宋金華 高恕濤 胡新宇

·保健與康復·

功能鍛煉在四維療法治療中的作用

宋金華 高恕濤 胡新宇

目的 探討功能鍛煉在四維療法中治療腰椎間盤突出癥及預防復發(fā)的療效。方法 選取腰椎間盤突出癥患者90例，隨機分為觀察組與對照組，兩組各45例。兩組患者入院后均給予脊柱定位調(diào)適平衡法+針刀或銀質(zhì)針+靜滴甘露醇或骶管注射等治療。治療同時對觀察組患者進行徒手肌力測定，并根據(jù)測定的結(jié)果指導功能鍛煉，而對照組僅囑其臥床休息，療程結(jié)束后進行傳統(tǒng)的腰部功能鍛煉。治療1個療程后，比較兩組療效及隨訪1年內(nèi)兩組復發(fā)率。結(jié)果 配合功能鍛煉后觀察組總有效率95.56%，對照組總有效率84.44%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義；隨訪1年觀察組復發(fā)率8.89%，對照組復發(fā)率28.89%，兩組復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義，可見功能鍛煉可顯著提高患者治療的總有效率，并且遠期療效顯著。結(jié)論 功能鍛煉在輔助治療腰椎間盤突出癥及預防復發(fā)療效滿意。

腰椎間盤突出癥；四維療法；肌力；功能鍛煉

腰椎間盤突出癥是腰椎間盤退行性變后導致纖維環(huán)變性破裂，髓核突出，壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，造成神經(jīng)根缺血、水腫；髓核中的化學物質(zhì)成分刺激神經(jīng)根，使局部產(chǎn)生無菌性炎癥反應，從而引起腰腿痛癥狀[1]。我中心運用四維療法[2](即采用手法、針刀或銀質(zhì)針、藥物對軟組織傷病進行立體治療的同時，給予身心調(diào)理心理疏導、健康教育及功能鍛煉等的一種系統(tǒng)療法)治療腰椎間盤突出癥疾病取得了滿意的療效。其中，功能鍛煉在四維療法治療腰腿痛中，對患者腰椎功能的恢復及降低復發(fā)率有顯著意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-05—2015-05我中心收治的90例腰椎間盤突出癥患者，男46例，女44例；初次發(fā)病52例，復發(fā)38例，均以急性發(fā)病收入院。90名患者采用隨機數(shù)字法分成觀察組和對照組，各45例，觀察組男28例，女17例，平均年齡(42.00±4.12)歲，平均病程(8.20±2.10)年；對照組男18例，女27例，平均年齡(44.00±3.82)歲，平均病程(9.60±1.80)年。所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查。90例患者中其臨床癥狀，單純腰痛者12例；腰臀痛者25例；腰腿痛者72例；腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)疼痛者25例；單側(cè)或雙側(cè)下肢腱反射減弱52例；單(或雙)足拇趾屈伸肌力減弱41例；馬尾神經(jīng)損害癥狀1例。影像學檢查結(jié)果，L3-4椎間盤突出者6例，L4-5椎間盤突出者34例，L5-S1椎間盤突出者28例，L3-4/L4-5椎間盤突出者7例；L4-5/L5-S1椎間盤突出者13例；L3-4/L4-5和L5-S1椎間盤突出者2例。

1.2 治療方法 兩組患者入院后，根據(jù)病情辨證施治給予“手、針、藥”的三維立體治療：①手法治療。脊柱定位調(diào)適平衡法[3]，2～3次/周。②針刀[4]或銀制針[5]療法。視患者腰臀部軟組織損害情況，給予腰臀部針刀松解術(shù)或銀制針針刺治療，1次/7 d。③藥物療法。根據(jù)病情，辨證施治，分別給予20%甘露醇注射液，靜脈滴注，1次/d或骶管注射：2%利多卡因5 mL＋維生素B121.0 mg＋地塞米松5 mg＋質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉10 mL，1次/7 d；布洛芬膠囊口服或吲哚美辛栓納肛以緩解疼痛。

上述治療進行的同時，觀察組在亞急性期開始對腰腹部肌力進行徒手肌力測定，根據(jù)測定的結(jié)果針對性的指導患者進行腰腹部功能鍛煉。具體方法如下。

1.2.1 對腰腹部肌力進行徒手肌力測定[6]

1.2.1.1 腰椎屈肌肌力評定 患者仰臥位，屈髖屈膝位，雙手抱頭能坐起為5級肌力；雙手平伸于體側(cè)，能坐起為4級；僅能抬起頭和肩胛為3級；僅能抬起頭部為2級；僅能捫及腹部肌肉收縮為1級。

1.2.1.2 腰椎伸肌肌力評定 患者俯臥位，胸以上在床緣以外，固定下肢，能對抗較大的阻力抬起上身為5級；對抗中等阻力抬起上身為4級；僅能抬起上身不能對抗阻力為3級；僅能抬起頭為2級；僅能捫及腰背部肌肉收縮為1級。

1.2.1.3 腹內(nèi)和腹外斜肌肌力評定 用以測定一側(cè)腹內(nèi)斜肌和對側(cè)的腹外斜肌的共同肌力，患者仰臥，囑患者盡力抬起頭和一側(cè)肩部，雙手抱頭能屈曲旋轉(zhuǎn)腰椎為5級，雙臂胸前交叉能屈曲旋轉(zhuǎn)腰椎為4級，雙臂前伸能旋轉(zhuǎn)屈曲腰椎為3級，僅能抬起頭部為2級，僅能捫及肌肉收縮為1級。

1.2.1.4 軀干屈肌耐力評定 患者仰臥位，雙下肢伸直并抬高45°，測量能維持該體位的時間，正常值為60 s。

1.2.2 根據(jù)測定結(jié)果選擇訓練處方

1.2.2.1 腰椎屈肌力弱訓練處方 仰臥半卷腹：患者仰臥位，自然呼吸，雙下肢自然伸直，雙臂屈曲與地面垂直，指尖指向天花板，緩慢收下額，頭部、胸部做30°身體前屈動作，使腹肌收縮，再緩慢恢復仰臥位。起初劑量為3～5個為1組，3～5組/次。

1.2.2.2 腰椎伸肌力弱訓練處方 背橋練習：患者仰臥，雙腿屈曲，雙腳放于床面，雙手放于丹田，自然呼吸，以頭、雙肩、雙腳為支點，緩慢抬起髖部，以無痛、舒適為度。該項練習需注意確保肋骨與髖關(guān)節(jié)同時上抬，切忌腰椎過度背伸，到達高點后可保持1～3 s，5～10次為1組，3～5組/次。

1.2.2.3 腹內(nèi)、外斜肌力弱訓練處方 俯臥交替抬舉下肢：患者俯臥位，髖部下方墊一薄枕，保持髖關(guān)節(jié)和脊柱中段固定，同時收縮盆底肌群，輕輕緩慢向上抬起一側(cè)下肢15°～30°，臀肌用力，并保持膝關(guān)節(jié)伸直，堅持3～10 s，雙側(cè)交替重復進行。練習過程中避免腰背弓起，每側(cè)10～20次為1組，練習3～5組/次。

1.2.2.4 軀干屈肌力弱訓練處方 仰臥伸腿練習：患者仰臥位，雙手置于丹田，自然呼吸，一側(cè)下肢屈曲保持體位，另一側(cè)下肢伸直緩慢抬起30°并保持5～10 s，雙側(cè)下肢交替練習，10～20次為1組，3～5組/次。

對照組：僅囑患者平日多臥床休息，靜心調(diào)養(yǎng)，進行傳統(tǒng)的腰部功能鍛煉。

上述兩組治療20 d為1個療程，療程結(jié)束后評定兩組療效并隨訪1年兩組復發(fā)例數(shù)。

1.3 療效評定標準 臨床治愈：癥狀和體征消失；顯效：癥狀、體征基本消失；有效：癥狀和體征減輕；無效：治療前后無變化?？傆行剩?臨床治愈＋顯效＋有效)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。治療后隨訪1年，觀察組復發(fā)4例，復發(fā)率為8.89%；對照組復發(fā)13例，復發(fā)率為28.89%。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計算兩組臨床治愈率總有效率及復發(fā)率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計學分析觀察組與對照組臨床治愈率，P＝0.023＜0.05，觀察組與對照組臨床治愈率差異有統(tǒng)計學意義。觀察組與對照組臨床總有效率，P＝0.017＜0.05，觀察組與對照組總有效率差異有統(tǒng)計學意義(表1)。經(jīng)統(tǒng)計學分析觀察組與對照組隨訪1年的復發(fā)率，P＝0.002＜0.01，觀察組與對照組復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 兩組患者治療有效率比較(n＝45)

表2 兩組患者隨訪1年復發(fā)率比較(n)

3 討論

我中心通過觀察應用功能鍛煉在四維療法中治療腰椎間盤突出癥的療效，從而對該方法進行臨床療效評價，結(jié)果顯示：配合功能鍛煉后觀察組總有效率95.56%，對照組總有效率84.44%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義；隨訪1年觀察組復發(fā)率8.89%，對照組復發(fā)率28.89%，兩組復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義，可見功能鍛煉可顯著提高患者治療的總有效率，并且遠期療效顯著。

傳統(tǒng)的腰部功能鍛煉，多為“燕飛式[7]”、“橋式[8]”等模式化訓練，由于患者個體差異大，損傷的部位不同，使得這種模式化訓練概念模糊，使用寬泛，針對性不強，部分患者經(jīng)過功能鍛煉后并未增強治療效果，反而導致病情加重。我們在臨床實踐中感到：遵循FITT-VP原則[9](頻率、強度、時間、方式、量和進度)，正確的制定運動處方至關(guān)重要。四維療法治療之初就介入功能鍛煉對疾病本身恢復可起到積極的促進作用，這樣訓練項目才更有針對性，療效才能更加確切。

功能鍛煉前必須進行徒手測定，根據(jù)測定結(jié)果科學制定鍛煉處方。練習時需要注意呼吸自然，禁止屏氣，動作要輕松自然，以不誘發(fā)臨床癥狀為度。開始功能鍛煉的時期原則上越早越好，一般急性期過后就可以進行，亞急性期往往上述動作不能完成，則可以選擇性進行等長收縮的練習，以促進軟組織的恢復。

脊柱的穩(wěn)定不僅需要肌肉的剛性力量，也需要肌肉、韌帶良好的柔韌性，即維持脊柱穩(wěn)定的剛?cè)崞胶?。穩(wěn)定的脊柱是維持正?；顒忧也皇軗p傷的重要條件之一。在臨床訓練中，由于方法不當、姿勢不正確等因素，破壞脊柱剛?cè)崞胶猓R床最常見姿勢綜合征、適應性短縮兩類。姿勢綜合征[10]是正常組織發(fā)生應力形變，導致活動范圍末端壓縮或結(jié)構(gòu)處于過度拉伸位置而緊張，使得肌肉組織血運不良、局部缺氧產(chǎn)生酸脹、疼痛等不適反應。這個類型與患者的職業(yè)、生活習慣及運動方式密切相關(guān)，針對這類問題以加強支持脊柱的肌肉力量，并糾正導致不適的不良姿勢為主。適應性短縮多為長時間、反復保持一個姿勢而未得到充分牽伸，久而久之導致結(jié)締組織、肌肉變得緊張和短縮，短縮的組織導致身體不平衡而誘發(fā)一系列的疼痛，針對適應性短縮以牽伸訓練為主，采取更自然的運動模式，使用更正常的動作，避免引發(fā)不適的活動。

功能鍛煉對促進血液循環(huán)、防止肌肉萎縮，延緩退行性改變，增強關(guān)節(jié)活動度，增加肌肉力量和平衡協(xié)調(diào)能力，維護脊柱生物力學穩(wěn)定，提高痛閾等方面非常有益，特別是科學正確的功能鍛煉對提高四維療法效果、鞏固四維療法的遠期療效是大有裨益的。

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2016-07-22)

1005-619X(2017)02-0140-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.02.010

116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院，全軍軟組織傷病康復中心