李增烈

50多年前，筆者還是住院醫(yī)師時(shí)，就知道阿司匹林類藥物可以引起上消化道出血。當(dāng)時(shí)還沒(méi)有NSAID這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的漂亮名稱，而且忙著“搞革命”，更不敢“崇洋媚外”，用的胃鏡不但又粗又硬，也沒(méi)幾個(gè)醫(yī)院能做。所以遇見(jiàn)嘔血、黑便的消化道出血患者，根據(jù)服藥史與化驗(yàn)，診斷就出來(lái)了。

上個(gè)世紀(jì)70年代前后，纖維胃鏡檢查“冒頭”了。當(dāng)時(shí)學(xué)術(shù)交流之活躍，研究熱情之高漲，40多年后還令我難忘。

上消化道出血是當(dāng)時(shí)熱門主題之一，NSAID引起胃出血的診斷不再是那么空洞模糊，一放幻燈片、胃鏡下的病變有目共睹：糜爛、滲血、黏膜發(fā)紅充血、表淺潰瘍，甚至滲出物白苔……以紅為主，多種色彩并存。醫(yī)生們也注意到了不同種類藥物引起病變的危險(xiǎn)性有所不同，開(kāi)始考慮如何給患者選擇更安全的藥物，同時(shí)開(kāi)始并用某些藥物保護(hù)黏膜，黏膜保護(hù)劑應(yīng)運(yùn)而生.

然而問(wèn)題并沒(méi)有減少，反而越來(lái)越多。名目繁多的介入治療、老年心血管病、運(yùn)動(dòng)性創(chuàng)傷、老年性骨關(guān)節(jié)病等，都離不開(kāi)NSAID，NSDID最近也成了預(yù)防某些癌癥的新寵。用途擴(kuò)大了，它們引起的消化道出血又怎么樣呢？

NSAID也可以損害腸道黏膜，稱為NSAID相關(guān)性腸?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱相關(guān)性腸?。?，其臨床表現(xiàn)多樣：腹痛（多在下腹部）、腹部不適、消化不良、腹瀉、消化道出血甚至腸道狹窄、穿孔，重者可威脅患者生命。本文著重介紹其所致下消化道出血，以便引起患者與醫(yī)生重視。

相關(guān)性腸病易發(fā)生在哪些腸段

NSAID腸道黏膜損害主要發(fā)生在小腸，回盲部也不少見(jiàn)。因此腸鏡檢查應(yīng)力求全面，免得遺漏病變。

相關(guān)性腸病患者可同時(shí)出現(xiàn)或不出現(xiàn)胃黏膜病變。有些醫(yī)生在做胃鏡檢查時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變，就“到此止步”；而且腸鏡檢查特別是小腸檢查比較麻煩，因而很少再做進(jìn)一步的腸道檢查，結(jié)果是漏掉了腸道病變。而且由于相關(guān)性腸病既無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，也沒(méi)有特殊實(shí)驗(yàn)室檢查方法確診，加上NSAID藥物鎮(zhèn)痛、消炎作用掩蓋疾病的癥狀等綜合原因，所以臨床上診斷相關(guān)性腸病較少。

如何診斷相關(guān)性腸病

多數(shù)患者表現(xiàn)為下消化道出血，即出現(xiàn)便血，血色鮮紅或暗紅，少數(shù)為黑便，這種顏色的差別可能與出血量和部位有關(guān)，出血部位越接近肛門，顏色偏鮮紅；出血位置越近胃與小腸上段，大便顏色深偏黑；出血量少，顏色偏深。

病變?cè)谀c鏡下的改變有黏膜水腫、紅斑、糜爛、充血，一過(guò)性淺表性潰瘍，嚴(yán)重者造成大面積潰瘍，甚至穿孔?？梢砸?jiàn)到活動(dòng)出血。這些病變可以單獨(dú)存在，也可在不同部位混合出現(xiàn)。

在診斷相關(guān)性腸病時(shí)要注意幾個(gè)要點(diǎn)。一是NSAID服藥史，服藥時(shí)間長(zhǎng)短不一，從一個(gè)月到數(shù)年；二是存在某些臨床癥狀（見(jiàn)前述），特別是肉眼見(jiàn)血便，或大便隱血持續(xù)陽(yáng)性；三是停用NSAID后癥狀明顯緩解。同時(shí)要排除其他原因的腸道疾病。

相關(guān)性腸病的確診手段首選腸鏡，如果臨床懷疑本病而腸鏡未發(fā)現(xiàn)病變，則需要小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查。行各種鏡檢最好在便血當(dāng)時(shí)進(jìn)行，這樣發(fā)現(xiàn)病變的陽(yáng)性率高。

如何治療相關(guān)性腸病

首先要停用相關(guān)藥物，必須應(yīng)用時(shí)，可換用選擇性環(huán)氧合酶II抑制劑。應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。研究顯示，此類藥物不僅用于相關(guān)性胃黏膜病變，還有保護(hù)小腸黏膜和修復(fù)損害的功能。

其他黏膜保護(hù)劑如瑞巴派特、替普瑞酮等，復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊（谷參）、藿香正氣膠囊也有不錯(cuò)療效。

應(yīng)用甲（替）硝唑治療可能存在的小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖；亦可應(yīng)用益生菌，但要注意抗生素對(duì)其的不利影響。

NSAID作用的“兩張面孔”與“雙胞胎”

無(wú)論在國(guó)外還是國(guó)內(nèi)的醫(yī)生，病歷或處方上都常用NSAID這幾個(gè)大寫字母，它們是代表什么意思呢？

N代表全文non，不是、非、沒(méi)有的意思；S是類固醇steroid的縮寫，腎上腺皮質(zhì)激素類藥物如強(qiáng)的松、氫化可的松等都有類固醇結(jié)構(gòu)；A是對(duì)抗anti的縮寫；I的原文是炎癥inflamation；D代表藥物drug；有時(shí)在尾巴還綴上一個(gè)小s，那就是多種、一類的意思。

連成一個(gè)名稱，就是非（不含）類固醇類抗炎癥藥物，也稱為解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，說(shuō)明它主要有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，這里的炎不是指細(xì)菌引起的炎癥。

這一類藥物為什么能起到治療作用呢？

這必須從前列腺素說(shuō)起。前列腺素是身體產(chǎn)生的一種重要的激素物質(zhì)，不但和發(fā)熱、疼痛及炎癥有關(guān)，還直接或間接與多種生理作用如保護(hù)黏膜、凝血、血管調(diào)控等有關(guān)。身體合成前列腺素，必須靠環(huán)氧合酶（COX）的參與。體內(nèi)有兩種環(huán)氧合酶，有點(diǎn)像“雙胞胎”，即環(huán)氧合酶I和II，兄弟倆面貌（結(jié)構(gòu)）雖然相同，性格（功能）卻有差異。I的作用比較廣泛，包括維持胃腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)與功能，促進(jìn)血液凝固等；而II的作用則比較局限，如只對(duì)胃腸道黏膜發(fā)揮作用。

NSAID作用靶點(diǎn)是抑制環(huán)氧合酶，環(huán)氧合酶被抑制后，前列腺素合成量就會(huì)減少，其作用自然相應(yīng)減弱或消失。這些反應(yīng)中有的是臨床治療需要的，如血液不容易凝固，是血管支架不易堵塞要求的。但這些反應(yīng)在另一些器官中可能對(duì)患者不利，如胃腸道黏膜難以修復(fù)、容易消化道出血等。

平日臨床用的一類NSAID，如布洛芬、炎痛喜康等，對(duì)I、II的抑制作用沒(méi)有區(qū)別，稱為非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，使用中可能出現(xiàn)比較普遍的胃腸、肝臟、腎臟不良反應(yīng)；另一類NSAID幾乎只針對(duì)性地抑制II，故不良反應(yīng)十分有限，這類藥物稱為選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，如塞米昔布、吡羅昔康、尼美舒利等。但選擇性環(huán)氧合酶抑制劑卻有增加心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)，所以只適用于胃腸病。

目前臨床應(yīng)用的NSAID多數(shù)屬于非選擇性的抑制劑，不良反應(yīng)也比較多；選擇性抑制劑作用相對(duì)局限，使用較少，不良反應(yīng)也比較少。關(guān)鍵在于認(rèn)清NSAID的“兩張面孔”，在“雙胞胎”中努力做到“趨利避害”“科學(xué)選擇”。

給患者與醫(yī)生哪些提示

1.消化道出血患者不要忘記詢問(wèn)服用NSAID史。

2.有長(zhǎng)期服用NSAID歷史，出現(xiàn)原因不明的低蛋白血癥，要警惕相關(guān)性腸病。

3.懷疑或確診NSAID胃病患者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行胃鏡及腸鏡檢查，避免遺漏。

4.NSAID雖然是好藥，更要掌握應(yīng)用適應(yīng)癥，不要亂用，不要濫用。