龐博

血液靜化聯(lián)合機械通氣治療重度乳酸酸中毒的療效觀察

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目的 探討血液靜化聯(lián)合機械通氣治療重度乳酸酸中毒的療效。方法 選擇2011-01—2015-01遼寧省本溪市中心醫(yī)院收治的重度乳酸酸中毒患者40例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(血液靜化聯(lián)合機械通氣，20例)和對照組(常規(guī)藥物治療，20例)，觀察兩組治療效果。結(jié)果 觀察組治療后Clar指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；首次血液凈化后BUN、SCr、K+、Glu指標(biāo)均明顯下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；兩組治療后A-PACHEⅡ評分均明顯下降，觀察組下降幅度更明顯，與對照組同一時間點比較，P＜0.05；對照組有4例死于多器官功能衰竭，觀察組患者Clar恢復(fù)正常水平，未見死亡病例。結(jié)論 機械通氣聯(lián)合持續(xù)性血液凈化治療重度乳酸酸中毒可有效糾正酸中毒，改善預(yù)后，療效確切。

機械通氣；血液凈化；乳酸性；酸中毒

乳酸是一種化合物，在多種生物化學(xué)過程中起重要作用，是人體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的最終產(chǎn)物。乳酸是一種羧酸，是由丙酮酸還原而成。在新陳代謝和運動中，人體會不斷產(chǎn)生乳酸，在體內(nèi)堆積可導(dǎo)致代謝性酸中毒，而重度乳酸酸中毒病情危重，病死率高，臨床治療難度大[1]。重度乳酸酸中毒多見于肝腎功能不全及服用雙胍類藥物者。本文對我院采用血液靜化聯(lián)合機械通氣治療重度乳酸酸中毒的效果進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2015-01我院收治的重度乳酸酸中毒患者40例，均符合《實用內(nèi)科學(xué)》中乳酸酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(血液靜化聯(lián)合機械通氣，20例)和對照組(常規(guī)藥物治療，20例)。觀察組男7例，女13例；年齡44～79歲，平均(61.6±3.3)歲；血糖(11.5±5.5)mmol/L，急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅡ)(22.7±2.9)分。對照組男9例，女11例；年齡47～77歲，平均(59.1±2.8)歲；血糖(11.2±4.9)mmol/L，A-PACHEⅡ(22.5±2.6)分。所有患者均有糖尿病病史，服用雙胍類藥物。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)治療方案。①維持水電解質(zhì)平衡，糾正休克，密切觀察血壓、心功能，補充血容量。②控制血糖，給予小劑量胰島素靜脈滴注，劑量不超過0.1 U/(kg·h)。③5%碳酸氧鈉持續(xù)緩慢靜脈泵入糾正酸中毒。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予持續(xù)性血液凈化聯(lián)合機械通氣治療。行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣或氣管插管有創(chuàng)機械通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣(SIMV)或輔助/控制通氣(A/C)，維持呼吸穩(wěn)定，保證氧合功能正常。采用股靜脈穿刺留置臨時導(dǎo)管作為血液通路，選擇連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式，采用百特連續(xù)性腎臟替代治療機，血液凈化前肝素鹽水預(yù)沖濾器及血路管道，碳酸氫鹽置換液采用前稀釋方法輸入，血流量：150～200 mL/min，置換液流量：2 000 mL/h，超濾率50 mL/h，肝素：首次劑量20 g，維持劑量4～6 mg/h，肝素劑量根據(jù)凝血功能調(diào)整，連續(xù)性血液凈化直至pH≥7.30。

1.3 觀察指標(biāo) 采用床邊血氣分析機完成血氣分析和乳酸監(jiān)測；記錄患者治療前后二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、全血乳酸(Clar)、pH值以及入院24 h A-PACHEⅡ評分；觀察首次血液凈化后BUN、SCr、K+、Glu指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血酸中毒指標(biāo)比較 兩組治療后CO2CP、pH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，這說明兩組治療方法均可以糾正pH值；觀察組治療后Clar指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，這說明連續(xù)性血液凈化能夠糾正Clar指標(biāo)(表1)。

表1 兩組血酸中毒指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組血酸中毒指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05

酸中毒指標(biāo)CO2CP(mmol/L)Clar(mmol/L) pH對照組 治療前 7.2±0.3 11.9±3.3 7.01±0.01治療后 22.3±6.5 7.1±2.2 7.40±0.05觀察組 治療前 7.2±0.4 12.7±3.9 7.03±0.02治療后 23.1±7.1 4.9±1.5* 7.43±0.01組別 時間

2.2 觀察組首次血液凈化后實驗室指標(biāo)變化首次血液凈化后BUN、SCr、K+、Glu指標(biāo)均明顯下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05(表2)。

表2 首次血液凈化后BUN、SCr、K+、Glu指標(biāo)變化(±s)

表2 首次血液凈化后BUN、SCr、K+、Glu指標(biāo)變化(±s)

時間 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) K+(mmol/L) Glu(mmol/L)血液凈化前 17.2±5.6 290.6±117.8 4.7±1.6 11.5±5.3血液凈化后 9.3±3.3 127.9±58.86 4.1±0.9 7.7±3.1P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 A-PACHEⅡ評分比較 兩組治療后A-PACHEⅡ評分均明顯下降，觀察組下降幅度更明顯，與對照組同一時間點比較，P＜0.05(表3)。

表3 兩組治療前后A-PACHEⅡ評分比較(±s)

表3 兩組治療前后A-PACHEⅡ評分比較(±s)

注：與對照組同一時間點比較，*P＜0.05

組別 時間 A-PACHEⅡ評分對照組 治療前 23.9±4.9治療后12 h 22.7±3.8治療后24 h 16.8±2.2觀察組 治療前 23.7±4.7治療后12 h 18.8±2.9*治療后24 h 12.9±1.7*

2.4 預(yù)后 治療后，兩組pH值均＞7.30，觀察組患者Clar恢復(fù)正常水平，對照組有4例死于多器官功能衰竭，且乳酸未能糾正，入院48 h內(nèi)死亡2例，入院72 h后死亡2例，死亡率20.0%。觀察組未見死亡病例。

3 討論

乳酸酸中毒是指pH值＜7.30，循環(huán)血中乳酸＞5 mmol/L，陰離子間隙＞18 mmol/L[2-3]，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著病程的延長，患者極易出現(xiàn)心、腦、腎等組織和器官的并發(fā)癥，引起組織、器官的血液灌流量不足，導(dǎo)致缺氧，又導(dǎo)致乳酸水平升高，形成惡性循環(huán)。

乳酸酸中毒在臨床上較為罕見，治療的關(guān)鍵是及時糾正乳酸水平，避免器官功能衰竭，降低死亡率[4-5]。通常情況下，臨床針對乳酸酸中毒的治療以補堿糾正酸中毒的同時補液擴容，并給予胰島素控制血糖為主，雖然在一定程度上可以降低血乳酸水平，但對于在體內(nèi)蓄積的部分乳酸只能依靠其他器官組織代謝，而對各個器官的功能造成影響，導(dǎo)致組織內(nèi)氧的釋放和利用，加重缺氧，又產(chǎn)生更多的乳酸，形成惡性循環(huán)，甚至出現(xiàn)休克，而隨著疾病的發(fā)展，治療難度也不斷加大。

血液凈化技術(shù)是治療急危重癥的重要手段，而乳酸酸中毒就是其中一個適應(yīng)證。臨床研究表明[6-8]，機械通氣聯(lián)合持續(xù)性血液凈化是治療乳酸酸中毒的有效方法，連續(xù)性血液凈化可在較短的時間內(nèi)清除體內(nèi)的血乳酸，機械通氣可有效維持呼吸穩(wěn)定，保證氧合功能正常，改善氧供，減少患者的呼吸功能，改善缺氧狀態(tài)，同時可以抑制因過度通氣而導(dǎo)致的血CO2分壓升高，避免了CO2穿過血腦屏障而降低腦脊液pH值。

血液凈化治療乳酸酸中毒的特點：一般情況下，乳酸以離子狀態(tài)存在，可以通過濾器清除，同時可以清除SCr、BUN；血液凈化往往需要較長的治療時間，在這個過程中，對溶質(zhì)的清除是持續(xù)性的、緩慢性的，不會因滲透壓和血容量短時間內(nèi)的巨大波動而對重要器官和組織的灌注造成影響；此外，血液凈化時可依據(jù)血流動力學(xué)的特點隨時調(diào)整，操作方便，尤其適用于重癥乳酸酸中毒伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者[9-10]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后Clar指標(biāo)明顯低于對照組，且觀察組Clar恢復(fù)正常水平，未見死亡病例，組間比較，均P＜0.05。這說明機械通氣聯(lián)合血液凈化能有效調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡，改善預(yù)后，降低患者死亡率，具有其他治療方法無法比擬的優(yōu)點。

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2016-08-08)

1005-619X(2017)02-0185-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.02.031

102488 遼寧省本溪市中心醫(yī)院120急救中心