馮新華 劉麗華

·論著·

外傷性鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)后療效觀察

馮新華 劉麗華

目的 觀察外傷性鼓膜穿孔78例修補(bǔ)術(shù)后療效。方法 選取門診及住院治療的外傷性鼓膜穿孔患者78例，針對(duì)性對(duì)其實(shí)施早期貼膜修補(bǔ)手術(shù)治療，觀察患者的治療效果。結(jié)果 78例患者中，小穿孔41例，大穿孔37例；平均閉合時(shí)間分別為(6.4±1.2)和(14.5±3.7)d；治愈72例，占92.31%；有效5例，占6.41%；無(wú)效1例，占1.28%。后期患者的隨訪可知，患者聽力和同一頻率下純音聽閾值均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。結(jié)論 針對(duì)外傷性鼓膜穿孔患者早期實(shí)施貼膜修補(bǔ)術(shù)治療，可縮短患者臨床痊愈時(shí)間，且能快速幫助患者恢復(fù)正常聽力，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

外傷性鼓膜穿孔；貼膜修補(bǔ)術(shù)；純音聽閾；治療結(jié)果

外傷性鼓膜穿孔是臨床上耳鼻喉科最常見的損傷性疾病，患者多由于受到間接外力沖擊致傷[1]。目前，發(fā)病趨勢(shì)明顯上升。大多數(shù)情況下，該病經(jīng)干燥的方法處理或預(yù)防感染的方法保守治療后，多可自愈，自愈率達(dá)70%～90%，但愈合時(shí)間至少需1個(gè)月左右[2]。雖鼓膜具有較強(qiáng)的再生能力，自愈能力也較強(qiáng)，但一些其他因素的影響，往往會(huì)延長(zhǎng)該病愈合時(shí)間，甚至造成患者不愈。如鼓膜血供、感染等因素[3]。但經(jīng)治療后，3個(gè)月仍未治愈者多采用鼓膜修補(bǔ)手術(shù)進(jìn)行治療。本文對(duì)早期貼膜修補(bǔ)手術(shù)治療外傷性鼓膜穿孔患者的效果進(jìn)行研究，效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院耳鼻喉科2010年3月至2015年3月門診及住院治療的外傷性鼓膜穿孔患者78例，所有患者均符合外傷性鼓膜穿孔相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男52例，女26例；年齡18～60歲，平均年齡(35.7±5.6)歲；新鮮性鼓膜穿孔40例，陳舊性鼓膜穿孔(鼓膜穿孔時(shí)間超過1周以上)38例；其中左耳鼓膜穿孔57例，右耳鼓膜穿孔21例，所有患者均為單側(cè)鼓膜穿孔；純音測(cè)聽結(jié)果顯示，14例為混合性聾，64例為傳導(dǎo)性聾，平均聽閾為(46.85±4.88)dB。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為單側(cè)鼓膜穿孔；②年齡18～60歲；③患者均對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情同意，并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽骨鏈中斷和咽鼓管阻塞患者；②中耳內(nèi)感染者；③存在認(rèn)知障礙或有精神病史者。(嚴(yán)重眩暈、具有感染傾向及聽力障礙患者。不能配合完成隨訪患者。

1.3 鼓膜穿孔大小分類[4]大穿孔指鼓膜穿孔面積超過鼓膜緊張部面積的1/4。小穿孔指鼓膜穿孔面積為鼓膜緊張部面積的1/8～1/4。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前：治療前先對(duì)多名試驗(yàn)患者采取中耳分析、純音測(cè)聽及硬質(zhì)耳內(nèi)鏡檢查，明確患者鼓膜損傷程度及具體情況。利用耳內(nèi)鏡檢查估測(cè)鼓膜穿孔大小。術(shù)前選取新鮮干凈的洋蔥，將內(nèi)膜剝離后，取外鞘膜1 cm 左右的圓片，并將其放置于醫(yī)用乙醇中浸泡30 min，取出再放于0.9%氯化鈉溶液中，將紗布剪成比穿孔大約2 mm的形狀，涂紅霉素軟膏，并將洋蔥膜貼在紗布上，做為膏片，備用。

1.4.2 術(shù)中：協(xié)助患者取仰臥位姿勢(shì)，對(duì)新鮮性鼓膜穿孔患者進(jìn)行剪耳毛、清潔外耳道血痂等皮膚和治療區(qū)域清潔工作。徹底消毒耳廓及外耳道，避免出現(xiàn)感染。1%地卡因液棉片放置在患者的鼓膜表面，5 min后取出并更換新的地卡因棉片重新放入，重復(fù)放置3次以達(dá)到麻醉效果。減輕患者疼痛，緩解緊張等不良心理。對(duì)部分痛覺敏感患者可同時(shí)在耳廓周圍用2%利多卡因注射液4～5 ml行下頜神經(jīng)耳顳支和迷走神經(jīng)耳支阻滯麻醉。對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的成就型鼓膜穿孔患者，干耳且無(wú)感染的患者應(yīng)將鼓膜破口邊緣輕刮出新鮮創(chuàng)面。專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在硬質(zhì)耳內(nèi)鏡監(jiān)視下，通過麥粒鉗將貼膜充分覆蓋于患者的穿孔區(qū)域，展平后使其和鼓膜表面緊貼在一起。在患者外耳道中使用無(wú)菌紗布進(jìn)行填塞。

1.4.3 術(shù)后：術(shù)后1周常規(guī)給予患者抗生素防感染治療。術(shù)后3周時(shí)將患者外耳道中的填塞物取出，洋蔥內(nèi)膜待其自然干燥脫落。并在術(shù)后針對(duì)患者進(jìn)行為期12周的隨訪，并復(fù)查患者的純音測(cè)聽及采用耳內(nèi)鏡檢測(cè)鼓膜恢復(fù)情況，以判斷患者的臨床療效。術(shù)后針對(duì)患者采用0.5%濃度的麻黃堿滴鼻劑進(jìn)行滴鼻護(hù)理，叮囑患者不可用力捏鼻，以避免出現(xiàn)呼吸道感染，降低患者生活質(zhì)量。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 針對(duì)本試驗(yàn)患者采用貼膜治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，(1)治愈：術(shù)后經(jīng)檢測(cè)患者鼓膜穿孔情況完全愈后，聽力完全恢復(fù)；隨訪情況患者聽力再無(wú)異常情況，生活質(zhì)量明顯提高。(2)有效：患者的骨面穿孔面積縮小≥50%，但是創(chuàng)口未完全痊愈，與術(shù)前患者聽力相比較提高>15 dB。(3)無(wú)效：患者鼓膜穿孔情況無(wú)明顯變化，聽力情況無(wú)恢復(fù)甚至下降，患者需要二次手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 患者療效情況 78例外傷性鼓膜創(chuàng)口患者中小穿孔41例，大穿孔37例。采用早期貼膜修補(bǔ)治療后，72例患者(92.31%)達(dá)到治愈效果。5例患者(6.41%)治療效果為有效。在5例治療有效患者中3例為穿孔時(shí)間>1周，為陳舊性穿孔；另2例為穿孔面積較大患者；但5例患者經(jīng)再次實(shí)施貼膜修補(bǔ)手術(shù)治療后均達(dá)到治愈效果。1例患者(1.28%)治療無(wú)效；無(wú)效患者屬于鼓膜大穿孔患者，采用鼓室成形術(shù)后治療達(dá)到痊愈效果。

2.2 各型鼓膜穿孔患者平均愈合時(shí)間 研究以新鮮洋蔥作為貼補(bǔ)材料的處理方法，可縮短鼓膜穿孔患者臨床痊愈時(shí)間。見表1。

表1 各型鼓膜穿孔患者平均愈合時(shí)間比較 ±s

注：與小穿孔比較，*P<0.05

2.3 治療前后聽力改善情況 針對(duì)性治療后，患者聽力和在同一頻率下聽閾值較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后患者聽力情況對(duì)比 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

鼓膜是人體介于鼓室與外耳道之間，為中心向內(nèi)凹入、半透明的橢圓形薄膜。分為上皮層、纖維層和黏膜層三個(gè)結(jié)構(gòu)，具有傳導(dǎo)聲音、增加耳壓效應(yīng)性[5]。外傷性鼓膜穿孔多發(fā)生在左耳，主要為人體在拳擊或掌擊中引起，與人們習(xí)慣性用右手有關(guān)。

對(duì)于外傷性鼓膜穿孔的治療，臨床上通常的治療手法為借助顯微鏡進(jìn)行修補(bǔ)、抗感染或采用鼓膜成形術(shù)進(jìn)行治療。鼓膜修補(bǔ)術(shù)的成功與否受多種因素影響，鼓膜穿孔大小、發(fā)生時(shí)間、部位、形態(tài)和鼓膜修補(bǔ)材料及手術(shù)方式被認(rèn)為是影響預(yù)后的重要因素[6,7]。直徑小于4 mm 的外傷性鼓膜穿孔，周邊存在鼓膜殘余的，可利用內(nèi)鏡下無(wú)切口鼓膜修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，該方法的成功率較高；直徑大于4 mm的外傷性鼓膜穿孔，無(wú)殘邊的，可進(jìn)行耳內(nèi)切口治療[8]。另有研究對(duì)影響鼓膜愈合因素進(jìn)行多因素分析研究發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)者的年齡、性別、鼓膜穿孔大小及側(cè)別、糖尿病等因素，均不影響鼓膜愈合的成功率，而抽煙卻是鼓膜穿孔唯一、獨(dú)立的影響因素[9]。煙草能夠?qū)χ卸患把使墓艿睦w毛活動(dòng)造成影響，煙草中的NO可使移植物因影響血管收縮而導(dǎo)致血運(yùn)不良，從而導(dǎo)致鼓膜修補(bǔ)的失敗。而Fukuchi等[10]認(rèn)為鼓膜愈合與患者是否吸煙等大多因素均無(wú)相關(guān)性。

鼓膜的修補(bǔ)材料作為影響鼓膜修補(bǔ)術(shù)成功與否的重要因素，合適的鼓膜修補(bǔ)材料選擇對(duì)治療效果至關(guān)重要。有學(xué)者研究不同材質(zhì)的貼片的生物相容性和細(xì)胞學(xué)效應(yīng)，證明蠶絲蛋白和膠原蛋白可支持人體鼓膜角化細(xì)胞的細(xì)胞黏附、增殖和分化，與鼓膜類似[11]。有學(xué)者研究香煙紙和炭紙對(duì)鼓膜創(chuàng)傷性穿孔的修復(fù)作用，結(jié)果炭紙?jiān)谏锵嗳菪浴⒓?xì)胞黏附及擴(kuò)散方面的作用，明顯劣于香煙紙[12]。臨床上有使用雞蛋、蔥白[13]、大蒜[14]、鼓膜上皮皮瓣推移法、明膠海綿貼片等方法進(jìn)行治療。王戩等[15]采用鼓膜上皮皮瓣推移法治療患者27例，愈合率96.3%，隨訪3～6個(gè)月，鼓膜愈合均佳。因明膠海綿貼片成本低，且取材容易，目前仍是治療鼓膜創(chuàng)傷性穿孔常用的貼片材料。但研究發(fā)現(xiàn)，采用明膠海綿貼片進(jìn)行治療該病的臨床療效存在較大差異[16]。明膠海綿貼片治療外傷性鼓膜穿孔的作用機(jī)制目前仍不清楚。

本文研究中選擇新鮮洋蔥作為貼補(bǔ)材料，價(jià)格低廉易得，愈合作用好；洋蔥膜含有蛋白質(zhì)、維生素、脂肪、無(wú)機(jī)物質(zhì)等多種成分，可促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)，利用其支架作用，可以讓增生移行的上皮細(xì)胞沿洋蔥內(nèi)膜形成新的鼓膜。對(duì)穿孔治療是其他材料無(wú)法替代的(創(chuàng)傷小，愈合時(shí)間短，患者痛苦小，反應(yīng)輕，成功率高，術(shù)后處理較簡(jiǎn)單。在臨床治療中應(yīng)當(dāng)針對(duì)各類型的外傷性鼓膜穿孔靈活應(yīng)用采取相應(yīng)的處理方法，針對(duì)小面積的鼓膜穿孔，患者自愈率高，可觀察其自愈情況讓其自行愈合，以避免處理不當(dāng)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。但是在中大型鼓膜穿孔和具有邊緣翻卷的穿孔情況下仍然需要選擇及時(shí)貼膜修補(bǔ)治療，外傷性鼓膜穿孔及時(shí)修復(fù)邊緣鼓膜翻折可縮短穿孔愈合時(shí)間。延遲就診的陳舊性鼓膜穿孔情況，應(yīng)當(dāng)清除創(chuàng)口邊緣包饒的痂皮情況制作新鮮創(chuàng)面促進(jìn)創(chuàng)緣肉芽增生，再行洋蔥膜修補(bǔ)治療，達(dá)到治愈的效果。

本文針對(duì)修補(bǔ)手術(shù)在硬質(zhì)耳內(nèi)鏡下進(jìn)行，手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單、安全，適用于大多數(shù)的外傷性鼓膜穿孔患者治療。對(duì)于外傷性鼓膜穿孔的臨床痊愈時(shí)間也較短，并在術(shù)后隨訪中可知，患者聽力完全恢復(fù)，且明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，說明采用早期貼膜修補(bǔ)術(shù)針對(duì)外傷性鼓膜穿孔的患者進(jìn)行治療，治療方式效果顯著，且治療方法安全可靠，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.034

226400 江蘇省如東縣人民醫(yī)院

劉麗華，226400 江蘇省如東縣人民醫(yī)院；

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R 764.3

A

1002-7386(2017)14-2196-03

2016-12-27)