邀人員清單，并最好提前6個月發(fā)送會議邀請函。

實例：RIGHT工作組的成員來自中國、美國、加拿大、英國和德國等11個國家，以及WHO、EQUATOR、國際指南協(xié)會G-I-N(Guidelines International Network)、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、GRADE(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)工作組、AGREE工作組和國立指南庫(National Guideline Clearinghouse)7個國際組織，其組成充分體現(xiàn)了學(xué)科多元和交叉，包括衛(wèi)生政策制訂者、方法學(xué)家、統(tǒng)計學(xué)家、流行病學(xué)家、臨床醫(yī)生、編輯和用戶代表等。

(5)實施德爾菲法 無需邀請所有相關(guān)人員參加主要的制訂會議，可通過其他途徑參與制訂過程，德爾菲法是目前推薦的方法，是一種結(jié)構(gòu)化的過程，通過問卷調(diào)查形式獲取專家意見，并根據(jù)反饋確定和完善條目。

實例：RIGHT原文中詳細說明了德爾菲法的實施，17名有實踐指南或報告規(guī)范制訂經(jīng)驗的專家參與，工作組以電子郵件的形式進行了3輪德爾菲問卷調(diào)查，每輪反饋率達100%。

(6)制訂面對面會議中需要考慮的條目清單 對于清單的形成，目前尚無最佳制訂方法，但可基于德爾菲法，還需要調(diào)整初始條目，使面對面共識會議中所討論的條目數(shù)量合理。

實例：RIGHT原文中說明清單的制訂采用了德爾菲法，制訂成員以對條目打分、評價條目和提出新條目的方式，通過3輪連續(xù)調(diào)查，形成了清單。

(7)會議準備 需要確定面對面會議的規(guī)模和持續(xù)時間、安排會議后勤、制訂會議日程、為參與者準備材料和安排會議記錄，而制訂會議日程時要考慮背景的展示、德爾菲法結(jié)果分享和會場主席的邀請。

指導(dǎo)建議，參與者不超過30人，這是因為大規(guī)模的會議可造成參與者缺乏主動性；無論報告指南是新制訂的還是擴展版或應(yīng)用版，都應(yīng)至少安排1天的會議，如資金允許，應(yīng)邀請專人組織會議并負責(zé)會場選擇、就餐和住宿以及賬目等；還必須確定會議的形式和結(jié)構(gòu)，保證日程中的項目都分配到充足的時間，同時應(yīng)確定會場主席，以高效掌控會議的進程。

在制訂日程方面，會議中需要安排介紹報告指南的制訂背景及其相關(guān)主題，促進參會者的理解并加強溝通，還可安排介紹每一條目以及相關(guān)的支持證據(jù)，分享德爾菲法的結(jié)果。會議需要提前準備包括日程、參會者列表、德爾菲會議的結(jié)果和相關(guān)研究的報告質(zhì)量情況在內(nèi)的材料，還應(yīng)安排專人對會議進行記錄。

實例：RIGHT原文中聲明，自2015至2016年，RIGHT工作組就清單的整合制訂進行了多次面對面會議，會議地點包括阿姆斯特丹、首爾、蘭州和廣州等。會議安排的討論內(nèi)容可見步驟8所舉實例。

3 面對面共識會

(8)展示并討論會前活動結(jié)果及相關(guān)證據(jù) 討論會首先展示指南制訂的背景、研究證據(jù)和德爾菲法的結(jié)果，再討論納入清單條目的基本原理、報告指南及流程圖的制訂策略，須確定活動中應(yīng)包含的人員、確定作者并討論知識轉(zhuǎn)化策略。

會議中須圍繞具體條目進行詳細討論，清單中的條目應(yīng)控制在最必要的范圍內(nèi)。指導(dǎo)建議每一條目的納入須盡可能有證據(jù)的支持，并且要為選擇納入條目制作分類表。多數(shù)報告指南可能僅制訂清單[15]，但本指導(dǎo)推薦在會議中討論制訂流程圖。在發(fā)表途徑方面，報告指南通常都以期刊文章的形式發(fā)表，在會議之后須完成并介紹清單(及流程圖)和制訂過程，提供詳細的解釋文件，討論報告指南的傳播。

實例：RIGHT原文中說明，工作組成員進行了面對面會議，以蘭州大學(xué)成員為主要參與者的制訂小組在促進清單形成方面進行了多次面對面討論，同時，以國際指南協(xié)會和Cochrane協(xié)作網(wǎng)等舉辦的學(xué)術(shù)年會為契機，團隊的核心成員就RIGHT聲明進行了若干次面對面會議，成員分別在2015年和2016年的國際指南協(xié)會學(xué)術(shù)年會以及Cochrane協(xié)作網(wǎng)的學(xué)術(shù)年會，進行了口頭匯報、壁報交流以及小組討論，并最終形成了清單[16～18]。

4 會后活動

(9)制訂指南聲明 推薦集中力量起草報告指南的清單，若是擴展版或應(yīng)用版，則應(yīng)明確與原版的異同。面對面會議及條目的措辭都應(yīng)明確，條目的順序也需要考慮。對于新制訂的報告指南，須撰寫指南制訂原理和制訂過程的說明，還要包含對會議及參會者的簡短介紹。若有清單和流程圖，應(yīng)在文中呈現(xiàn)。清單和文章的起草最好由主要成員構(gòu)建的團隊來完成，此方法同樣適用于擴展版的制訂。此外，指導(dǎo)還提出對清單和流程圖進行預(yù)試驗，根據(jù)預(yù)試驗反饋結(jié)果進行完善。

實例：RIGHT原文中說明了制訂報告指南的基本情況，并在聲明中提供了清單。報告指南的制訂情況包含了制訂原理與步驟，詳細介紹了委員會成員的分工與負責(zé)撰寫的部分，指南的制訂工作由報告規(guī)范制訂小組和德爾菲法專家小組完成，前者主要負責(zé)文獻的檢索、初始條目的起草、指南撰寫和更新等，專家小組主要工作則是對條目進行討論以達成共識。

(10)制訂解釋文件 對指南條目的內(nèi)容、證據(jù)和基本原理進行解釋的文件至關(guān)重要，本指導(dǎo)推薦在準備好解釋文件后再行發(fā)表，同時考慮出版報告指南和解釋文件，以有效傳播指南課題成果。

實例：RIGHT原文中說明，RIGHT工作組制訂了對條目逐個解析的解釋性文件，其中列舉了來自45部指南(涵蓋了心血管、神經(jīng)、消化、骨科等多個領(lǐng)域)的64個例子。此外，解釋文件還得到了同行評審。

(11)制訂出版策略 指南制訂成員須討論版權(quán)協(xié)議問題，保留對指南和相關(guān)文件(如解釋文件)的版權(quán)。指導(dǎo)還推薦制訂小組將報告指南發(fā)布在專門的網(wǎng)站。應(yīng)考慮多種期刊同時出版，可邀請不同期刊同時進行同行評審，最好由一種期刊牽頭處理相關(guān)事項，并將審核后的版本發(fā)至其他期刊傳閱。拼寫、布局貨和標點符號在不同期刊中應(yīng)保持一致。

實例：RIGHT聲明于2017年1月發(fā)表在《內(nèi)科學(xué)年鑒》，并提供了原文和清單，其中文版也將在國內(nèi)重要的醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表。

5 發(fā)表后活動

(12)獲取并處理評論和反饋 建議制訂者獲取出版后的反饋，反饋途徑可為官網(wǎng)以及其他相關(guān)網(wǎng)站等，這將有助于改善更新中的報告指南。

實例：RIGHT原文中說明將基于用戶反饋、正式評價和新的報告指南制訂研究進行改善，并鼓勵用戶通過RIGHT的官網(wǎng)(http://www.right-statement.org/)反饋意見，工作組鼓勵國內(nèi)部分指南制訂者對該報告規(guī)范進行試用，并收集了反饋。

(13)為報告指南獲得支持 參與指南制訂的期刊編輯可考慮在稿約中采納報告指南。若期刊采納報告指南，則推薦其使用明確的語句說明對于用戶的要求，而制訂者可考慮撰寫簡短的文章，幫助雜志介紹報告指南及相應(yīng)的文件。期刊采納后應(yīng)通知制訂者，以幫助其記錄并追蹤采納情況。

實例：RIGHT原文中提到，要通過多種方式獲得支持，包括請國際指南制訂手冊的作者將RIGHT聲明納入其后期更新的版本當(dāng)中，聯(lián)系MEDLINE中發(fā)表指南的核心醫(yī)學(xué)期刊的編輯，建議將其納入稿約，引導(dǎo)指南制訂者采用RIGHT聲明。

(14)提高報告指南的依從性 制訂人員應(yīng)考慮報告指南的依從性問題，采納報告指南的期刊要考慮將其最大化的方法。

實例：工作組已將RIGHT聲明的清單提交至國內(nèi)外核心期刊，推薦其引入稿約，提高依從性。

(15)評估報告指南的影響 推薦評估應(yīng)用報告指南后的影響，除指南的制訂者外，還鼓勵其他研究者對報告指南進行評估。

實例：目前已經(jīng)有部分指南采用了RIGHT條目進行報告(例如近期發(fā)表的2016中國痛風(fēng)診療指南[19])，RIGHT工作組正在與各方指南制訂者合作，進一步評價其應(yīng)用過程中的效果和影響。

(16)建立網(wǎng)站 指導(dǎo)推薦建立報告指南的相關(guān)網(wǎng)站，網(wǎng)站中至少應(yīng)包含報告指南的清單、聲明和附件(如解釋文件和指南譯文)等，清單和圖表應(yīng)同時具備PDF和DOC格式，未發(fā)表的相關(guān)文件也可以在網(wǎng)站中發(fā)布。指導(dǎo)中推薦制作新聞版塊，用以刊登關(guān)于該報告指南的最新消息；制作相應(yīng)版面，列出支持該報告指南的期刊和編輯的名單；提供關(guān)于使用報告指南的政策文件，版權(quán)問題、文章和指南標志的使用問題等都可以包含在此文件中；將報告指南鏈接到EQUATOR圖書館中。

實例：RIGHT聲明的制訂者建立了官方網(wǎng)站，提供了上述包括指南全文、清單、解釋文件和最新進展等，并且包含了全部已發(fā)表和未發(fā)表的相關(guān)文獻，參與者名單、受資助情況、政策文件和期刊支持等信息都可在官網(wǎng)上獲得。此外，RIGHT聲明也可在EQUATOR的網(wǎng)站上獲取。

(17)翻譯報告指南 在報告指南發(fā)表后，制訂人員應(yīng)該積極進行翻譯，并確保翻譯得當(dāng)(包括譯文回譯等措施)。

實例：RIGHT清單已經(jīng)有中英文版本，德語、日語、韓語、法語、意大利語和克羅地亞文版本正在翻譯中。

(18)更新報告指南 多數(shù)制訂人員認為報告指南的更新很必要，尤其是篇幅很長并包含了政策和研究證據(jù)的指南[15]。應(yīng)定期評估報告指南是否需要更新，更新時須重點考慮表1中的核心條目。如未制訂解釋文件，則更新時就需要考慮制訂，如已制訂，則應(yīng)進行更新。此外，對更新的內(nèi)容進行記錄并制作列表會很有幫助，鼓勵對更新版進行編號并仔細考慮更新的時機。

實例：RIGHT原文中說明該報告指南將不斷更新，其計劃書中提出2018年之前工作組將確定下一版本的具體更新時間和方法，但因為該課題的實施時間超過計劃，更新預(yù)計將于2020年之前完成。同時，工作組已經(jīng)著手開始子報告規(guī)范的研究，未來將制訂指南計劃書擴展版(RIGHT-P)、利益沖突擴展版(RIGHT-COI)、系統(tǒng)評價/Meta分析擴展版(RIGHT-SR)、指南推薦意見擴展版(RIGHT-R)、中醫(yī)擴展版(RIGHT-TM)、患者偏好與價值觀擴展版(RIGHT-P&V)、診斷性指南擴展版(RIGHT-D)、醫(yī)療公平擴展版(RIGHT-E)、指南改編擴展版(RIGHT-ADAPT)和針刺擴展版(RIGHT-A)。

小結(jié)

制訂報告指南的主要目的在于幫助研究人員提高研究報告的透明性、完整性和可靠性，減少低報告質(zhì)量研究的數(shù)目，最終改善研究的報告質(zhì)量[20～22]，本指導(dǎo)可作為制訂報告指南的參考。已有研究表明，使用報告指南之后確實帶來了積極的效果[20～22]。

RIGHT聲明作為首個由中國學(xué)者牽頭、同時涉及報告規(guī)范和實踐指南的工具，一開始就在EQUATOR圖書館進行了注冊，撰寫了詳細的計劃書，組建了多學(xué)科團隊，其整個制訂過程嚴格遵循報告指南的研發(fā)要求，同時充分考慮到不同領(lǐng)域?qū)嵺`指南的特點，在其擴展文件中納入了各種指南實例，不僅為如何透明、清晰地報告實踐指南提供了標準和清單，同時也為如何制訂其他研究的報告指南提供了范例。

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(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

1 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州，730000；2 蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 蘭州，730000；3 甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室 蘭州，730000；4 GRADE中國中心 蘭州，730000；5 共同第一作者

陳耀龍，E-mail:chenyaolong21@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.03.010

2017-04-06

2017-05-27)