劉景萍，張秀芳，胡健，梁永平，周宇薇，馮華梅，吳楓，胡萬寧

(唐山市人民醫(yī)院彩超室，河北唐山063100)

高頻超聲、彈性成像聯(lián)合超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中應用價值

劉景萍，張秀芳，胡健，梁永平，周宇薇，馮華梅，吳楓，胡萬寧

(唐山市人民醫(yī)院彩超室，河北唐山063100)

目的探討應用高頻超聲、彈性成像聯(lián)合超聲造影在甲狀腺良性結(jié)節(jié)診斷中的應用價值。方法選取唐山市人民醫(yī)院2015年2月至2016年6月收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者98例(124個結(jié)節(jié))作為觀察對象。所有患者于術(shù)前進行高頻超聲、彈性成像和超聲造影及聯(lián)合檢查對結(jié)節(jié)病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲情況、結(jié)節(jié)形狀、邊界清晰度、周邊聲暈規(guī)則度及鈣化程度等方面進行觀察。以術(shù)后病理檢查為金標準，應用受試工作特征曲線(ROC)評價各診斷方法的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率。結(jié)果124個甲狀腺結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)75個，惡性結(jié)節(jié)49個，兩組間結(jié)節(jié)大小差異無統(tǒng)計學意義(t=1.086，P＞0.05)。甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)高頻超聲圖像在病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲情況、結(jié)節(jié)形狀、邊界是否清晰、周邊聲暈是否規(guī)則及鈣化程度等方面比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。甲狀腺良性結(jié)節(jié)彈性成像0～Ⅱ級比例(89.33%)明顯高于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)(12.24%)，Ⅲ～Ⅳ級比例(10.67%)明顯低于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)(87.76%)(P＜0.01)。甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)超聲造影圖像在灌注強度及是否均勻增強、是否存在灌注缺損、形狀、邊界清晰度等方面比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；造影定量參數(shù)比較，良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的曲線尖度差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，但始增時間、達峰時間、峰值強度及曲線下面積差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。常規(guī)高頻超聲的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率分別為51.02%、74.67%、56.82%、70.00%、65.32%，彈性成像分別為81.63%、90.67%、85.11%、88.31%、87.10%，超聲造影分別為89.80%、88.00%、83.02%、92.96%、88.71%，而三者聯(lián)合檢測分別為97.96%、93.33%、90.57%、98.59%、95.16%，較彈性成像及超聲造影顯著升高(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)論甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷中應用高頻超聲、彈性成像聯(lián)合超聲造影具有較高的臨床診斷價值，可明顯提高其診斷準確率。

甲狀腺結(jié)節(jié)；高頻超聲；彈性成像；超聲造影；聯(lián)合檢測

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為甲狀腺局部組織增大，常并發(fā)甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤等疾病。該病有良性和惡性之分，良性結(jié)節(jié)惡變發(fā)生率為3%～5%，因此需對疾病進行及時準確的診斷及早期治療，遏制疾病進展[1]。高頻超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)影像學檢查法，但對復雜的甲狀腺結(jié)節(jié)，因二維聲像圖普遍存在的交叉現(xiàn)象，致使該種檢測鑒別困難、準確性低[2]。目前彈性成像、超聲造影等在臨床甲狀腺疾病診斷中應用廣泛，能夠為良、惡性結(jié)節(jié)的準確診斷提供更豐富的信息[3]。本研究探討在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中應用高頻超聲、彈性成像聯(lián)合超聲造影的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年2月至2016年6月唐山市人民醫(yī)院住院及門診收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者92例，共124個結(jié)節(jié)?；颊呔灶i前出現(xiàn)腫物數(shù)月至數(shù)年就診，有不同程度的聲音嘶啞和氣管壓迫感。術(shù)前行超聲檢查及穿刺針吸活檢，結(jié)合術(shù)后病理活檢確診，腫塊均＜4 cm；單個結(jié)節(jié)40例(43.48%)，多發(fā)結(jié)節(jié)52例(56.52%)，所有患者男性37例，女性55例；平均年齡(40.32±5.58)歲。本研究經(jīng)過唐山市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過并經(jīng)過患者和家屬的知情同意。

1.2 方法對甲狀腺結(jié)節(jié)應用彩色多普勒超聲診斷儀EUB-6500進行常規(guī)高頻超聲檢查：探頭頻率7～12 MHz，仔細探查患者結(jié)節(jié)位置、數(shù)量以及結(jié)節(jié)的形態(tài)、血流供應、內(nèi)部回聲等，并行TI-RADS分級，并掃查雙側(cè)頸部的淋巴結(jié)。然后將檢測模式切換至彈性成像，垂直于病變部位并輕微振動探頭，當檢測壓力穩(wěn)定在2～3及圖像清晰后凍結(jié)圖像，根據(jù)彈性分級方法對結(jié)節(jié)硬度進行彈性評分。最后進行結(jié)節(jié)超聲造影檢查，將造影劑2.4 m L經(jīng)肘靜脈注入，并用少量生理鹽水沖洗，觀察病灶部位造影劑的灌注情況及運動情況，記錄動態(tài)圖像，并進行時間-強度曲線分析，通過TomTec軟件，詳細記錄結(jié)節(jié)曲線尖度、曲線下面積、達峰時間及峰值強度，并將動態(tài)影像全過程儲存。金標準為病理診斷結(jié)果，對結(jié)節(jié)高頻超聲聲像圖特征、彈性成像分級及超聲造影增強模式情況分布進行記錄；并統(tǒng)計術(shù)前三種方法聯(lián)合診斷的準確率、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

1.3 觀察指標及判斷標準超聲實時彈性成像分級[4]，病灶硬度分為5級，圖像呈現(xiàn)紅、綠、藍三色相間為0級；呈現(xiàn)均勻的綠色為Ⅰ級；面積＞50%且為綠色為Ⅱ級；區(qū)域面積在50%～90%Ⅲ級；區(qū)域面積＞90%且為藍色為Ⅳ級。甲狀腺良性結(jié)節(jié)為0～Ⅱ級，惡性結(jié)節(jié)為Ⅲ～Ⅳ級。超聲造影圖像主要分析增強程度和增強均勻度，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)參考周琦等[5]提出的診斷標準進行判定。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗，繪制受試工作特征曲線(ROC曲線)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后病理檢查結(jié)果124個甲狀腺結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)75個，其中腺瘤46個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29個，結(jié)節(jié)大小(20.32±4.11)mm；惡性結(jié)節(jié)49個，均為甲狀腺乳頭狀癌，結(jié)節(jié)大小(21.16±4.36)mm，兩組間結(jié)節(jié)大小差異無統(tǒng)計學意義(t=1.086，P＞0.05)。

2.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)高頻超聲圖像特征比較甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)在病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲情況、結(jié)節(jié)形狀、邊界清晰度、周邊聲暈規(guī)則度及鈣化程度等方面比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1、圖1。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)高頻超聲圖像特征比較[例(%)]

圖1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)高頻超聲圖像

2.3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)彈性成像分級比較甲狀腺良性結(jié)節(jié)彈性成像0～Ⅱ級比例明顯高于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，Ⅲ～Ⅳ級比例明顯低于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)彈性成像分級比較[例(%)]

2.4甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影圖像特征甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)超聲造影圖像特征在灌注強度及是否均勻增強、是否存在灌注缺損、形狀、邊界清晰度等方面比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，造影定量參數(shù)比較，良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的曲線尖度差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，但始增時間、達峰時間、峰值強度及曲線下面積差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.5 高頻超聲、彈性成像及超聲造影在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的效能比較與常規(guī)高頻超聲比較，彈性成像及超聲造影的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率顯著升高(P＜0.01)，但是聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率又較彈性成像及超聲造影顯著升高(P＜0.05或P＜0.01)，見表4。

表3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影圖像特征

表4 高頻超聲、彈性成像及超聲造影在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的效能比較

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見高發(fā)病，目前甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增加。高頻超聲為臨床常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)檢查法，但因TI-RADS分級判斷為醫(yī)師的主觀判斷以及良惡性結(jié)節(jié)超聲像圖的重疊表現(xiàn)，致使高頻超聲存在一定的應用局限性[6]。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)高頻超聲檢測與惡性結(jié)節(jié)在病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲情況、結(jié)節(jié)形狀、邊界清晰度、周邊聲暈規(guī)則度及鈣化程度等方面比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義，然而臨床中部分惡性結(jié)節(jié)在高頻超聲下未能測得血流信號，因此存在一定的漏診及誤診。

由于結(jié)節(jié)內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)與組織軟硬度具有一定的相關(guān)性，因此不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)病理學改變其軟硬度存在一定的差異，通常良性結(jié)節(jié)的組織軟，惡性結(jié)節(jié)的組織硬[7]。彈性成像即是反映和評估結(jié)節(jié)硬度的一種檢查方法，通過對結(jié)節(jié)組織施加外力使其改變形態(tài)進而分析結(jié)節(jié)的軟硬程度。臨床常見的腺瘤、甲狀腺腫大等甲狀腺良性結(jié)節(jié)主要由含膠質(zhì)成分豐富的濾泡細胞組成，因此質(zhì)地軟，彈性評分低；而乳頭狀癌等惡性結(jié)節(jié)，因癌細胞間質(zhì)為纖維組織，因此質(zhì)地較硬，彈性評分高，彈性成像可對甲狀腺結(jié)節(jié)提供半定量的硬度評分，對于提高診斷的敏感性具有較高的應用價值。本研究結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)彈性成像0～Ⅱ級比例明顯高于惡性結(jié)節(jié)，Ⅲ～Ⅳ級比例明顯低于惡性結(jié)節(jié)，與熊晶等[8]研究結(jié)果一致。但是臨床中彈性成像的診斷依然存在一定的誤診率，在本研究中部分良性結(jié)節(jié)亦被誤診為惡性結(jié)節(jié)，可能因部分良性結(jié)節(jié)粗大鈣化，硬度偏大，致使彈性評分偏高導致誤診；另外臨床發(fā)現(xiàn)若良性結(jié)節(jié)位置在甲狀腺腺體后方，因結(jié)節(jié)位置較深，彈性施壓時變形程度變輕，因而可造成彈性評分偏高；有一些結(jié)節(jié)過大致正常甲狀腺組織太少或合并彌漫性病變致其結(jié)節(jié)周圍組織不正常等也會影響彈性成像級別的判斷，因此臨床僅通過彈性成像進行甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷也會存在一定的誤診率。

超聲造影通過顯示造影劑微泡的動態(tài)運動，從微血管水平來觀察病灶血流動力學及血流灌注狀態(tài)變化。通常甲狀腺良性結(jié)節(jié)組織周邊血管多且粗細不一，多呈現(xiàn)彌漫性、等增強、無增強、均勻增強、環(huán)狀增強等特征，而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)的血管數(shù)量降低，同時腫瘤細胞新生血管生成快、盲端增多等原因使造影局部明顯增強；結(jié)節(jié)內(nèi)及周圍血管不同程度擴張、扭曲樣等使其呈偏心性分布，主要表現(xiàn)為低增強、不均勻、向心性特征。Friedrich等[9]研究結(jié)果表明，超聲造影可提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的符合率，具有較高診斷價值。在本研究中，部分良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者造影時表現(xiàn)為不均勻性、低增強而被誤診為惡性結(jié)節(jié)，可能跟結(jié)節(jié)增生時期不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)高頻超聲比較，彈性成像及超聲造影診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率顯著升高，但三者聯(lián)合檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率(97.96%、93.33%、90.57%、98.59%、95.16%)又較彈性成像及超聲造影顯著升高，與相關(guān)文獻報道[10-11]結(jié)果相似。

綜上所述，高頻超聲、彈性成像及超聲造影對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要的臨床價值，單獨一項檢查法有時不能進行準確的診斷，三種檢查方法聯(lián)合可明顯提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷符合率，使得甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療更有針對性。

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Value of high frequency ultrasound and elastic imaging combined w ith contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of thyroid nodules.

LIU Jing-ping,ZHANG Xiu-fang,HU Jian,LIANG Yong-ping,ZHOU Yu-wei,FENG Hua-mei,WU Feng,HU Wan-ning.Color Ultrasonic Room,Tangshan City People’s Hospital,Tangshan 063100,Hebei,CHINA

Objective To evaluate the value of high frequency ultrasound and elastic imaging combined w ith contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of benign thyroid nodules.M ethods From Feb.2015 to Jun.2016, 98 patients w ith thyroid nodules(124 nodules)admitted in our hospital were selected as the subjects.All patients underwent high frequency ultrasonography,elastic imaging,contrast-enhanced ultrasonography,and combined examination to observe the internal structure,internal echo,nodule shape,border clarity,peripheral halo rule and degree of calcification in nodular lesions,w ith postoperative pathological exam ination as the gold standard.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and diagnostic coincidence rate of each diagnostic method were evaluated by receiver operating characteristic curve(ROC).Results There were 75 benign nodules and 49 malignant nodules in the 124 thyroid nodules,and there was no significant difference in nodular size between the two groups(t=1.086,P＞0.05). High frequency ultrasonography showed that there were significant difference in the internal structure of the lesion,the appearance of the internal echo,the shape of the nodules,the clarity of the border,the regularity of the peripheral halo and the degree of calcification between the thyroid benign nodules and malignant nodules(P＜0.01).The elastic imaging showed that the 0 toⅡratio of benign thyroid nodules(89.33%)was higher than 12.24%of thyroid malignant nodules, and theⅢ～Ⅳratio of benign thyroid nodules(10.67%)was significantly lower than 87.76%of thyroid malignant nodules(P＜0.01).Contrast-enhanced ultrasonography showed that there were significant difference in the perfusion intensity and whether the uniform enhancement,the presence of perfusion defects,shape,border clarity between thyroid benign nodules and malignant nodules(P＜0.01).There was significant difference in the sharpness between benign nodules and malignant nodules(P＜0.01),w ith no significant difference in the initial time,peak time,peak intensity and area under the curve(P＞0.05).The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,diagnostic coincidence rate were 51.02%,74.67%,56.82%,70.00%,65.32%for high frequency ultrasound,81.63%,90.67%,85.11%, 88.31%,87.10%for elastic imaging,89.80%,88.00%,83.02%,92.96%,88.71%for contrast-enhanced ultrasonography, and 97.96%,93.33%,90.57%,98.59%,95.16%for combined detection,which was significantly higher than those of elastic imaging and contrast-enhanced ultrasonography(P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion High frequency ultrasonography and elastic imaging combined w ith contrast-enhanced ultrasonography can be used to diagnose thyroid benign and malignant nodules and has high clinical diagnostic value,which can improve the diagnostic accuracy.

Thyroid nodules;High frequency ultrasound;Elastic imaging;Contrast-enhanced ultrasonography; Combined detection

R445.1

A

1003—6350(2017）13—2143—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.025

2016-12-23)

劉景萍。E-mail：llf0304@163.com