牛鋒

不同目標水平低密度脂蛋白膽固醇對PCI術終點復合事件的影響研究

牛鋒

目的 探討不同目標水平低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)患者終點復合事件的影響。方法 將解放軍第91醫(yī)院行PCI的冠心病患者291例按照LDL-C不同目標水平分為＜70 mg/dL組、70～100 mg/dL組和＞100 mg/dL組，隨訪各組患者調脂藥物應用及終點復合事件情況。結果 70～100 mg/dL組阿托伐他汀應用劑量及聯(lián)合非他汀類調脂藥使用率明顯低于＜70 mg/dL組，骨骼肌肉系統(tǒng)不良反應明顯低于＜70 mg/dL組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。70～100 mg/dL組阿托伐他汀應用劑量明顯高于＞100 mg/dL組(P＜0.05)，但聯(lián)合非他汀類調脂藥使用率及骨骼肌肉系統(tǒng)不良反應與＞100 mg/dL組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。70～100 mg/dL組復合終點事件明顯低于＞100 mg/dL組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。70～100 mg/dL組與＜70 mg/dL組復合終點事件比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論LDL-C目標水平70～100 mg/dL可能會使接受PCI的冠心病患者同樣受益，但需強調個體化治療，且需更多證據(jù)支持。

目標水平；低密度脂蛋白膽固醇；經(jīng)皮冠狀動脈介入術；終點復合事件

他汀類藥物是心血管疾病二級預防的基石，2016年《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》中明確指出[1]：對冠心病患者，不論何種類型，均推薦長期服用他汀類藥物，使LDL-C＜1.8 mmol/L(Ⅰ，A)，且達標后不應停藥或盲目減小劑量。若應用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達標，可聯(lián)合應用非他汀類調脂藥物，由此可見他汀類藥物治療在冠心病防治中的作用和地位。盡管中國及歐洲心臟病學會均推薦冠心病患者進行長期他汀治療的目標LDL-C水平應小于70 mg/dL(1.8 mmol/L)，但新的研究卻提示理想的LDL-C水平可能高于70 mg/dL；因此他汀類藥物治療目標LDL-C水平應小于100 mg/dL或者是小于70 mg/dL仍存在諸多爭議。鑒于此，我們按照LDL-C水平的不同隨訪觀察了在我院心臟中心成功行PCI的冠心病患者調脂藥物應用情況及終點復合事件的發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2014-01—2015-06在我院心臟中心成功行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)的冠心病患者291例，所有病例均符合醫(yī)院倫理并簽署知情同意書。排除標準：腫瘤、心臟破裂、穿孔以及嚴重肝腎功能異常者。按照隨訪中LDL-C水平的不同分為＜70 mg/dL組、70～100 mg/dL組和＞100 mg/dL組，其中＜70 mg/dL組96例，男51例，女45例；年齡46～76歲，平均(64.63±2.51)歲。70～100 mg/dL組110例，男57例，女53例；年齡45～75歲，平均(64.98±2.97)歲。＞100 mg/dL組85例，男46例，女39例；年齡46～77歲，平均(64.85±2.63)歲。三組患者在性別、年齡、冠心病分類、合并癥、冠脈病變特點及介入治療等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較[±s，n(%)]

表1 兩組患者基線資料比較[±s，n(%)]

項目 ＜70 mg/dL組年齡(歲) 64.63±2.51女性 45(46.88)糖尿病 27(28.13)高血壓 21(21.87)冠心病家族史 17(17.71)吸煙史 22(22.92)飲酒史 18(18.75)穩(wěn)定型心絞痛 39(40.63)不穩(wěn)定型心絞痛 30(31.25)ST段抬高型心肌梗死 15(15.63)非ST段抬高型心肌梗死 12(12.50)冠脈A型病變 41(42.71)冠脈B型病變 30(31.25)冠脈C型病變 25(26.04)支架植入數(shù)(個) 1.83±0.69支架總長度(mm) 21.34±2.62支架直徑(mm) 2.89±0.74支架后擴張 59(61.46)70～100 mg/dL組64.98±2.97 53(48.18)29(26.36)23(20.91)19(17.27)23(20.91)20(18.18)48(43.64)32(29.09)17(15.45)13(11.81)45(40.91)35(31.82)30(27.27)1.96±0.97 21.94±2.93 2.85±0.75 62(56.36)＞100 mg/dL組64.85±2.63 39(45.88)24(28.23)20(23.53)16(18.82)19(22.35)18(21.18)35(41.17)28(32.94)12(14.12)10(11.76)38(44.71)23(27.06)24(28.24)1.80±0.27 21.74±2.32 2.75±0.57 54(63.53)

1.2 方法 所有患者抗栓治療及介入手術操作標準和規(guī)范均按照2012年《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(簡本)》[2]中建議執(zhí)行，同時給予調控血脂、控制血糖、控制血壓等圍手術期的藥物治療及術后管理。所有患者住院期間及出院后均應用阿托伐他汀鈣長期控制血脂水平，必要時聯(lián)合應用非他汀類調脂藥，并于出院后每3個月抽血復查一次血脂，統(tǒng)計平均LDL-C水平，隨訪觀察各組終點復合事件：包括心源性死亡、非致死性再梗死、心絞痛再發(fā)作、靶血管再次血運重建以及腦卒中的發(fā)生率，記錄調脂藥物不良反應及非他汀類藥物聯(lián)合應用情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進行分析。計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗。率的比較使用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組LCL-D水平、調脂藥應用及骨骼肌肉系統(tǒng)不良反應情況比較 所有患者歷時隨訪1～1.6年，平均(1.35±0.58)年，隨訪率為100%。70～100 mg/dL組阿托伐他汀應用劑量及聯(lián)合非他汀類調脂藥使用率明顯低于＜70 mg/dL組，骨骼肌肉系統(tǒng)不良反應明顯低于＜70 mg/dL組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。70～100 mg/dL組阿托伐他汀應用劑量明顯高于＞100 mg/dL組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。70～100 mg/dL組聯(lián)合非他汀類調脂藥使用率、骨骼肌肉系統(tǒng)不良反應與＞100 mg/dL組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表2)。

表2 三組LCL-D水平、調脂藥應用及骨骼肌肉系統(tǒng)不良反應情況比較[±s，n(%)]

表2 三組LCL-D水平、調脂藥應用及骨骼肌肉系統(tǒng)不良反應情況比較[±s，n(%)]

注：與＜70 mg/dL組比較，▲P＜0.05；與＞100 mg/dL組比較，△P＜0.05

組別 n LCL-D水平(mg/dL)阿托伐他汀劑量(mg/d) 聯(lián)合非他汀類調脂藥 骨骼肌肉系統(tǒng)不良反應70～100 mg/dL組 110 92.86±7.54▲△ 31.63±2.52▲△ 11(10.00) 4(3.64)▲＜70 mg/dL組 96 60.69±8.85 37.53±2.74 20(20.83) 12(12.50)＞100 mg/dL組 85 122.45±6.67 26.68±2.52 4(4.71) 2(2.08)

2.2 三組患者主要不良心臟事件(MACE)復合終點比較 70～100 mg/dL組復合終點事件明顯低于＞100 mg/dL組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；70～100 mg/dL組與＜70 mg/dL組復合終點事件比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表3)。

表3 兩組MACE復合終點比較[n(%)]

3 討論

歐洲心臟病學會及2016年《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》均推薦冠心病患者進行長期他汀治療的目標LDL-C水平應＜70 mg/dL[3]，而2013年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會指南因為缺乏足夠的科學證據(jù)而刪掉了目標LDL-C水平[4]。最新越來越多的證據(jù)顯示，＜100 mg/dL的LDL-C水平可能會給患者帶來更多益處[5]。

我們按照不同的LDL-C水平分組隨訪觀察了在我院心臟中心成功行PCI的患者291例，所有患者歷時隨訪時間(1.35±0.58)年，隨訪率為100%。隨訪結果顯示，70～100 mg/dL組阿托伐他汀應用劑量及聯(lián)合非他汀類調脂藥使用率明顯低于＜70 mg/dL組(P＜0.05)，骨骼肌肉系統(tǒng)不良反應明顯低于＜70 mg/dL組(P＜0.05)，提示較低的LDL-C水平需要更大劑量的他汀類藥物，且聯(lián)合非他汀類藥物的使用率也隨之升高，骨骼肌肉系統(tǒng)不良反應的發(fā)生率也相應增加[6-9]。進一步的研究顯示，70～100 mg/dL組阿托伐他汀應用劑量明顯高于＞100 mg/dL組(P＜0.05)，但聯(lián)合非他汀類調脂藥使用率及骨骼肌肉系統(tǒng)不良反應與＞100 mg/dL組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示70～100 mg/dL組盡管在一定程度上增加了他汀類藥物的應用劑量，但無需大范圍的聯(lián)合非他汀類調脂藥即能達目標劑量，且骨骼肌肉系統(tǒng)不良反應明顯減少。另外，復合終點事件隨訪研究顯示，70～100 mg/dL組復合終點事件明顯低于＞100 mg/dL組(P＜0.05)，但與＜70 mg/dL組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示70～100 mg/dL目標水平與＜70 mg/dL相比可能同樣有效地預防復合終點事件的發(fā)生，且較目標水平＞100 mg/dL更能降低復合終點事件的發(fā)生率。盡管目前歐洲心臟病學會及中國指南推薦冠心病患者進行長期他汀治療的目標LDL-C水平應＜70 mg/dL，但70～100 mg/dL目標水平由于更容易達到且能顯著降低調脂藥物不良反應，故引起了越來越多爭議。2016年，以色列一項針對服用他汀治療的31 000例缺血性心臟病成年患者的大型研究[5]顯示，LDL-C水平在70～100 mg/dL的患者和LDL-C水平＜70 mg/dL的患者MACE差異無統(tǒng)計學意義，且LDL-C水平在70～100 mg/dL的患者較＞100 mg/dL的患者MACE風險更低(P＜0.001)，與本研究結論趨于一致。盡管目前證據(jù)不多，但新的研究成果在一定程度上提示LDL-C目標水平70～100 mg/dL可能更使患者獲益。

總之，我們認為臨床醫(yī)師應按照冠心病患者的個體情況來決定LDL-C目標水平[10]，如對穩(wěn)定型心絞痛患者來講，可能并不一定需要將LDL-C將至＜70 mg/dL或更低，目標水平70～100 mg/dL可能更適宜，而對于急性冠脈綜合征患者＜70 mg/dL目標水平可能更穩(wěn)妥。由于本研究樣本量少，隨訪時間短，因此該結論仍需要更多的大樣本、長時間的隨訪研究支持。

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Objective To investigate the influence of low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)w ith different target levels on term inal complex events in percutaneous coronary intervention(PCI).Methods 291 cases w ith coronary heart disease undergoing PCI at No.91 PLA Hospital were divided into＜70 mg/dL group，70～100 mg/dL group and＞100 mg/dL group according to different LDL-C target levels.The application of ester regulating drugs and term inal complex events in each group were followed-up.Results The usage rate of Atorvastatin dose and combined non-statin ester regulating drugs in 70～100 mg/dL group was significantly lower than that in＜70 mg/dL group，and the musculoskeletal adverse reaction rate was significantly lower than that in＜70 mg/dL group，w ith differences of statistical significance respectively(P＜0.05).The usage rate of Atorvastatin dose in 70～100 mg/dL group was significantly higher than that in＞100 mg/dL group(P＜0.05)，while the usage rate of combined non-statin ester regulating drugs and the musculoskeletal adverse reaction rate showed no difference of statistical significance compared w ith＞100 mg/dL group(P＞0.05).The terminal complex events of 70～100 mg/dL group were significantly fewer than those of＞100 mg/dL group，w ith differences of statistical significance respectively(P＜0.05).But the term inal complex events between 70～100 mg/dL group and＜70 mg/dL group showed no difference of statistical significance(P＞0.05).Conclusion The LDL-C target level of 70～100 mg/dL may benefit the sufferers w ith coronary heart disease undergoing PCI，but there should be individualized treatment and more evidence to support.

Target level；Low density lipoprotein cholesterol；Percutaneous coronary intervention；Term inal complex events

2016-07-22)

1005-619X(2017)02-0122-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.02.004

454003 解放軍第91醫(yī)院心內(nèi)一科

牛鋒