□湖北省荊州市第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師 羅光榮

繼發(fā)性高血壓，不能單靠降壓

□湖北省荊州市第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師 羅光榮

高血壓可分兩類：大部分高血壓尚無法進行病因治療，只能應(yīng)用降壓藥物控制血壓，降低心血管疾病風(fēng)險，被稱為原發(fā)性高血壓；有些高血壓是某些原發(fā)疾病的繼發(fā)癥狀，能通過去除導(dǎo)致血壓升高的病因，被治愈或改善，被稱為繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓，占高血壓人群的5%～10%。繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、蛋白尿及腎功能不全的危險性往往更高，而病因又常被忽略以致延誤診斷。治療繼發(fā)性高血壓，不能只關(guān)注降壓，更需要找出讓血壓升高的“元兇”，積極治療原發(fā)病。

導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的常見疾病有多種，但主要集中于腎臟與腎上腺這兩個臟器。

在一般人的印象里，高血壓是老年人得的病，但是23歲的趙宇卻患有高血壓，每天吃著大量降血壓藥，血壓依然高達280/190mmHg，血壓過高致使出現(xiàn)腦出血，并且導(dǎo)致腦疝，病情危重。

年紀(jì)輕輕的趙宇為什么會得腦出血？原來，趙宇是一名嗜鉻細胞瘤患者。這種腫瘤長在人體腎臟上，是一種起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤，因為其主要分泌兒茶酚胺，所以會導(dǎo)致惡性高血壓，有時會使血壓突然飆升至200～300/130～180mmHg，并伴隨劇烈頭痛，全身大汗淋漓、心悸、心動過速等癥狀。治療這種高血壓，以及預(yù)防腦出血的根源，在于切除腫瘤。

但趙宇的腫瘤與血管緊密相連，手術(shù)被多家醫(yī)院拒絕。趙宇自暴自棄，不再按時口服降血壓藥物，平日血壓高達240/170mmHg，最終導(dǎo)致腦血管破裂出血。趙宇被送到醫(yī)院時，單側(cè)瞳孔散大，血壓高達280/190mmHg，病情危重。

此手術(shù)面臨的最大難度依然是超高的血壓指數(shù)，一般人在手術(shù)時進行全麻后，血壓都會明顯下降，而趙宇在經(jīng)過全身麻醉，并同時使用微量泵泵入硝普鈉時，仍無法有效下降。血壓最低在160/120mmHg，滲血較多，難以止血，很容易在術(shù)中出現(xiàn)大出血，危及生命。醫(yī)生沉著冷靜，為患者清除了腦部出血，幾天后，患者蘇醒過來。

像趙宇這類的高血壓，有明確的病因（嗜鉻細胞瘤），醫(yī)學(xué)上稱之為繼發(fā)性高血壓，單純靠降壓，效果不好。只有對導(dǎo)致血壓升高的“元兇”去除或控制后，血壓才可治愈或緩解。

那么，導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的常見疾病有哪些？

1.腎臟疾病

腎臟是重要的排泄器官，主要經(jīng)腎臟排泄的鈉鹽是影響血壓水平的重要電解質(zhì)。腎臟也是重要的內(nèi)分泌器官，當(dāng)腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，或腎臟因出現(xiàn)實質(zhì)性疾病而不能有效排泄鈉鹽時，腎臟球旁的細胞會釋放腎素，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致高血壓。

腎血管性高血壓：由腎動脈主干或主要分枝狹窄所致，主要因為動脈粥樣硬化斑塊形成、大動脈炎性增生、肌纖維發(fā)育不良導(dǎo)致的血管塌陷等。腎血管性高血壓可通過球囊擴張或支架植入術(shù)，解除腎動脈狹窄，使血壓降至正常范圍。

腎實質(zhì)性高血壓：為原發(fā)或繼發(fā)性腎臟實質(zhì)病變，如急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征、多囊腎、糖尿病腎病及慢性腎盂腎炎等均可引起高血壓。其血壓升高常為難治性，是青少年高血壓急癥的主要原因。對于該類高血壓，須積極治療原發(fā)疾病。必要時，可使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥物進行降壓。

2.腎上腺疾病

腎上腺是重要內(nèi)分泌器官，其分泌的醛固酮和皮質(zhì)醇激素都是影響血壓的重要內(nèi)分泌物質(zhì)。

原發(fā)性醛固酮增多癥：是最常見的導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的腎上腺疾病。一般因腎上腺出現(xiàn)腺瘤或腺體增生，分泌醛固酮過多，導(dǎo)致高血壓。其特點是多飲、多尿、血壓升高、四肢發(fā)軟。患者血液化驗常伴有高血鈉、低血鉀現(xiàn)象。因醛固酮過量時分泌會抑制腎素的分泌，故可通過檢測血漿醛固酮與腎素水平，篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。通過進行鹽水注射或卡托普利試驗，可以確定醛固酮過多分泌是原發(fā)還是繼發(fā)。通過腎上腺CT檢查及雙側(cè)腎上腺靜脈取血，可區(qū)分病變是單側(cè)還是雙側(cè)，以及是否需要外科手術(shù)。診斷明確，又不宜進行手術(shù)治療時，應(yīng)選擇醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯）進行治療，以控制血壓，糾正低鉀血癥。

腎上腺皮質(zhì)醇增多癥：又稱庫欣綜合征，主要表現(xiàn)為“滿月臉”、“水牛背”、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等；女人在上述癥狀外，還出現(xiàn)長胡須、多毛、肚皮發(fā)胖等癥狀。主要包括腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌、垂體腫瘤引起的皮質(zhì)增生，以及非垂體腫瘤或異源性促腎上腺皮質(zhì)激素分泌腫瘤引起的皮質(zhì)增生。通常根據(jù)致病原因，選擇合適手術(shù)方式進行外科治療，切除腫瘤或腎上腺腺體。

嗜鉻細胞瘤：嗜鉻細胞瘤通常起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，大部分位于腎上腺（80%～90%），有些在腎上腺外（10%）。因持續(xù)或間斷釋放大量兒茶酚胺，可導(dǎo)致持續(xù)性或陣發(fā)性血壓升高。典型發(fā)作表現(xiàn)為：高血壓伴劇烈頭痛、心悸、全身出汗和手腳厥冷等癥狀。治療首選外科手術(shù)切除腫瘤，手術(shù)前首選α受體阻滯劑控制血壓。

3.其他病因

大動脈疾?。阂鹧獕涸龈叩难懿∽兂Ｒ姷挠兄鲃用}縮窄、大動脈炎和動脈粥樣硬化等。主動脈縮窄患者的上肢血壓明顯升高，而下肢血壓低，甚至無血壓。大動脈炎多發(fā)于年輕女性，它常累及身體一側(cè)的動脈，測血壓時可發(fā)現(xiàn)兩上肢血壓明顯不同，一側(cè)多異常升高，另一側(cè)低，甚至測不出。大動脈炎也可累及腎動脈，導(dǎo)致腎動脈狹窄。老年人常見的動脈粥樣硬化也可引起兩上肢血壓明顯不同。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停或口鼻氣流量明顯降低，是頑固性高血壓的重要原因之一。臨床上多表現(xiàn)為“隱匿性高血壓”（如夜間高血壓及清晨高血壓）、白天嗜睡等。除應(yīng)用降壓藥物，還應(yīng)采用持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機治療，改善睡眠過程中的通氣狀況，緩解嗜睡癥狀，控制血壓。

藥物性高血壓：許多藥物也可致血壓升高，或使高血壓難以控制，包括非甾體抗炎藥物（各種類型的解熱及鎮(zhèn)痛藥物）、免疫抑制劑（如環(huán)孢素）、促紅細胞生成素、抗焦慮及抑郁藥物、避孕藥物，以及甘草等多種中草藥等。

另外，妊高癥、甲亢，以及真性紅細胞增多癥，某些單基因遺傳性疾病如糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥、Liddle綜合征、Gordon綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤等，也可導(dǎo)致高血壓。