程苾恒

某大醫(yī)院，擁擠的產(chǎn)科門診，孕婦們排著隊等候與產(chǎn)科醫(yī)生交流。

孕婦甲：“大夫，我的腳最近腫的很厲害，鞋子大了兩碼。”

醫(yī)生：“量下血壓吧。哦，沒事，晚上把腳稍抬高點(diǎn)睡就好?！?/p>

孕婦乙：“我的腿也是腫了，一壓一個小坑?！?/p>

醫(yī)生：“（測量血壓后翻看化驗單）尿蛋白陽性，你得住院檢查治療了?！?/p>

孕婦乙：“上一個病人也是腳腫了，為啥我就要住院？”

醫(yī)生：“她的血壓110/60毫米汞柱，你的血壓160/100毫米汞柱，你們倆的水腫有本質(zhì)區(qū)別，她屬于生理性水腫，而你是妊娠期高血壓疾病引起的水腫。”

妊娠期高血壓疾病是一組以孕期血壓增高為共同表現(xiàn)的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓合并妊娠、慢性高血壓合并子癇前期五個類型。在發(fā)展中國家，發(fā)病率達(dá)1.8%～16.7%。其中對準(zhǔn)媽媽和胎兒危害比較大的是子癇前期、子癇、慢性高血壓合并子癇前期這三種，我們就以子癇前期作為代表進(jìn)行詳細(xì)介紹。

像上面這位孕婦乙，她血壓超過了140/90毫米汞柱，雙腿水腫，尿蛋白陽性，屬于子癇前期患者。假如她的尿蛋白是陰性，就診斷為妊娠期高血壓。所以，高血壓、水腫、蛋白尿是子癇前期的“三主征”。然而這只是表象，子癇前期真正的內(nèi)在變化是全身所有（強(qiáng)調(diào)是所有）臟器小血管的強(qiáng)烈收縮，血液循環(huán)不暢。胎盤循環(huán)血管不通，供血不足，甚至缺血梗死，胎寶寶輕則生長發(fā)育遲緩、羊水過少，重則胎盤提前與子宮壁分離（胎盤早剝）、胎兒缺氧、死胎；各個器官血管不通，功能受損；孕媽媽輕則引起肝功能、腎功能異常、視物模糊，重則視網(wǎng)膜脫離、血小板減少、腦水腫、中風(fēng)（腦卒中）、抽筋（子癇）、心力衰竭、呼吸衰竭、全身小血管廣泛微血栓形成（彌散性血管內(nèi)凝血），一命嗚呼也不無可能。故此病長期穩(wěn)居孕產(chǎn)婦死亡原因的前三甲之列，產(chǎn)科醫(yī)生對它是談虎色變。

這么兇險的疾病是什么原因?qū)е碌哪兀咳绻涝?，就可以知道它大概愛纏上什么樣的人，進(jìn)一步可找到預(yù)防和治療之道。這是非常合理的想法，可惜經(jīng)過幾代研究者的多年努力，雖然提出了幾種可能的發(fā)病機(jī)制，至今仍無法確定子癇前期的真正病因。所幸也沒白忙活，以目前提出的這幾種可能機(jī)制為基礎(chǔ)，分辨出了幾組高風(fēng)險易感人群。（1）因胎盤血管生成障礙致病的高危者———有高血壓、腎病等病史的人；（2）因炎性免疫因素致病的高危人群———患自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、有反復(fù)流產(chǎn)病史的人；（3）因代謝因素致病的———肥胖、患糖尿病、胰島素抵抗的人群；（4）因遺傳因素致病的———近親中有子癇前期病史的人群；（5）其他妊娠合并癥———多胎、甲狀腺功能減退，以及低齡（<20歲）或高齡（>35歲）孕婦。如果這不是您的第一次懷孕，上次懷孕時遇到過胎兒發(fā)育遲緩、胎盤早剝、子癇前期等情況，這一次您絕對也屬于高風(fēng)險人群。

有準(zhǔn)媽媽可能會說，我沒有上述任何一種情況存在，那我一定不會得子癇前期咯？非也，即使是20～30歲健康適齡女性，懷孕時也有1.5%的患病率。醫(yī)生們已經(jīng)找到孕期的一些檢查化驗指標(biāo)，可以在一定程度上預(yù)測子癇前期發(fā)生。例如，早孕期的血壓、早期唐氏篩查中母體血液的一項指標(biāo)妊娠相關(guān)血漿蛋白A的水平、超聲檢查中子宮動脈阻力等等。雖然預(yù)測效力不高，仍能起到一定的警示作用，提醒醫(yī)生要比較注意這位孕婦往后的血壓、水腫和胎兒發(fā)育，也提醒孕婦要積極按時產(chǎn)檢，關(guān)注身體情況變化。

夫上醫(yī)者，不治已病治未病?？茖W(xué)研究為我們貢獻(xiàn)了低成本高效益的子癇前期預(yù)防之道。如果準(zhǔn)媽媽屬于上述某一類型高危人群，一定要盡早開始第一次產(chǎn)檢，從懷孕早中期開始服用阿司匹林，以減少子癇前期發(fā)病。阿司匹林，沒錯，就是這個退燒止痛的OTC藥物，多個大型的多中心前瞻性臨床研究表明，正確服用阿司匹林確實能降低子癇前期，特別是較早發(fā)病的子癇前期發(fā)生率。也無需為“孕期能吃藥嗎”這個事糾結(jié)，孕期服用必要安全的藥物，才是保障母兒平安分娩的正確選擇。另外一樁懷孕期間的普普通通的行為———補(bǔ)鈣，也能夠起到預(yù)防作用，所以吃鈣片不要三天打魚兩天曬網(wǎng)。

一旦罹患子癇前期，病情較重的都需要住院診治。入院后，醫(yī)生首先會對患病孕婦做一個全身檢查，包括但不限于24小時尿蛋白定量、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、心臟損害血液指標(biāo)、胎兒胎盤超聲、心臟超聲、眼底檢查、肝腎超聲及腹水評估等。這下可能又有人要質(zhì)疑了：還真“頭痛醫(yī)腳”呀？我明明是高血壓，干嘛要查我的心肝腎還有眼睛啊？答案要回到上文提到的子癇前期造成的多臟器損害，放心，醫(yī)生絕不是濫開檢查，這些都是為了評估病情的嚴(yán)重性，決定下一步該怎么辦。

診斷明確后就該治療了。首先記住一句話，子癇前期是“不終止妊娠就不會好”的病。在終止妊娠之前，最重要的事情是避免發(fā)生抽筋即子癇。患者可能在說話間突然頭一偏，就抽起筋來了，不懂的人會嚷嚷“發(fā)羊角風(fēng)”。事實上子癇并非癲癇，子癇有可能并發(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)水腫、出血，是子癇前期治療過程中絕對要盡可能避免發(fā)生的不良事件。所以第一步治療要輸注硫酸鎂預(yù)防子癇，這一步被稱為“解痙”。解痙的同時，必要情況下采用降壓治療?？诜蛘哽o脈使用對胎兒相對安全的降壓藥物。但降壓目標(biāo)絕不是把血壓降至110/70毫米汞柱左右這樣正常人的水平，而是保證不低于130/80毫米汞柱。為什么呢？子癇前期時胎盤循環(huán)血管痙攣收縮，供血不足，為了保證胎兒的生長發(fā)育，母體才提高自身血壓，加強(qiáng)向胎盤泵血；如果一下子把母體血壓降到太低，不能保證胎盤供血，反而會人為地造成胎兒缺氧甚至死胎。另一項無比重要的治療是48小時內(nèi)完成的促胎肺成熟。既然子癇前期是“不終止妊娠就不會好”的病，為什么不急著終止妊娠，而要先解痙降壓？正是為了爭取這黃金48小時完成促胎肺成熟治療。因為大多數(shù)子癇前期發(fā)病的時候都未足月，很多甚至不足34周，孩子分娩前完成促胎肺成熟治療，有助于提高胎兒存活率，減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥。完成促胎肺成熟治療后，或者胎兒達(dá)到34周，或者病情嚴(yán)重到不能等待（例如子癇）時，終止妊娠便勢在必行了。此時醫(yī)生會綜合媽媽和寶寶的病情，基于母兒安全的考慮，選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩。分娩后還不能立馬放松警惕，還需使用硫酸鎂24～48小時預(yù)防產(chǎn)后子癇，并且產(chǎn)婦要堅持服用不影響哺乳的降壓藥物，維持正常血壓，至少到產(chǎn)后3個月，以免發(fā)展成慢性高血壓。

任重道遠(yuǎn)，紙短話長。作為一位產(chǎn)科臨床醫(yī)生，給各位備孕期女性和準(zhǔn)媽媽的建議就是：孕前了解自身和家族的特殊病史，確認(rèn)懷孕后積極產(chǎn)檢，配合醫(yī)生的檢查治療，讓我們?yōu)槟ｑ{護(hù)航、直至安全分娩。