馬超，李春鈺，崔喜鳳，張樹榮

（北京市豐臺醫(yī)院藥劑科，北京100071）

抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的帕累托圖分析

馬超，李春鈺，崔喜鳳，張樹榮

（北京市豐臺醫(yī)院藥劑科，北京100071）

目的分析抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的發(fā)病情況，為臨床制訂有效的預(yù)防控制措施提供依據(jù)。方法回顧性分析2015年全年的抗菌藥物相關(guān)性腹瀉住院患者76例病例，并進行帕累托圖分析。分析抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的易患因素、抗菌藥物使用情況、臨床癥狀、實驗室檢查以及治療和轉(zhuǎn)歸。結(jié)果抗菌藥物相關(guān)性腹瀉多發(fā)生于老年人，抗菌藥物使用時間超過7 d，聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物腹瀉感染率較高。給予停藥、微生態(tài)制劑及對癥治療大多有效。結(jié)論如果患者使用抗菌藥物期間或之后短時間內(nèi)出現(xiàn)腹瀉要考慮抗菌藥物相關(guān)性腹瀉。合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格控制廣譜抗菌藥物的使用是預(yù)防、控制抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的關(guān)鍵。

抗菌藥物相關(guān)性腹瀉；帕累托圖；預(yù)防

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年全年住院患者中發(fā)生的AAD，均符合衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2001）》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有應(yīng)用廣譜抗菌藥物病史；有腹瀉癥狀；大便培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)某些有意義的致病菌群（陽性球菌、梭狀桿菌或真菌），出現(xiàn)便血、腹脹或者發(fā)熱等臨床癥狀；排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致腹瀉。共篩選出滿足條件的病歷76份。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，將住院病歷中詳細(xì)記錄患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物使用情況、臨床表現(xiàn)、治療情況以及相關(guān)檢查等資料進行整理、統(tǒng)計和分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件和Excel軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和處理，并進行帕累托圖分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

以“深化改革”為要，提升服務(wù)保障能力。一是深化基層水利服務(wù)體系改革，聯(lián)合自治區(qū)編辦、財政廳、人社廳出臺了《關(guān)于加強基層水利服務(wù)體系建設(shè)的實施意見》，完善和恢復(fù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)水利站453個，實現(xiàn)全區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋。二是扎實推進小型水利工程管理體制改革，制定了《關(guān)于深化小型水利工程管理體制改革的實施意見》，并在合浦縣、八步區(qū)先行開展試點工作。三是深化水利行政審批改革，出臺了《廣西水利廳行政審批工作暫行管理辦法》，組織開展清理審批事項和優(yōu)化辦事流程工作，全年受理行政審批事項228件，按時辦結(jié)率100%，群眾滿意率100%。

76例患者中，男37例，女39例；年齡19～97歲，其中≥60歲的患者66例（86.84%），＜60歲10例（13.16%），平均（74.70±16.28）歲；主要的基礎(chǔ)疾病有呼吸系統(tǒng)疾病49例，心血管病8例，腦血管病7例，腹腔臟器炎癥7例，其他5例；原發(fā)感染部位為肺部感染69例，急性膽囊感染2例，腹腔感染3例，泌尿系感染1例，陰道炎1例。

2.2 AAD發(fā)生時間

AAD發(fā)生于抗菌藥物使用后1～12 d，平均（4.38±2.64）d。

2.3 抗菌藥物使用情況

2.3.1 使用療程

76例病例中，抗菌藥物使用時間＞7 d者47例(61.84%)，≤7 d者29例(38.16%)，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3.2 聯(lián)用情況

抗菌藥物一聯(lián)使用46例(60.53%)，二聯(lián)30例(39.47%)。其中，一聯(lián)以廣譜青霉素類（哌拉西林鈉舒巴坦鈉）、頭孢菌素類、碳青霉烯類居前3位(見表1)，以廣譜抗菌藥物為主；二聯(lián)抗菌藥物以頭孢菌素類與硝基咪唑類、青霉素類／頭孢菌素類與喹諾酮類為主（見表2）；應(yīng)用三聯(lián)抗菌藥物6例，是在以上二聯(lián)的基礎(chǔ)上加上大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素。藥物的使用劑量均按成人劑量。將一聯(lián)抗菌藥物和二聯(lián)抗菌藥物使用情況列表，并按例數(shù)降序排列，計算出構(gòu)成比與累計構(gòu)成比；以應(yīng)用具體抗菌藥物為橫坐標(biāo)，以使用例數(shù)為縱坐標(biāo)作直方圖，以累計構(gòu)成比為縱坐標(biāo)作折線圖，繪制帕累托圖。詳見圖1和圖2。

表1 一聯(lián)抗菌藥物使用情況（n＝46）

表2 二聯(lián)抗菌藥物使用情況(n＝24)

圖1 一聯(lián)抗菌藥物使用情況帕累托圖

圖2 二聯(lián)抗菌藥物使用情況帕累托圖

2.4 臨床癥狀及實驗室檢查

每例患者均表現(xiàn)有腹瀉，3～15次／日（有18例出現(xiàn)腹瀉癥狀，但腹瀉次數(shù)不詳），持續(xù)時間1～14 d。有1例腹瀉同時伴高熱（體溫大于38.5°），有6例腹瀉同時伴腹痛，有17例腹瀉同時伴發(fā)熱。腹瀉多為單純腹瀉（98.68%），有1例疑似偽膜性腸炎?；颊叽蟊阈誀罴皺z查情況：大便性狀主要為稀便或水樣便，少數(shù)有黏液便或血便。大便常規(guī)檢查：少量白細(xì)胞16例，大便真菌檢查霉菌陽性8例，酵母菌陽性2例，大便潛血陽性20例。感染部位細(xì)菌培養(yǎng)以銅綠假單胞菌、草綠色鏈球菌和白色假絲酵母菌為主。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

診斷確立后停用抗菌藥物20例(26.32%)，另56例（73.68%）因原發(fā)疾病不能停用抗菌藥物，均給予腸道微生態(tài)制劑治療，配合支持對癥治療如蒙脫石散和鹽酸小檗堿片，其中69例(90.79%)腹瀉好轉(zhuǎn)或痊愈。有7例治療無效死亡，死亡原因主要與感染加重，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、多器官功能衰竭有關(guān)。直接死亡原因5例為肺部感染，1例感染中毒性休克，1例呼吸衰竭。所用治療藥物包括腸道微生態(tài)制劑（地衣芽孢桿菌活菌膠囊、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊、枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片），對癥治療藥物（蒙脫石散、鹽酸小檗堿片），抗菌藥物（甲硝唑維B6片），藥物的使用劑量均按成人劑量。

3 討論

3.1 AAD發(fā)生機制

抗菌藥物引起腹瀉的機制復(fù)雜且多樣化，目前較為一致的看法是：抗菌藥物破壞了腸道菌群的自然生態(tài)平衡，即數(shù)量性的細(xì)菌減少而需氧性菌及兼性厭氧菌數(shù)量增加所致[3]。目前，臨床一般將AAD分為單純腹瀉型、難辨梭菌性結(jié)腸炎型、暴發(fā)性結(jié)腸炎型以及出血性結(jié)腸炎型，其中60%以上的AAD屬于單純腹瀉型[4]。本研究中腹瀉多為單純腹瀉（98.68%），有1例疑似偽膜性腸炎。大便性狀主要為稀便或水樣便，少數(shù)有黏液便或血便。

3.2 AAD與年齡的關(guān)系

AAD是臨床使用抗菌藥物后常見的臨床問題，由于抗菌藥物濫用現(xiàn)象較嚴(yán)重，耐藥菌株越來越多，根據(jù)AAD的發(fā)生情況和相關(guān)因素，有效預(yù)防和控制AAD的發(fā)生，是抗菌藥物使用過程不可忽視的重要問題。研究表明，AAD的患病率為5%～30%，尤其是老年患者，患病率可高達(dá)40%[5]。老年人由于機體抵抗力下降，而且多伴有程度不等的基礎(chǔ)疾病，是AAD的高危人群。在本研究中老年患者達(dá)到86.84%，可能是老年患者基礎(chǔ)疾病較多，免疫力下降，消化道分泌減少，腸蠕動功能減弱，抗菌藥物使用后更易造成腸道菌群平衡破壞，導(dǎo)致致病菌及條件致病菌過度增生，引發(fā)AAD[6]。

3.3 抗菌藥物不合理應(yīng)用情況

在本組病例中，抗菌藥物應(yīng)用不合理主要表現(xiàn)在抗菌藥物使用更換頻繁、使用種類較多，出現(xiàn)腹瀉后未及時停用抗菌藥物，使腹瀉時間延長。發(fā)現(xiàn)腹瀉后只是單純的對癥治療，給予止瀉藥物。除萬古霉素，幾乎所有抗菌藥物均可誘發(fā)AAD。老年人肝臟代謝功能低下(老年人的肝血流量僅及青年人的40%～50%)、腎臟排泄功能不足(老年人的腎血流量僅及青年人的40%～50%)，醫(yī)生對藥物在體內(nèi)的代謝情況重視不夠，沒有根據(jù)老年患者的肝腎功能調(diào)整抗菌藥物劑量。這些都是導(dǎo)致發(fā)生AAD的危險因素。

3.4 抗菌藥物一聯(lián)和二聯(lián)用法的帕累托圖分析

依據(jù)帕累托圖分類原則，累計百分比0～80%的因素為主要因素，80%～90%的因素為次要因素，90%～100%的因素為一般因素。由圖1可見，一聯(lián)用法中只有第1項廣譜青霉素累計百分比在0～80%區(qū)間，第2項第3代頭孢菌素在80%～90%區(qū)間，第3～6項在90%～100%區(qū)間。這表明一聯(lián)用法中主要是廣譜青霉素引起腹瀉。圖2可見，二聯(lián)用法中第1～4項累計百分比在0～80%區(qū)間，第5～6項在80%～90%區(qū)間，第7～8項在90%～100%區(qū)間。這表明二聯(lián)用法中頭孢菌素類＋硝咪唑類、頭孢菌素類＋喹諾酮類、青霉素類＋喹諾酮類、頭孢菌素類＋碳青霉烯類為出現(xiàn)相關(guān)性腹瀉的主要用法。一聯(lián)使用抗菌藥物藥前3位從依次為青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類，多為廣譜抗菌藥物；二聯(lián)中又普遍聯(lián)用硝咪唑類、喹諾酮類及碳青霉烯類，加強了對腸道厭氧菌群的抗菌作用，造成腸道內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致耐藥菌日益增多，而引起AAD發(fā)生[3]。

4 合理用藥建議

用藥時間越長（＞7 d），腹瀉發(fā)生就越多，本研究中有61.84%的患者是在用藥7 d后發(fā)病。故抗菌藥物使用種類越多、抗菌譜越廣、使用時間越長，AAD的發(fā)生率越高，提示合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格控制廣譜抗菌藥物的使用，是預(yù)防控制醫(yī)院感染AAD的關(guān)鍵。在AAD中，僅發(fā)生單純腹瀉時一般不需要特殊治療，停止抗菌藥物的使用，采取對癥處理，大多能夠自行恢復(fù)；病情較為嚴(yán)重的結(jié)腸炎及偽膜性結(jié)腸炎，除了調(diào)整或停用使用抗菌藥物、保護腸黏膜以及補充足量的益生菌外，還應(yīng)該針對不同的病原菌選擇使用不同的抗菌藥物。應(yīng)用微生態(tài)制劑來重建人體菌群平衡，控制某些感染性預(yù)防和治療各種類型的腹瀉，目前廣泛應(yīng)用于臨床。大量研究表明，微生態(tài)制劑對AAD的預(yù)防有一定效果[7]。

綜上所述，AAD的發(fā)生與多種影響因素有關(guān)，尤其老年患者要格外注意，應(yīng)合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格控制廣譜抗菌藥物的使用，盡量減少聯(lián)合用藥，縮短用藥時間，早期發(fā)現(xiàn)并診斷AAD。建議醫(yī)院加強監(jiān)測AAD，及時填報不良反應(yīng)表，改善AAD檢測方法，一旦確診，應(yīng)按照指南規(guī)范治療，不能盲目使用止瀉藥物。

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Pareto Diagram Analysis of Antibiotic Associated Diarrhea

Ma Chao,Li Chunyu,Cui Xifeng,Zhang Shurong

(Department of Pharmacy,Beijing Fengtai Hospital,Beijing,China 100071)

Ob jective To analyze the incidence of antibiotic associated diarrhea(AAD),and to provide evidence for the effective prevention and control measures.M ethods The retrospective pareto diagram analysis was played on 76 patients with AAD in 2015.The risk factors,the use of antibiotics,clinical symptoms,laboratory examination,treatment and prognosis of AAD were analyzed.Results AAD frequently occurred in the elderly,the use time of antibiotics was more than 7 days,the combined use of broad－spectrum antimicrobial drugs had higher infection rate of diarrhea.W ithdrawal of the drug,giving probiotics and symptomatic treatment were mostly effective.Conclusion AAD should be considered if the diarrhea occurred in a short period of time during or after the use of antibiotics.Rational use of antibiotics,strict control of the use of broad－spectrum antibiotics is the key to prevent and control the AAD.

antibiotic associated diarrhea;pareto diagram;prevention

R969.3；R978.1

A

1006－4931(2017)11－0086－03

2017－03－15)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.11.029

馬超（1979－），男，碩士研究生，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作，（電子信箱）machao1979＠126.com。

張樹榮，大學(xué)本科，主任藥師，主要從事藥理學(xué)研究，（電話）010－63811115－2802。