朱希燕 紀穎 王書彩 袁彩欣 周燁

·護理研究·

持續(xù)質(zhì)量改進降低食管癌患者術(shù)后胃管非計劃脫管的實踐效果

朱希燕 紀穎 王書彩 袁彩欣 周燁

目的 從人員、置管位置、材料及方法四個角度出發(fā)，實施持續(xù)護理質(zhì)量改進，為降低食管癌患者術(shù)后胃管非計劃性脫管的發(fā)生，提高護理質(zhì)量,保證患者安全，提供依據(jù)。方法 采用便利抽樣方法，抽取2015年10～12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科住院的60例食管癌患者為對照組；2016年1～3月胸外科住院的62例食管癌患者為觀察組。觀察組實施持續(xù)護理質(zhì)量改進，以2組患者非計劃脫管發(fā)生率,患者滿意度為評價指標。結(jié)果 患者煩躁及譫妄、不能忍受胃管刺激為非計劃性脫管主要原因，進一步分析認為圍手術(shù)期留置胃管知識宣教不夠，患者和家屬未意識到留置胃管的重要性；胃管固定不妥、置管深度不夠、未使用約束工具是造成脫管的真正原因；脫管發(fā)生時間在術(shù)后第2～4天，晚上22∶00至早晨8∶00。結(jié)論 持續(xù)護理質(zhì)量改進通過優(yōu)化護理工作流程，能夠降低食管癌患者術(shù)后胃管非計劃脫管發(fā)生率，保證患者安全，顯著提高患者滿意度。

持續(xù)質(zhì)量改進；食管癌患者；胃腫瘤； 非計劃脫管

我國是世界上食管癌的高發(fā)區(qū)之一，發(fā)病率和死亡率均居世界首位[1]。目前，對食管癌的治療主要采用以手術(shù)為主導(dǎo)，結(jié)合放化療為輔的綜合治療[2]。食管癌手術(shù)患者，術(shù)后均需常規(guī)留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，抽出胃內(nèi)容物，降低吻合口的張力，促進切口愈合，對患者早日康復(fù)起重要作用[3]。非計劃脫管是指在臨床護理工作中，由于護理人員操作不當(dāng)或者患者不愿意配合治療，未經(jīng)同意擅自拔出導(dǎo)管，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，造成較為嚴重的后果[4]。持續(xù)質(zhì)量改進是一種新的質(zhì)量管理理論，它是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，對過程管理和環(huán)節(jié)控制更為注重[5]。這種護理模式使護理質(zhì)量始終處在一個良性循環(huán)中[6]。留置胃管是食管癌手術(shù)患者的一項常規(guī)治療方法，臨床實際工作中，食管癌患者術(shù)后胃管非計劃脫管發(fā)生率較高，增加了患者痛苦，影響了康復(fù)進程。為了降低食管癌患者術(shù)后胃管非計劃脫管發(fā)生率，自2016年開始，我科成立持續(xù)護理質(zhì)量改進小組，對胃管管理各個細節(jié)方面進行持續(xù)改進，取得顯著效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，選擇我院胸外科食管癌手術(shù)留置胃管患者共122例，所有患者經(jīng)病理證實均符合相關(guān)的診斷標準。對照組：持續(xù)護理質(zhì)量改進前，2015年10月8日至12月31日60例，男40例，女20例;年齡47～76歲，平均年齡(61±8)歲；觀察組：應(yīng)用持續(xù)護理質(zhì)量改進后，2016年1月1日至3月1日62例，男42例，女20例;年齡48～79歲，平均年齡(61±9)歲。2組患者其他資料如身體狀況、文化差異、基礎(chǔ)疾病、病變部位和大小、病理分期及手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 科室針對非計劃脫管現(xiàn)狀，成立胃管管理質(zhì)量改進小組：小組成員由4名胸外科護士組成，平均年齡35歲，平均護齡16年。由護士長和1名經(jīng)驗豐富外出進修學(xué)習(xí)過管道管理相關(guān)知識的護士老師，進行臨床指導(dǎo)和監(jiān)督。持續(xù)質(zhì)量改進的工作程序即PDCA循環(huán)方法，包括分析現(xiàn)狀找出問題、分析影響因素、繪制魚骨圖找出主要因素、小組成員討論應(yīng)對措施、制定工作計劃、實施計劃、檢查結(jié)果、標準化共8個步驟[7]。每個工作步驟都由質(zhì)量改進小組成員開會討論分析后制定并組織實施。

1.2.2 分析現(xiàn)狀，查找問題：2015年10月1日至12月31日60例帶胃管患者，發(fā)生非計劃性脫管6例，發(fā)生率10%。發(fā)生時間在術(shù)后第2天到第4天，時間段晚上22∶00到早晨8∶00。為了更詳細了解脫管的原因，分析護理流程中可能存在的問題，首先詢問當(dāng)班護士具體情況，結(jié)合對患者、陪床人員的訪談，詳細記錄脫管的過程，及時上報護理部。

1.2.3 原因分析：進行非計劃脫管原因分析，患者煩躁及譫妄、不能忍受胃管刺激、活動時牽拉為非計劃性脫管主要原因，進一步分析認為圍手術(shù)期留置胃管知識宣教不夠，患者和家屬未意識到留置胃管的重要性；胃管固定不妥、置管深度不夠、未使用約束工具是造成脫管的真正原因。繪制柏拉圖得出患者煩躁、譫妄和患者不能忍受兩項占了脫管原因的83.3%，是今后改善的重點。

1.2.4 目標設(shè)定：質(zhì)量改進小組成員根據(jù)目標值計算公式，計算出新的目標值為3.34%，在接下來的2個月中，食管癌術(shù)后患者胃管非計劃脫管率設(shè)定為3.34%。

1.2.5 護理措施：針對脫管原因和設(shè)定的新目標，質(zhì)量改進小組成員利用頭腦風(fēng)暴法進行討論，制定可行的護理措施，從人員、置管深度、固定材料和固定方法幾個方面優(yōu)化胃管管理流程，概括為以下幾個方面。

1.2.5.1 人員培訓(xùn)：科室每月進行一次全員培訓(xùn)，對工作5年內(nèi)的年輕護士，每周1次，并有培訓(xùn)記錄，內(nèi)容涉及到風(fēng)險意識、責(zé)任心、胃管置管方法、插管深度、固定胃管材料的選擇、妥善固定方法、對患者和家屬進行健康知識宣教、明確留置胃管的重要性和脫管的危害，使用約束帶的目的及注意事項等方面，提高綜合素質(zhì)。術(shù)前，責(zé)任護士做完宣教之后，將宣教內(nèi)容打印出來發(fā)給患者和陪護人員，加強患者及陪護人員的重視程度。

1.2.5.2 置管深度：質(zhì)量持續(xù)改進的過程中，我們改進了置胃管深度，根據(jù)患者身高，插入胃管深度在傳統(tǒng)的45～55 cm的基礎(chǔ)上增加10 cm。

1.2.5.3 固定材料和固定方法：鼻部采用Y形3M鼻貼固定，順著胃管方向向下固定胃管，防止胃管上翹，遠端采用高舉平抬法將胃管固定在耳垂部位，避免了胃管對患者鼻翼和面頰部的壓迫，減輕了患者的不適感，增加了依從性。對于煩躁譫妄的患者在此基礎(chǔ)上，加用寸帶固定，上肢使用約束帶，約束帶選用柔軟棉質(zhì)材料，做成5 cm×40 cm大小，固定松緊適宜。患者翻身或床上活動時，護士協(xié)助，動作要慢，不能突然大幅度改變體位，并演示給陪床人員看，避免了因患者活動牽拉而造成的脫管。

1.2.5.4 加強檢查：細微、繁瑣是臨床護理工作的重要特點，工作中有些細節(jié)容易被遺漏。日常管理者及時的檢查，排除不安全因素，成為各項護理工作質(zhì)量的保障[8]。管理者制定嚴格的獎懲制度，在平時工作中加強督導(dǎo)，發(fā)生脫管及時上報不良事件，分析脫管原因，幫助護士從非計劃性脫管事件中吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，同樣的錯誤不能再犯[9]。

1.3 評價指標 持續(xù)質(zhì)量改進前后非計劃脫管率的比較和2組患者滿意度比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管癌術(shù)后患者胃管非計劃脫管原因分析 發(fā)生原因2015年10月8日至12月31日胸外科食管癌術(shù)后留置胃管患者60例，發(fā)生非計劃脫管6例。見表1。

表1 食管癌術(shù)后患者胃管非計劃脫管原因分析 n=60

2.2 食管癌術(shù)后患者胃管非計劃脫管時間分析 發(fā)生時間2015年10月8日至12月31日胸外科食管癌術(shù)后留置胃管患者60例，發(fā)生非計劃脫管6例。見表2。

表2 食管癌術(shù)后患者胃管非計劃脫管時間分析 n=60

2.3 食管癌術(shù)后患者胃管非計劃脫管時間段分析 發(fā)生時間段2015年10月8日至12月31日胸外科食管癌術(shù)后留置胃管患者60例，發(fā)生非計劃脫管6例。見表3。

表3 食管癌術(shù)后患者胃管非計劃脫管時間段分析 n=60

2.4 改進前后2組患者非計劃脫管發(fā)生率比較 2016年1月1日至3月1日,通過一系列質(zhì)量改進措施的實施，62例留置胃管患者，發(fā)生非計劃性拔管1例(1.6%)，達到預(yù)期目標，發(fā)生時間為術(shù)后第3天凌晨5∶00。非計劃脫管發(fā)生率與持續(xù)質(zhì)量改進前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.97,P<0.05)。見表4。

表4 2組患者非計劃脫管發(fā)生率比較

2.5 2組患者滿意度比較 觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者滿意度比較 例(%)

3 討論

呂慧萍[10]調(diào)查指出管路滑脫排在各種護理不良事件的首位。我院胸外科每年完成食管癌手術(shù) 1000多例，手術(shù)患者常規(guī)留置胃管，術(shù)后胃管管理尤為重要。食管癌手術(shù)后患者發(fā)生非計劃性拔管會導(dǎo)致胃液潴留，可致胃擴張膨脹，胃液重力牽拉可致吻合口張力加大，其并發(fā)癥發(fā)生率為38%[11]。更為嚴重的是，如果食管癌術(shù)后患者脫管之后盲目置胃管，如果插管深度掌握不好很可能會導(dǎo)致吻合口破裂出血，甚至發(fā)生吻合口瘺，而吻合口瘺又是食管癌術(shù)后患者嚴重的并發(fā)癥，影響患者的安全和醫(yī)療護理質(zhì)量。

患者脫管的主要原因為煩躁、譫妄，有研究顯示約10%～51%的術(shù)后患者發(fā)生譫妄，其中心胸外科術(shù)后發(fā)生率較高，老年患者術(shù)后15%～53%發(fā)生譫妄[12]。食管癌手術(shù)患者多為60歲以上的老年人，針對這一原因，醫(yī)護合作采用集束化管理方案預(yù)防譫妄的發(fā)生和縮短譫妄時間。患者非計劃脫管的時間在術(shù)后第2天到術(shù)后第4天的晚上22∶00至早晨8∶00。有研究顯示在一天當(dāng)中人們的意識水平呈波動性，晝輕夜重，譫妄多在夜間發(fā)生，睡眠-覺醒周期紊亂者，譫妄發(fā)生率為60%～70%[13]。這個時間段值班護士人員少，陪床家屬也比較疲憊，與朱麗莉[14]的研究一致。提示我們應(yīng)該增加夜間值班人員，加強巡視，加強對陪床家屬的管理，最好兩個家屬夜間輪流守護患者。實施持續(xù)質(zhì)量改進后食管癌手術(shù)患者胃管非計劃脫管率明顯下降，護理滿意度顯著提高。本研究認為,持續(xù)質(zhì)量改進能夠增加護理人員的工作積極性,降低胃管非計劃性拔管發(fā)生率。

總之，持續(xù)質(zhì)量改進的目的是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取措施,降低護理不良事件的發(fā)生，提高護理管理質(zhì)量，保證患者安全。留置胃管患者非計劃脫管率是臨床工作中一項重要的護理質(zhì)量監(jiān)測指標,科學(xué)護理,嚴格防范尤為重要[15]。在本次質(zhì)量改進中，加強護理人員培訓(xùn)，增強風(fēng)險意識教育，圍手術(shù)期加強對患者及家屬留置胃管知識的宣教；改進胃管留置深度和固定方法；術(shù)后對煩躁、譫妄及耐受性差的患者，及時選用約束工具等措施，對防止非計劃性拔管效果明顯。同時，質(zhì)控小組成員的自身價值得到發(fā)揮，提高了護士參與管理的意識和解決問題的能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 吳在德，吳肇漢主編．外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011．662.

2 蔣愛軍．胃管和空腸營養(yǎng)管在食管癌手術(shù)患者中并置的護理.護士進修雜志，2014,29:184-185.

3 張佩春,朱麗.一次性胃管固定的簡單方法.吉林醫(yī)學(xué)，2010,31:1988.

4 王惠琴.品質(zhì)管理中的護理文化.中華護理志,2010,45:3.

5 周建英.持續(xù)質(zhì)量改進提高護理管理水平.護理研究，2007，21:358-359．

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9 李劼.124例護理不良事件的分析與啟示.中國臨床護理,2014,6:60-62.

10 呂慧萍.如何降低護理工作中不良事件的發(fā)生概率.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,8:132-133.

11 卿利敏,諶永毅,湯新輝,等.持續(xù)質(zhì)量改進在降低食管癌患者鼻胃管非計劃性拔管率中的應(yīng)用.護士進修雜志,2014,6:1082-1084.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.041

項目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(編號:20160195)

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸五病區(qū)

R 473.6

A

1002-7386(2017)14-2217-03

2017-03-15)