牛 杰，黎敬鋒，王 超，李 銀，朱章進(jìn)，徐曉飛

（安徽省滁州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，滁州 239000）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病的臨床療效及手術(shù)前后患者血清VEGF水平變化研究

牛 杰，黎敬鋒，王 超，李 銀，朱章進(jìn)，徐曉飛

（安徽省滁州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，滁州 239000）

目的：探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病的臨床療效及手術(shù)前后患者血清VEGF水平變化情況。方法：選擇2014年1月～2015年12月于我院進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病患者96例為研究對(duì)象，設(shè)為觀察組，均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠脈介入治療，另選同期本院的健康體檢者50例為對(duì)照組。分析觀察組的手術(shù)效果，并檢測(cè)手術(shù)前后患者血清VEGF水平變化。結(jié)果：PCI術(shù)成功率97.9%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.2%，術(shù)后7天患者的LVEF較術(shù)前顯著升高；術(shù)前，觀察組患者的VEGF水平顯明顯高于對(duì)照組；術(shù)后即刻VEGF水平較術(shù)前明顯升高，而術(shù)后48h和術(shù)后7d觀察組患者的VEGF水平較術(shù)前明顯下降。PCI術(shù)后即刻完全血運(yùn)重建的患者與不完全血運(yùn)重建的患者的VEGF水平比較無(wú)差異，而術(shù)后48 h和術(shù)后7 d全血運(yùn)重建患者的VEGF水平均明顯低于不完全血運(yùn)重建的患者。結(jié)論：經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療冠心病的臨床效果顯著，且術(shù)前術(shù)中檢測(cè)VEGF有助于判斷PCI術(shù)后患者的血運(yùn)恢復(fù)情況。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；冠心??；血清VEGF

冠心病是臨床常見(jiàn)心血管系統(tǒng)疾病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前冠心病血運(yùn)重建的主要治療手段，是指通過(guò)經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通心臟狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，包括經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈兩種入路方法［1］。研究表明經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈介入治療冠心病的臨床療效相當(dāng)，但經(jīng)橈動(dòng)脈路徑可明顯降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是老年患者［2］。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）是體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的肝素生長(zhǎng)因子，可誘導(dǎo)血管新生。研究表明VEGF水平可反應(yīng)心肌缺血程度，并與冠狀動(dòng)脈病變和預(yù)后程度有關(guān)［3］。目前，臨床對(duì)于VEGF水平在冠心病介入治療中的變化研究較多，但對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療患者血清中VEGF水平變化的研究較少，因此本研究以在本院接受經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療的冠心病患者96例為研究對(duì)象，擬進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療冠心病的臨床效果，并探討VEGF水平在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI治療冠心病手術(shù)前后的變化及其在患者的治療和預(yù)后判斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月～2015年12月于我院進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病患者96例為研究對(duì)象，設(shè)為觀察組。結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、血脂、血糖、冠狀動(dòng)脈造影等輔助檢查結(jié)果，均符合WHO關(guān)于缺血性心臟病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為冠心病。所有患者均未合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血障礙等PCI禁忌癥。96例均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行介入治療，其中男51例，女45例，年齡45～75歲，平均年齡（59.2±12.5）歲，其中穩(wěn)定性心絞痛26例，不穩(wěn)定性心絞痛49例，急性心肌梗死21例；合并高血壓40例、高血脂23例、糖尿病17例；冠狀動(dòng)脈造影顯示：冠狀動(dòng)脈單支病變46例，雙支病變32例，三支病變18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影顯示均有一支以上血管狹窄大于75%以上，需進(jìn)行介入治療；超聲檢查橈動(dòng)脈直徑大于2mm，陽(yáng)性，符合經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：Allence試驗(yàn)陰性；橈動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)；橈動(dòng)脈細(xì)小或存在外周靜脈炎；穿刺上肢有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或穿刺點(diǎn)局部皮膚感染或皮損。另選同期本院的健康體檢者50例為對(duì)照組，其中男28例，女22例，年齡43-76歲，平均年齡（56.2±10.6）歲。觀察組與對(duì)照組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 方法擇期PCI手術(shù)的患者術(shù)前至少連續(xù)服用3天阿司匹林（100 mg/d，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100mg*30s）和氯吡格雷（75mg/d，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542，25mg*20s），急診手術(shù)者即刻嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300～600mg。根據(jù)患者的冠脈造影結(jié)果選擇合適的支架、球囊和導(dǎo)絲。經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療，對(duì)于左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈等病變先采用球囊預(yù)擴(kuò)張，后植入大小適宜的支架或不植入支架，對(duì)于部分狹窄小于90%的患者直接植入支架?；颊咝g(shù)后均皮下注射低分子肝素鈉 4000～6000U，每天2次，維持治療5～7 d；術(shù)后均口服氯吡格雷（75mg/次，每天1次，維持治療6～9個(gè)月）和阿司匹林腸溶片（100 mg/d，長(zhǎng)期維持治療）。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）觀察患者PCI手術(shù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：靶動(dòng)脈殘余狹窄小于20%，TIMI血液灌流分級(jí)Ⅲ級(jí)，住院期間未發(fā)生心肌梗死等并發(fā)癥［4］；并發(fā)癥包括穿刺部位出血、皮下血腫、術(shù)后下肢深靜脈血栓、感染、造影劑相關(guān)性腎病；同時(shí)采用彩色多普勒超聲記錄介入手術(shù)前、術(shù)后7d和術(shù)后3個(gè)月患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）和左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。（2）檢測(cè)對(duì)照組健康體檢者血清及觀察組患者術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后2d以及術(shù)后7天血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平（VEGF）水平，兩組研究對(duì)象均分別采集外周靜脈血約5 m l，置于肝素抗凝采血管中，離心分離血清，待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，酶聯(lián)免疫試劑盒購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司。（3）根據(jù)PCI手術(shù)結(jié)果將96例患者分為完全血運(yùn)重建組63例和不完全血運(yùn)重建組33例，比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VEGF水平，完全血運(yùn)重建是指PCI術(shù)后所有主要的冠狀動(dòng)脈血管極其分支無(wú)70%以上的殘余狹窄；不完全血運(yùn)重建是指PCI術(shù)后一支以上冠狀動(dòng)脈血管極其分支殘余狹窄為70%或以上［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間差異比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以率表示，兩組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組PCI手術(shù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況96例患者靶血管共154支，病變部位208處；直接支架植入者19例，單純球囊擴(kuò)張者9例，球囊擴(kuò)張后植入支架者68例。96例PCI患者中，PCI術(shù)成功94例，成功率97.9%，2例未成功者為病變部位慢行完全閉塞，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)病變部位而致PCI失敗。術(shù)中無(wú)死亡病例。術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥5例，并發(fā)癥發(fā)生率5.2%，其中包括3例穿刺點(diǎn)血腫，迷走神經(jīng)反射1例，胃腸道出血1例。術(shù)后7天患者的LVEF較術(shù)前顯著升高（P<0.05），術(shù)后7d患者的LVEDD和LVESD均較術(shù)前有所改善，但差異不顯著（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組術(shù)前術(shù)后心功能

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后VEGF水平變化情況術(shù)前，觀察組患者的VEGF水平顯明顯高于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后即刻VEGF水平較術(shù)前明顯升高（P<0.05），而術(shù)后48h和術(shù)后7d觀察組患者的VEGF水平較術(shù)前明顯下降（P<0.05）。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后VEGF水平（ng/L）

2.3 PCI后不同血運(yùn)組術(shù)后VEGF水平變化情況PCI手術(shù)后即刻完全血運(yùn)重建的患者與不完全血運(yùn)重建的患者的VEGF水平比較無(wú)差異（P>0.05），而術(shù)后48 h和術(shù)后7 d全血運(yùn)重建患者的VEGF水平均明顯低于不完全血運(yùn)重建的患者，組件比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 PCI后不同血運(yùn)組術(shù)后VEGF水平變化情況（ng/L）

3 討論

冠心病是指由于患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常，血液中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、血流受阻，心肌缺血缺氧［6］。冠狀動(dòng)脈介入治療可較迅速重建血運(yùn)，改善患者心肌缺血缺氧狀態(tài)。傳統(tǒng)的冠脈介入治療一般采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑，其具有穿刺及置管成功率高，操作簡(jiǎn)單方便的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后出血、血腫等各種并發(fā)癥的發(fā)生較嚴(yán)重［7］。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入技術(shù)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺方法相比，擾動(dòng)脈血管位置淺，且血管周?chē)鸁o(wú)其他重要的神經(jīng)和血管，術(shù)后壓迫止血方便，穿刺升功率高，術(shù)后血腫、出血、感染等并發(fā)癥率低。因此本研究選取經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療的冠心病患者為研究對(duì)象，治療結(jié)果顯示，PCI成功率較高為97.9%，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低為5.2%，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致［7，8］；且患者術(shù)后7天的LVEF較術(shù)前顯著改善，說(shuō)明本次研究中PCI手術(shù)成功并存活的患者心功能均基本得到改善。

研究表明，血清中VEGF的水平可明顯反應(yīng)心肌缺血以及再灌注情況，因此在PCI術(shù)前及術(shù)后檢測(cè)患者血清中VEGF水平，有助于判斷冠心病患者術(shù)前心肌缺血缺氧狀態(tài)，并評(píng)價(jià)PCI術(shù)后缺血心肌再關(guān)灌注情況，輔助判斷PCI手術(shù)效果［9，10］。VEGF是一種特異性的高度保守的同源二聚體糖蛋白，來(lái)自?xún)?nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞，具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖分裂，促進(jìn)新血管生成及側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的作用［11］。正常機(jī)體血清中VEGF的水平極低，當(dāng)機(jī)體處于嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)時(shí)，血清中VEGF會(huì)快速異常升高，其對(duì)機(jī)體缺血缺氧狀態(tài)的敏感性要高于心肌酶［12］。本研究中，觀察組術(shù)前血清中的VEGF水平明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明冠心病患者心肌缺血缺氧，刺激機(jī)體產(chǎn)生VEGF進(jìn)行血管的自我修復(fù)。而PCI手術(shù)成功的患者PCI術(shù)后即刻VEGF水平較術(shù)前明顯升高，這可能與術(shù)中對(duì)血管內(nèi)皮的刺激有關(guān)；而術(shù)后48h和7d VEGF水平逐漸恢復(fù)至正常，表明機(jī)體缺血缺氧狀態(tài)基本改善。完全血運(yùn)重建組術(shù)后48h和7d VEGF水平明顯低于不完全血運(yùn)重建組，可能因?yàn)橥耆\(yùn)重建組術(shù)后血液在灌注較不完全血運(yùn)重建組完全，機(jī)體缺血缺氧狀態(tài)改善速度快。

綜上所述，經(jīng)擾橈動(dòng)脈冠脈介入治療冠心病的臨床效果顯著，且術(shù)前術(shù)中檢測(cè)VEGF有助于判斷PCI術(shù)后患者的血運(yùn)恢復(fù)和心肌缺血缺氧改善情況。

略

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The effect of PCI on CHD and the change of VEGF level before and after operation

Niu Jie, Li Jing-feng, Wang Chao, Li Yin, Zhu Zhang-jin, Xu Xiao-fei
(Department of Cardiology, The First People’s Hospital of Chuzhou, Chuzhou 239000, China)

Objective To investigate the effect of PCI (percutaneous coronary intervention) on CHD (coronary heart disease) and the change of VEGF level before and after operation. M ethods 96 cases o f patients with CHD were selected as the observation group and all treated with PCI through radial artery, 50 healthy persons were selected as control group. the effect of PCI and the level of VEGF in two group were compared. Results The success rate of PCI was 97.9%, and the rate of complications after operation was 5.2%, the LVEF of the observation group after operation was significantly higher than that of before operation. Before operation, the VEGF level of the observation group was significantly higher than that of the control, Afore operation, VEGF level of the observation group was significantly better than that of the before operation. Conclusion The effect of PCI through radial artery on CHD were Significant, and the detection of VEGF level is help to observe the blood supply statua.

percutaneous coronary intervention; coronary heart disease; VEGF

R541.4

A

1673-016X（2017）03-0178-03

2017-01-12

牛杰，E-mail：181581055@qq.com