李浩銘

摘要：醫(yī)院全成本核算是根據(jù)醫(yī)院管理的需要，對一定時期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)活動中所發(fā)生的各項耗費進行分類、歸集、分配、記錄和分析。提供相應(yīng)成本信息的經(jīng)濟管理活動。公立醫(yī)院面臨著人力、能源、基建、技術(shù)等資源成本上升的巨大壓力，同時還需要解決藥品利潤縮減和行業(yè)價格競爭等方面帶來的收入減少問題，本文系統(tǒng)的探討了公立醫(yī)院成本控制的重要性。分析了我國公立醫(yī)院成本控制中的突出問題。

關(guān)鍵詞：管理制度 醫(yī)療項目 核算

一、公立醫(yī)院全成本核算的必然性

（一）國家醫(yī)療體制改革的必然要求

國家《“十二五”期間深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中明確提出要積極推動公立醫(yī)院在控制醫(yī)療費用、開展醫(yī)院管理服務(wù)創(chuàng)新和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等方面的改革。醫(yī)院加強服務(wù)監(jiān)管、規(guī)范診療的重要手段就體現(xiàn)在醫(yī)療成本的控制上，從醫(yī)院的管理服務(wù)創(chuàng)新上來看，簡化就診流程、加強電子病例的使用、普遍實行預(yù)約診療等方面正是加強醫(yī)院成本控制的一大環(huán)節(jié)，在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度上，實現(xiàn)全成本核算和成本控制也正是西方現(xiàn)代醫(yī)療體制下財務(wù)管理的重要表現(xiàn)。全成本核算為政府管理部門制訂醫(yī)療服務(wù)價格、財政補助標準提供依據(jù)

全成本核算可以更全面的服務(wù)于醫(yī)療的費用使用，醫(yī)療服務(wù)是無形的，但全成本核算可以提供準確可依據(jù)的成本信息，醫(yī)療服務(wù)的價格就應(yīng)以成本為基礎(chǔ)制定。同時，醫(yī)院作為社會不可缺少的一部分經(jīng)常配合政府參與公益性的活動，對一些醫(yī)療項目進行限價提供基本的醫(yī)療服務(wù)，但是此類活動價格無法彌補項目的成本，需要有關(guān)的機構(gòu)給予補助。全成本核算可以為這些活動提供準確的依據(jù)，使定價和補助更加合理科學(xué)。

（二）全成本核算是公立醫(yī)院科學(xué)管理的需要

醫(yī)院有著社會效益和經(jīng)濟效益雙重功能，所以既要提高自身的競爭能力和發(fā)展能力，保證經(jīng)濟收入，也要提高醫(yī)療質(zhì)量和診治病人數(shù)量，控制費用增長，特別是區(qū)級公立醫(yī)院某種程度上來說公益性可能更多一些，這就要保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少不必要的醫(yī)務(wù)勞動耗費，降低醫(yī)療運營成本。隨著醫(yī)療市場變化不斷，挑戰(zhàn)不斷，區(qū)級醫(yī)院沒有大醫(yī)院的資金籌備，企業(yè)合作機會也相對較少，醫(yī)院需要保證經(jīng)濟效益的同時依舊能夠為社會提供更好服務(wù)，就需要根據(jù)管理的對象開展不同層次的成本核算，在此基礎(chǔ)上進行成本分析、控制、考核等一系列成本管理活動，全方面的掌握醫(yī)院信息，為決策者科學(xué)分析醫(yī)院發(fā)展前景，提供有效的決策依據(jù)，以最少的投入獲得最大的收益。

（三）能實現(xiàn)經(jīng)濟、社會效益的雙豐收

如今在市場經(jīng)濟程度化越來越深的經(jīng)濟環(huán)境下，醫(yī)院的競爭也十分激烈，公立醫(yī)院必須要實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。經(jīng)濟效益良好一定要控制成本，全成本核算下的公立醫(yī)院對成本的控制可以滿足當前市場要求，有效的降低醫(yī)院的生產(chǎn)成本，其次還可以通過成本核算和使用找到醫(yī)院需要發(fā)展的具體方向。在社會效益方面，成本控制可以提高決策者的管理水平和管理水平。

二、區(qū)級公立醫(yī)院全成本核算的方法

合理的方法是取得理想成果的必備，公里醫(yī)院的全成本核算也要有一個合適的方法，明確具體核算的對象，是成本管理、歸集成本費用的首要前提，不同的核算對象有著不同的核算內(nèi)容、方法，最終的全成本核算方法也不同。

（一）科室成本核算法

科室是醫(yī)院的基本單位，許多花費收支都是在科室產(chǎn)生的，區(qū)級醫(yī)院的科室不多，但是承擔(dān)者醫(yī)院許多功能。所謂科室成本核算法就是以科室為核算對象，將科室內(nèi)發(fā)生的耗費進行分配、歸集，進行成本計算?？剖液怂惴ㄝ^為普遍，大小公立醫(yī)院都可以使用，此法不僅能夠促進科室之間的競爭意識，還可以促使科室人員自覺節(jié)約開支、減少浪費，合理的控制費用增長。

（二）醫(yī)療服務(wù)項目核算法

醫(yī)院的運營的各種服務(wù)項目需要各科室進行合作、配合，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目的支出、花費計算出每個項目單位的成本。醫(yī)療服務(wù)項目核算法可全程把某一個項目從頭至尾所有需要的成本進行記錄、匯總、審核和歸集。一項醫(yī)療項目核算的完成能夠清晰的看到成本和醫(yī)療價格之間的關(guān)系，促使政府部門準確、客觀地制定醫(yī)療服務(wù)價格，補償價格低的，降低價格高的，更好服務(wù)醫(yī)院的發(fā)展，優(yōu)化資源配置。

（三）病種成本核算法

病種核算就是按照一定的流程，將一定時期治理某個病種為對象進行相關(guān)費的成本核算。這種方法對于較大的行政單位有重大的參考意義，涉及到未來的疾病預(yù)防預(yù)算投入和技術(shù)支持，微觀上對于區(qū)級醫(yī)院有助于對單病種付費價格的制定提供合理依據(jù)，特別是在某一個特定時段，某病種高發(fā)時期。該方法能準確反映出能客觀反映醫(yī)院技術(shù)管理水平和經(jīng)濟效益情況。

三、公立醫(yī)院全成本核算中面臨的問題

（一）缺乏成熟的醫(yī)院成本核算理論和方法

醫(yī)院全成本核算是一套科學(xué)、有效的方法體系，每一個環(huán)節(jié)都有其自身的意義，從成本預(yù)算、計劃、核算到成本控制與管理、分析。雖然全成本核算工作在醫(yī)院中已開展許多年，但是各醫(yī)院的成本核算內(nèi)容不統(tǒng)一，方法不規(guī)范，尤其是間接成本的分攤不一致，沒有統(tǒng)一的成本核算數(shù)據(jù)采集體系，導(dǎo)致醫(yī)院成本核算結(jié)果不具可比性?！夺t(yī)院會計制度》對于成本核算在公立醫(yī)院中具體實施并沒有進行嚴格的界定，從而導(dǎo)致醫(yī)院成本管理的盲目性，無法為國家制定合理收費價格和補償機制提供參考依據(jù)，不能滿足全成本核算的要求。每個醫(yī)院也沒有依據(jù)自己醫(yī)院的特點選擇合理的全成本核算方法，導(dǎo)致許多細節(jié)與無形的支出無法得到核算，影響到科學(xué)的決策。區(qū)級公立醫(yī)院規(guī)模一般，常常以最傳統(tǒng)的成本核算方法進行核算，導(dǎo)致醫(yī)院的損失都無法察覺彌補。

（二）醫(yī)院成本核算的意識與管理薄弱

公立醫(yī)院的預(yù)算模式和事業(yè)單位類似，都是差額預(yù)算，政府每年都會撥款專項資金和基金，這些資金都用于房屋建設(shè)、購買設(shè)備等。醫(yī)院運營在這方面的壓力并不大，因材造成醫(yī)院人員缺少憂患意識，對與成本花費的多與少也是少人人問津，致使醫(yī)院對成本疏于管理設(shè)備登記混亂，缺少固定資產(chǎn)卡片管理等問題層出不窮。還有許多公立醫(yī)院注重治療過程的成本管理，對藥品、材料等成本沒有更多關(guān)注，員工的成本意識及降低成本的主動性沒有建立。

醫(yī)院財務(wù)會計制度隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展也在不斷的發(fā)展、完善。目前，醫(yī)院基本已經(jīng)具備基本完善的財務(wù)系統(tǒng)和財務(wù)信息化。隨著成本核算在醫(yī)院中的普遍應(yīng)用，醫(yī)院財務(wù)制度也對成本核算的要求進行補充，但只是基本要求，不能滿足醫(yī)院的實際需求。所以在財務(wù)管理系統(tǒng)軟件中成本核算方面的內(nèi)容嚴重缺失，導(dǎo)致各科室的成本費用無法有效的導(dǎo)入財務(wù)管理系統(tǒng)中，無法達到成本核算的信息化。

（三）缺乏順暢的運行機制

全成本核算下公立醫(yī)院的成本控制應(yīng)包含預(yù)測、計劃、監(jiān)管、核算、調(diào)整、評價等幾個流程，同時每一個流程都需要有一套完善的運行機制。在成本預(yù)測和計劃上，大部分公立醫(yī)院施行的都是自上而下的決策機制，由最高領(lǐng)導(dǎo)層負責(zé)編制計劃，再下達各部門執(zhí)行，這一機制下難以有效的判斷成本是否應(yīng)該發(fā)生、發(fā)生數(shù)額是否符合標準。而在成本計劃的執(zhí)行監(jiān)管方面，雖然絕大多數(shù)公立醫(yī)院都設(shè)有獨立的審計部門，但審計部門的權(quán)利范圍往往十分狹窄，容易受到其他部門的干預(yù)，對于執(zhí)行中的成本計劃無法及時、全面、準確的進行監(jiān)管。在全成本核算上，大多數(shù)醫(yī)院對于生產(chǎn)費用的支出情況能夠有效的審核，但在成本明細賬、要素費用匯總和綜合費用的分配等環(huán)節(jié)上往往容易出現(xiàn)失誤。在成本計劃執(zhí)行的績效評價上，許多醫(yī)院不僅績效評定指標體系不健全、評定方法不完善，評價結(jié)果也沒有充分的加以實用。

四、結(jié)語

區(qū)級公立醫(yī)院需要合適的全成本核算為醫(yī)院服務(wù)，準確、科學(xué)的為醫(yī)院提供發(fā)展建議，區(qū)級醫(yī)院規(guī)模有限，抗風(fēng)險能力一般，需要合適的成本核算提升醫(yī)院經(jīng)濟效益，從而更好的使醫(yī)院進行社會服務(wù)。不同地區(qū)的區(qū)級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)側(cè)重點也有所不同，醫(yī)院要勇于進行全成本核算的嘗試，在精簡合理的基礎(chǔ)上優(yōu)化成本控制，為廣大人民生活質(zhì)量提高做出貢獻。