王志堅

子癇前期及子癇是妊娠期特有疾病，嚴重威脅母嬰安全。子癇前期主要表現(xiàn)為妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿，可累及多個器官，導致多器官功能障礙，發(fā)生率為5%～8%。子癇是在子癇前期基礎(chǔ)上，除外神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為全身痙攣性抽搐，是子癇前期最危重的情形和表現(xiàn)，發(fā)病率約0.2%。

發(fā)病機制

目前為止，子癇前期及子癇的發(fā)病機制尚未完全闡明。較多學者認為子癇前期的發(fā)生、發(fā)展分為兩個階段，第一階段為胎盤灌注減少期，即子宮螺旋動脈滋養(yǎng)細胞重鑄障礙，胎盤缺血、缺氧而釋放多種胎盤因子，是該病發(fā)生的病理學基礎(chǔ)；第二階段為各種胎盤因子進入母體血液循環(huán)，導致氧化應激及血管內(nèi)皮損傷，引起子癇前期及子癇各種臨床癥狀。

滋養(yǎng)細胞浸潤不足子癇前期及子癇發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是滋養(yǎng)細胞浸潤不足而導致子宮螺旋動脈重塑障礙。滋養(yǎng)細胞是胎盤組織最主要的細胞類型，直接影響胎盤的發(fā)育。滋養(yǎng)細胞浸潤不足而導致子宮螺旋動脈重塑障礙是多種因素共同作用的結(jié)果，主要與滋養(yǎng)細胞過度凋亡、缺血缺氧有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期及子癇患者的胎盤滋養(yǎng)細胞凋亡現(xiàn)象顯著增加，且凋亡程度與疾病嚴重程度相關(guān)。與胎盤滋養(yǎng)細胞凋亡密切相關(guān)的因子有survivin基因、半胱天冬氨酸蛋白酶3、半胱天冬氨酸蛋白酶9、胰島素樣生長因子等。這些因子表達改變使滋養(yǎng)細胞過度凋亡，從而導致其浸潤能力下降，影響胎盤血管重構(gòu)，直接導致胎盤淺著床，胎盤功能下降。進而導致胎盤缺血缺氧，各種胎盤因子如熱休克蛋白-27、缺氧誘導因子-1、轉(zhuǎn)化生長因子-3等釋放增多。這些胎盤因子反過來抑制滋養(yǎng)細胞對子宮內(nèi)膜的浸潤，胎盤缺血缺氧加劇，出現(xiàn)子癇前期癥狀。

氧化應激人體內(nèi)的氧化與抗氧化作用平衡偏向于氧化作用，稱為氧化應激。目前認為過度的氧化應激是子癇前期及子癇發(fā)病因素之一。關(guān)于子癇前期及子癇患者氧化應激增強的確切原因尚未完全明確，可能與母體脂質(zhì)代謝障礙和病變胎盤之間的相互作用引起自由基反應增加有關(guān)。常用的氧化應激檢測標記物有丙二醛、超氧化物歧化酶、氧化型低密度脂蛋白、谷胱甘肽氧化酶等。氧化應激時孕婦體內(nèi)的活性氧自由基功能活躍或生成過多，損傷滋養(yǎng)細胞的線粒體膜、線粒體DNA、線粒體酶、通透轉(zhuǎn)運孔等。此外，自由基可穿過細胞膜攻擊多不飽和脂肪酸，并將其轉(zhuǎn)換成脂質(zhì)過氧化物和多種次級代謝產(chǎn)物，使蛋白質(zhì)變性，遺傳信息突變，導致細胞膜廣泛損傷。氧化應激加劇了母體炎癥反應和內(nèi)皮細胞損傷，與子癇前期及子癇的發(fā)病密切相關(guān)。

血管內(nèi)皮損傷子癇前期及子癇的發(fā)病源于胎盤病理生理改變，導致全身血管內(nèi)皮細胞損傷，引起子癇前期的一系列臨床癥狀。損傷血管內(nèi)皮的因素為各種炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子、白細胞介素-6等。血管內(nèi)皮受損造成血管收縮因子（內(nèi)皮素、血栓素A2等）和血管舒張因子（一氧化氮、前列環(huán)素I2等）失衡，影響血管內(nèi)皮功能，導致血管結(jié)構(gòu)和功能改變，最終導致血管痙攣。血管內(nèi)皮損傷還可激活血小板及凝血因子，加重子癇前期高凝狀態(tài)。

分類

子癇前期

子癇前期是一組發(fā)生在妊娠20周以后，以高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)并伴全身多臟器損害的臨床癥候群。根據(jù)病情輕重可分為子癇前期輕度和子癇前期重度。

1.子癇前期輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140毫米汞柱和（或）舒張壓≥90毫米汞柱，尿蛋白≥0.3克/24小時，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）。血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，發(fā)生母體器官功能受損或胎盤-胎兒并發(fā)癥，是子癇前期病情向重度發(fā)展的表現(xiàn)。

2.子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160毫米汞柱和（或）舒張壓≥110毫米汞柱；②持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；③持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；④肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高；⑤腎功能受損：尿蛋白>2.0克/24小時；少尿（24小時尿量<400毫升或每小時尿量<17毫升）或血肌酐>106微摩爾/升；⑥低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；⑦血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/升；微血管內(nèi)溶血（表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶水平升高）；⑧心功能衰竭；⑨肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。

子癇

子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。典型的子癇抽搐進展迅速，前驅(qū)癥狀短，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，全身高張陣攣驚厥、肌肉有節(jié)律地收縮緊張，持續(xù)1～1.5分鐘，期間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，患者昏迷，最后意識恢復，但易激惹、煩躁。

子癇的識別

及時識別子癇是預防子癇及其嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵。子癇的臨床表現(xiàn)復雜，個體差異大。38%～53%子癇發(fā)生在產(chǎn)前，18%～36%發(fā)生在產(chǎn)時，還有11%～44%發(fā)生在產(chǎn)后。以孕晚期發(fā)作的子癇最常見，而且隨著預產(chǎn)期臨近發(fā)作更加頻繁。子癇的臨床表現(xiàn)非常不典型，可伴或不伴有血壓升高，也可伴或不伴有蛋白尿。

子癇發(fā)生前有前驅(qū)表現(xiàn)，表現(xiàn)為頭痛、視力障礙、上腹疼痛等，也有部分患者僅存在實驗室檢查指標的異常，如肝酶升高、血肌酐升高、血小板減少、紅細胞壓積異常等。血壓變化并非子癇前期進展的唯一指標，當高?；颊叱霈F(xiàn)不適癥狀時應提高警惕，發(fā)生水腫或血壓輕度升高時亦應引起重視，予以加強監(jiān)測，適時進行臨床干預。

一旦發(fā)生子癇抽搐，應與腦血管意外（腦出血、血栓等）、癲癇、低血糖、低血鈣、顱內(nèi)腫瘤等鑒別。

子癇的預防

產(chǎn)前子癇的預防

發(fā)展中國家子癇孕產(chǎn)婦死亡常發(fā)生在有多次院外發(fā)病史或孕期未規(guī)律產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦。加強宣教和管理，對存在高危因素的孕產(chǎn)婦提高警惕，早期發(fā)現(xiàn)疾病亞臨床階段，及早實施必要的干預，是預防子癇發(fā)生的重要手段。對高危人群應全面評估母胎各項指標，仔細詢問孕婦有無頭暈、眼花、上腹痛等不適癥狀，監(jiān)測血壓有無改變等體征及實驗室指標變化，縮短復檢間隔時間，必要時住院進行早期干預，適時終止妊娠。

妊娠24周重度子癇前期圍產(chǎn)兒死亡率高，不宜繼續(xù)期待治療。妊娠24～33周重度子癇前期患者病情穩(wěn)定可行期待治療，若出現(xiàn)較重母兒并發(fā)癥需促胎肺成熟后積極終止妊娠。妊娠34～37周重度子癇前期患者入院后積極治療48～72小時效果不佳時，以適當方式終止妊娠是迅速有效的治療手段，亦是預防子癇的關(guān)鍵。

產(chǎn)后子癇的預防

產(chǎn)后心臟負荷增加，加上產(chǎn)時疼痛刺激血中兒茶酚胺含量升高，易誘發(fā)子癇。產(chǎn)后子癇的患者往往無典型臨床表現(xiàn)，有些產(chǎn)婦甚至無子癇前期病史，僅有前驅(qū)癥狀，易被忽略。對有高危因素、孕期未規(guī)律產(chǎn)檢及產(chǎn)程異常的孕產(chǎn)婦要給予重視。監(jiān)測的重點在患者血壓變化、有無不適癥狀，同時合理應用硫酸鎂和鎮(zhèn)靜劑，預防產(chǎn)后子癇，監(jiān)測和評估至關(guān)重要。

子癇再發(fā)抽搐的預防

對子癇前期及子癇患者積極應用硫酸鎂等藥物，可有效預防子癇發(fā)生及復發(fā)。

1.硫酸鎂防治子癇：硫酸鎂是子癇治療的首選藥物。硫酸鎂可拮抗鈣離子，降低腦細胞耗氧量，提高母胎血紅蛋白攜氧能力，維持胎盤功能，保護胎兒腦神經(jīng)，對母胎都是安全有益的。對存在重度子癇前期患者預防性應用硫酸鎂，是防范子癇發(fā)生的關(guān)鍵，亦是改善母兒預后的關(guān)鍵。

2.補鈣預防子癇：對于鈣攝入低的孕產(chǎn)婦可予口服鈣預防子癇前期。補鈣可減少促甲狀腺激素釋放，維持血漿正常鈣離子水平，抑制血管平滑肌的收縮。同時亦可抑制子宮平滑肌收縮，預防早產(chǎn)的發(fā)生。此外，鈣離子還可增加鎂離子作用。WHO推薦補充鈣劑預防子癇前期和子癇，益處大于風險，并支持孕期干預。

3.抗血小板藥物預防子癇：大部分子癇前期患者可并發(fā)血栓形成傾向。阿司匹林可改善因為前列環(huán)素和血栓素不平衡引起的血管痙攣和凝血異常，并減低血管緊張素敏感性。對存在子癇前期復發(fā)風險（如子癇前期史、胎盤疾病史、腎臟疾病及高凝狀況等）高危因素者，可以予抗血小板藥物（小劑量阿司匹林）預防子癇前期的發(fā)生。

4.其他藥物：有觀點認為維生素D及抗氧化劑（維生素C、維生素E）也可預防子癇前期及子癇發(fā)生。但目前尚無充分證據(jù)支持產(chǎn)前常規(guī)補充維生素D可預防子癇前期及子癇。雖然抗氧化劑（維生素C、維生素E）可防止脂質(zhì)過氧化，預防子癇前期發(fā)生。但大量研究表明應用抗氧化劑并不能降低子癇前期的風險，反而增加了低圍生兒不良結(jié)局，WTO目前不推薦妊娠期應用抗氧化劑預防子癇前期及其并發(fā)癥。

子癇孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒結(jié)局

子癇對孕產(chǎn)婦結(jié)局的影響對于孕產(chǎn)婦，子癇并發(fā)胎盤早剝、心臟驟停、腦血管意外、短暫或永久的精神系統(tǒng)損害、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴重并發(fā)癥，最終導致孕婦死亡。孕32周前發(fā)生子癇的孕產(chǎn)婦胎盤早剝、急性腎功能衰竭及HELLP綜合征發(fā)生率高。發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦因子癇前期及子癇死亡的風險遠遠高于發(fā)達國家。

子癇對圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響子癇發(fā)生后圍產(chǎn)兒死亡率明顯升高。對于胎兒，子癇前期胎盤血流灌注減少可引起胎兒生長受限、宮內(nèi)窘迫等，子癇發(fā)生后胎盤灌注進一步減少，常導致早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦病，甚至死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡等。國內(nèi)報道圍生兒死亡率可達15%～30%。

綜上所述，及早識別子癇，避免發(fā)生和預防再發(fā)子癇是改善母兒預后的關(guān)鍵。對存在高危因素的孕產(chǎn)婦應提高警惕，及早識別，實施必要的臨床干預。

HELLP綜合征

以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥。是高母嬰病死率的主要原因之一。