涂曉文

女性懷孕后，全身各系統(tǒng)生理功能都會(huì)發(fā)生一些變化，其中有些是生理性改變，有的則是疾病表現(xiàn)。由于懷孕女性及胎兒的代謝產(chǎn)物增多，腎臟負(fù)擔(dān)增加，腎臟功能和血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)多種生理變化，可能會(huì)使腎臟受到病理性損傷，并發(fā)生腎功能障礙，且癥狀比較隱匿。特別是原有腎臟疾病的婦女，如不積極預(yù)防，可能造成原發(fā)病的復(fù)發(fā)和加重，并危及胎兒。

妊娠期腎臟發(fā)生哪些改變

血容量增加主要因晚期（30周）妊娠發(fā)生水鈉潴留造成。在妊娠第10周或更早期，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，比非孕婦增加30%～50%，平均血尿素氮為3.2毫摩爾/升，肌酐為51.3微摩爾/升，較非孕婦低。因此，孕婦如果尿素氮>4.64毫摩爾/升，肌酐>53.04微摩爾/升，尿酸>267.66微摩爾/升，應(yīng)考慮腎功能異常。由于腎小管對葡萄糖再吸收能力相應(yīng)不足，故孕婦飯后可出現(xiàn)糖尿。正常孕婦尿中蛋白可輕度增加，這與體位和腎流量加大、腎小球?yàn)V過率增加，孕期脊柱前凸，肝臟壓迫下腔靜脈，增大的子宮壓迫腎靜脈有關(guān)。

妊娠時(shí)腎臟形態(tài)改變孕婦雙腎大小可增加l厘米，輸尿管也可能擴(kuò)張，輸尿管的收縮能力下降，易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。

妊娠中期舒張壓變化一般情況下，孕期舒張壓可下降10～15毫米汞柱，以后逐漸升高，但近足月時(shí)仍不能達(dá)到孕前水平。若孕中期舒張壓在75毫米汞柱以上，孕晚期在85毫米汞柱以上，應(yīng)高度警惕腎臟疾病。

妊娠期要警惕中毒性腎病

中毒性腎病是對妊娠婦女危害最嚴(yán)重的疾病之一，羊水過多、多胎、葡萄胎、患有高血壓或腎臟疾病的孕婦容易得病。臨床表現(xiàn)為妊娠水腫、妊娠高血壓、輕度先兆子癇、重度先兆子癇等，主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓，重者可伴頭痛與視物不清、嘔吐、抽搐、昏迷，病死率很高。若能早期診斷，及時(shí)治療，可以防止病情發(fā)展。

一般婦女懷孕6個(gè)月左右，開始出現(xiàn)兩下肢、足背水腫，應(yīng)立即去醫(yī)院檢查尿。如果尿中出現(xiàn)蛋白，血壓升高，說明已經(jīng)發(fā)生妊娠中毒性腎病。妊娠20周前，血壓一般與孕前水平相似或略低于孕前水平；妊娠20周以后，如果血壓持續(xù)升高至140/190毫米汞柱或較基礎(chǔ)血壓升高30/15毫米汞柱為血壓異常。正常孕婦體重增加平均以每周0.5公斤為宜，若1周內(nèi)體重增加≥1公斤，可能已存在隱性水腫；超過2公斤為隱性水腫的警告值。若體液積存過多，可出現(xiàn)凹陷性水腫。水腫多由踝部開始，向上延伸。足及小腿有明顯的凹陷性水腫，經(jīng)休息6小時(shí)以上不消退，用（+）表示；延及大腿部為（++），一般認(rèn)為有臨床意義；水腫延及腹部及外陰者為（+++）；全身水腫以（++++）表示，可伴有腹腔積液。單純蛋白尿持續(xù)存在預(yù)示腎小球的通透性增加，應(yīng)考慮腎臟病變?？刹捎秒S意清潔尿檢查或24小時(shí)尿蛋白定量測定，如經(jīng)常有（+）尿蛋白或尿蛋白>500毫克/24小時(shí)，則為病理現(xiàn)象。

患者必須臥床休息，嚴(yán)密觀察水腫、血壓、蛋白尿發(fā)展情況及腎功能，適當(dāng)限制飲水量和食鹽?？诜蛩幦珉p氫克尿塞、速尿等，同時(shí)口服硫甲丙脯酸片，可有效降低血壓，減輕水腫，防止心臟、腦組織受損害。也可口服心得安以減慢心率。要加強(qiáng)營養(yǎng)，給予多種維生素。病情嚴(yán)重時(shí)，要住院治療。

妊娠期要當(dāng)心急性腎衰竭

導(dǎo)致妊娠期急性腎功能衰竭的因素包括各種原因引起的血容量不足、腎血管痙攣及微血管性溶血等。在產(chǎn)婦死亡的原因中，有一部分是妊娠期急性腎功能衰竭。一般認(rèn)為妊娠10～12周，后期34～40周，為急性腎功能衰竭患病高峰期，多因墮胎、妊娠高血壓、先兆子癇、子癇等引起。有的因?yàn)樘ケP早剝、羊水栓塞、大出血引起。

妊娠期急性腎功能衰竭最常見的三個(gè)危險(xiǎn)信號是水腫、高血壓和蛋白尿。

如何檢查

少尿期尿呈酸性，24小時(shí)尿量少于400毫升。早期尿比重可正?；蛟龈?，以后下降固定于1.012左右；如尿比重在1.020以上，多表示脫水。查血液常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)增高可達(dá)到20×109/升左右，中性粒細(xì)胞可達(dá)80%～95%。

多尿期24小時(shí)尿量增加至400毫升以上，數(shù)天后尿量可達(dá)2500～3 000毫升以上；尿比重仍低，開始在1.010左右，以后可低至1.002；尿常規(guī)顯示原有的異常成分逐漸消失。

恢復(fù)期24小時(shí)尿量恢復(fù)到1 500毫升左右；腎功能的好轉(zhuǎn)則視腎臟病變決定。經(jīng)過長期隨訪，有的病人腎功能可以完全恢復(fù)正常，但也有部分病人遺有慢性腎功能不全癥狀。

如何治療

妊娠期急性腎功能衰竭如果不及時(shí)治療和控制，會(huì)引起感染、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、消化系統(tǒng)并發(fā)癥、血液系統(tǒng)并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒等一系列并發(fā)癥，危及孕婦和胎兒的生命。

少尿期治療

1.嚴(yán)格控制入液量：準(zhǔn)確記錄出入水量。每天進(jìn)入體內(nèi)的總量不超過每天的總排出量：每天補(bǔ)液量=顯性失水（尿量、出汗、嘔吐）+不顯性失水（呼吸、消耗及皮膚蒸發(fā)700毫升減去內(nèi)生水400毫升）。

2.飲食上限制蛋白質(zhì)攝入：應(yīng)以糖類補(bǔ)給熱量為主，每天攝入葡萄糖150～200克，蛋白的分解則達(dá)最低限度。熱量每天應(yīng)給1 700～3 000千卡才能減少負(fù)平衡。進(jìn)食有困難者可給予25%～50%葡萄糖液400～600毫升或葡萄糖、脂肪乳劑靜脈滴注或用全營養(yǎng)靜脈滴注。

多尿期及恢復(fù)期治療

多尿期由于腎小管功能尚未完全恢復(fù)，有的孕婦仍有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象和氮質(zhì)血癥等，機(jī)體的衰弱也容易發(fā)生感染。開始時(shí)仍按少尿期進(jìn)行處理。

入水量不應(yīng)按出水量加不顯性失水量來計(jì)算，否則會(huì)使多尿期延長；一般應(yīng)以入水量為尿量的2/3，其中半量補(bǔ)充生理鹽水，半量用5%～10%葡萄糖液。如能進(jìn)食者，盡量以口服為宜，不足部分采取靜脈補(bǔ)充。

多尿期仍應(yīng)經(jīng)常測定鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力、尿素氮及肌酐等。尿量每天>1 500毫升時(shí)即使血鉀正常，亦可適當(dāng)補(bǔ)鉀，一般以口服為主，避免低鉀血癥出現(xiàn)；每天3～6克，并根據(jù)血鉀濃度測定而調(diào)整攝入量。

牢記九要點(diǎn)，避免妊娠期腎病

1.多喝水，每天飲水不少于3 000毫升，以防止尿路感染。

2.妊娠期糖尿病患者要嚴(yán)格控制糖的攝入，多食玉米、紅薯、紫薯等一些高纖維食物。

3.營養(yǎng)要均衡，補(bǔ)充足量維生素，以增強(qiáng)體質(zhì)，減少感染機(jī)會(huì)。飲食切忌過油過膩，以少量多餐為宜。

4.妊娠中鹽分吸收過多，是患腎病及妊娠中毒癥的原因之一，每天食鹽控制在3～5克。少食火腿、速食面、快餐等鹽分多的食品，宜多食減鹽效果好的黃綠色蔬菜、海藻類食物。

5.經(jīng)常測體重，看水腫是否加重。一般理想體重為（身高-100）×0.9，妊娠中的體重以比懷孕前體重增加9～11公斤最理想。

6.定期監(jiān)測腎功能。孕早期一月一次，臨產(chǎn)前一周一次。

7.要多休息，保持充足睡眠（夜間睡眠不能少于8小時(shí)），不能熬夜。

8.要預(yù)防感冒，預(yù)防上呼吸道感染。夏季要避免長時(shí)間吹空調(diào)，室內(nèi)空調(diào)溫度不能低于26攝氏度。

9.注意陰部清潔，避免性生活，減少尿路感染機(jī)會(huì)。注意皮膚、牙齒清潔，防止皮膚感染和牙齒齲壞。