高海江 高海英 蔡文萱 強瑞香 陳妍華 王興生 張淑艷 孟雪松 趙艷名

·論著·

解鎖精神分裂癥患者應用行為治療組合的療效分析

高海江 高海英 蔡文萱 強瑞香 陳妍華 王興生 張淑艷 孟雪松 趙艷名

目的 探討行為治療組合對精神分裂癥解鎖患者的臨床應用效果。方法 將365例解鎖精神分裂癥患者以患者住院號碼單雙號原則隨機分為研究組和對照組。研究組給予行為治療組合加利培酮治療，對照組單獨予以利培酮，2組均治療60 d。采用陰性癥狀量表(SANS)、簡明精神病評定量表(BPRS)、社會功能缺陷篩選量表(SDSS)、日常生活能力量表(ADL)評定療效，采用不良反應量表(TESS)、錐體外系副反應量表(RSESE)評定不良反應。結(jié)果 研究組治療總有效率為87.43%，對照組為60.44%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組的不良反應稍低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 行為治療組合在精神分裂癥解鎖患者的臨床應用效果明顯，值得推廣。

解鎖；精神分裂癥；行為治療組合；臨床療效

國家衛(wèi)生部疾病控制司委托國家疾病控制中心在全國范圍實施“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”，因為第一年中央財政為其撥付項目?？罱?jīng)費 686 萬元，被簡稱為“686 項目”[1]。秦皇島市九龍山醫(yī)院(秦皇島市精神衛(wèi)生中心)自2011年開始承擔秦皇島市的重性精神疾病管理治療工作?！?86 項目”管理的重性精神疾病目前包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、分裂情感障礙四種疾病[2]，其中精神分裂癥發(fā)病率最高，危害最重。精神分裂癥患者可遷延數(shù)十年不愈，導致精神殘疾，社會功能喪失，其家庭因為無力就醫(yī)、無法監(jiān)管等，將患者單獨關入房間甚至籠箱，出現(xiàn)精神科患者的特有類型——關鎖患者[3]?！敖怄i工程”是重性精神疾病管理治療項目——項重點工作，工作程序是將被關鎖的重性精神疾病患者及時從家解鎖、接到精神科醫(yī)院治療、出院后定期隨訪[4]。我們選擇幾種安全有效的行為療法構成組合，應用于重型精神疾病治療管理項目中精神分裂癥解鎖患者的臨床治療，按照其項目臨床路徑及療程實施。探討如何提高解鎖重性精神疾病患者的臨床療效，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取秦皇島市九龍山醫(yī)院(秦皇島市精神衛(wèi)生中心)2012年4月至2013年10月住院的秦皇島市重型精神疾病治療管理項目中解鎖精神分裂癥患者365例，分別符合ICD-10精神與行為障礙分類中精神分裂癥診斷標準，同時符合“686”項目病種標準。男183例，女182例；陰性癥狀量表(SANS)總分≥65分；年齡19～60 歲，平均年齡(35±15)歲。排除精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、軀體疾病及腦器質(zhì)性患者，妊娠或哺乳期的女性患者。隨機分為2組：其中對照組183例，男91例，女92例；平均年齡(34.2±8.7)歲；研究組182例，男91例，女91例；平均年齡(34.3±8.6)歲。本研究在告知患者并簽署知情同意書后，并上報醫(yī)院倫理委員會批準后開展。2組患者在一般資料、陰性癥狀量表(SANS)評分上差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本研究為隨機、對照臨床研究。研究組給予住院治療的精神分裂癥解鎖患者臨床應用行為治療，不同癥狀的患者選取不同的幾種行為療法在臨床組合應用。

1.2.1 行為治療步驟:①確定每位患者的日常生活能力的缺失、社會功能的損傷、適應行為的缺乏，衛(wèi)生習慣改變、懦弱、孤僻、懶散、退縮、多疑、攻擊、毀壞物品、偷竊等不良行為作為靶行為，根據(jù)靶行為制定治療目標和計劃，選擇相應的行為治療方法[5]。②針對靶行為進行行為矯正，逐漸培養(yǎng)、建立適應行為，促進日常生活能力和社會功能的恢復，消除孤僻、懶散、退縮、攻擊等不良行為，主要以強化療法為主。強化的方法是應用操作性條件作用的原理[6]，對于適應性行為進行獲取、增進，采用正強化；對于不適應行為進行減弱或消除的方法，采用負強化[7]。③依據(jù)不適應行為的逐漸減少、消除，適應行為的獲取、增進的改變過程，對治療進行初步評價，量化就是精神科量表測查分值的變化[8]。

1.2.2 行為治療內(nèi)容:研究組給予多種行為治療臨床組合應用。①強化的方法是建立在操作性條件作用的原理之上的。由于長期脫離人群，他們喪失了正常人應該具備的適應能力[9]，包括：a求知、審美能力受損，不知道學習，不求進步，不洗漱更衣，不知道修飾、打扮自己，甚至蓬頭垢面、赤身裸體。b長期封閉，無人可以交流，語言能力受損，甚至發(fā)音功能受損，溝通能力受損，不能準確表達自己意向，甚至有些日常用品、常見事物，患者不認識，不熟悉。c社交能力受損，不會關心、問候他人，喪失一般的社交能力，不會使用電話、手機等，不知道社交禮儀，不知道如何去為人處世。d理財能力受損，患者不會處理自己的財務，分不清事物的價值，往往值錢的物品隨意丟棄、損壞，不值錢的垃圾卻收集珍藏。e日常生活能力受損，甚至吃飯、穿衣、走路等基本生活能力受損，不會使用碗筷、刀叉，用手抓食物，甚至把飯菜倒在地上，趴著用嘴直接吞食、吸食。一年四季赤身裸體，不穿衣物，給他新衣，很快也給撕成布條。終日席地而臥，不蓋衣被，習慣爬行，不再直立行走。長期鎖困的患者出現(xiàn)正常人不應該有的孤僻離群、懶散退縮、攻擊毀物等不適應行為[10]：a封閉的關鎖空間，終日就是吃和睡的單調(diào)生活，終日無所事事，沒有問題去思考，逐漸變得不會思考，以及精神疾病的遷延造成患者思維內(nèi)容貧乏、行為變得孤僻、懶散。b終日自己獨處，沒有人關心，沒有人交流，剛開始痛苦、孤獨，怨恨、仇視他人，逐漸變得冷漠、麻木，情感反應逐漸喪失。c患者長期存在負性情感，沒有及時疏導，同時精神疾病導致錯誤的認知，沒有及時糾正，導致病態(tài)行為的出現(xiàn)，多疑、攻擊、毀壞物品、偷竊、縱火等。我們根據(jù)臨床表現(xiàn)和量表測查結(jié)果，對于患者適應行為的受損程度和不適應行為的嚴重程度進行分級，分組，制定相應的治療方案，予以系統(tǒng)地應用強化手段去培養(yǎng)、增進某些適應性行為，減弱或消除不適應行為。②針對患者不講衛(wèi)生、手抓食物、赤身裸體、臥地爬行、收藏垃圾、吞食異物、偷竊縱火、毀物傷人等不適應行為進行負強化，包括厭惡療法，電針治療、行為矯正治療[11]、MECT治療等。③對患者逐漸建立、恢復的基本生活自理能力、一般社會勞動能力、社會交際功能等適應行為進行正強化，包括塑造、代幣管制法、角色扮演法等[12]。④針對患者的緊張不安、懦弱恐懼進行放松訓練、暗示治療、心理疏導等。

1.2.3 藥物治療:重型精神疾病治療管理項目臨床路徑精神分裂癥藥物治療首選利培酮[13]。對照組給予利培酮片常規(guī)治療(批準文號：H20050776天津藥物研究所生產(chǎn)),起始劑量1 mg,2次/d，10 d內(nèi)加到每日4～7 mg。研究組降低利培酮片(批準文號：H20050776天津藥物研究所生產(chǎn))臨床治療劑量起始劑量0.5 mg,2次/d，10 d內(nèi)加到每日2～5 mg。研究組和試驗組觀察期間均不合用其他精神科藥物，出現(xiàn)錐體外系不良反應服用苯海索片、合并竇速服用阿替洛爾，睡眠障礙時可加用艾司唑侖改善睡眠。

1.3 療效評定標準 按照重性精神疾病管理治療項目要求。療程60 d[14]。療效評定按陰性癥狀量表(SANS)減分率；在治療第1、15、30、45、60天各評定1次，每15天進行1次實驗室和心電圖檢查，療效評定標準：以陰性癥狀量表(SANS)減分率為依據(jù)。減分率<30%為無效；減分率≥25%為有效。安全性評定用不良反應量表(TESS)、錐體外系副反應量表(RSESE)。

1.4 統(tǒng)計學分析 研究結(jié)果計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 研究組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后SANS、BPRS、SDSS、ADL總分評定結(jié)果 2組治療后各評分均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組改善效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 不良反應 2組不良反應評分均逐漸升高，且明顯高于治療第1天(P<0.05)。研究組不良反應評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討論

“解鎖工程”是重性精神疾病管理治療項目的主要工作之一，具體做法是由患者所在地的重性精神疾病管理治療項目管理機構派出包括精神科醫(yī)生和護士在內(nèi)的專業(yè)人員對患者實施解鎖，將患者從鎖困場所接到精神?？漆t(yī)院進行精神科診斷和一定療程的住院治療，給予抗精神病藥物治療、心理治療、行為治療、物理治療等，患者病情好轉(zhuǎn)或康復后由相關人員辦理出院，送回到其生活社區(qū)或鄉(xiāng)村繼續(xù)接受項目機構管理，由專職人員進行隨訪、督促服藥、精神科康復和健康教育等[15]?；颊唛L期脫離社會生活，患者高級意向活動喪失，無欲無求，就知道吃喝拉撒，沒有求知、審美等高級的要求，意志活動缺乏、對外界事物毫不關心等,患者的社會功能明顯受損、減退，生活質(zhì)量明顯下降,導致患者精神殘疾[16]。目前，抗精神病藥物對精神分裂癥陰性癥狀的療效比較有限，故開發(fā)其他新型治療技術勢在必行[17]。

表2 2組各治療周期SANS、SDSS、ADL評分比較 分,

注：與治療第1天比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表3 2組各治療周期TESS、RSESE評分比較 分,

注：與治療第1天比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

本研究結(jié)果：研究組治療總有效率為87.43%，對照組為60.44%。研究組和對照組兩組間比較SANS、BPRS、SDSS、ADL總分在治療各期的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組SANS、BPRS、SDSS、ADL總分治療前后組內(nèi)比較有顯著性差異(P<0.05)。2組從治療第2周起，SANS、BPRS、SDSS、ADL總分均有顯著下降，說明兩種療法均對解鎖精神分裂癥陰性癥狀有顯著療效，但是，研究組的療效明顯優(yōu)于對照組?？梢缘贸鼋Y(jié)論：行為治療組合聯(lián)合利培酮治療精神分裂癥療效優(yōu)于利培酮單獨治療精神分裂癥，與湯晨東等[18-20]分析一致。研究組和對照組兩組間比較TESS、RSESE總分在治療各期的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 降低利培酮劑量能夠有效地減少不良反應的發(fā)生。研究組應用小劑量利培酮出現(xiàn)的錐體外系反應、竇速、閉經(jīng)泌乳綜合征等不良反應明顯比利培酮常規(guī)用量的對照組少。與經(jīng)典的抗精神病藥物比較,利培酮較少引起錐體外系不良反應,但是女性患者服用利培酮會導致血清催乳素升高,且出現(xiàn)閉經(jīng)、泌乳等不良反應，使女性患者服藥依從性降低[21]。

關鎖患者是現(xiàn)實社會中的“狼孩”、“人猿泰山”，他們在那種環(huán)境生活多年，已經(jīng)被迫適應那種條件，作為社會人的社會功能已經(jīng)喪失，僅保留作為自然人的部分本能活動，而且積弊難改。我們把他們解鎖，帶回醫(yī)院治療，臨床用藥是必不可少的一方面，更重要的是幫助患者社會功能的恢復，對其生活方面的指導，因此解鎖患者住院期間的行為治療很重要，通過臨床評估、量表測查等，對患者的社會功能受損程度進行量化、歸類、分組，因人而異制定相應的行為治療方案，醫(yī)護人員基本上就是如同帶孩子一樣，開展基本生活技能的訓練，教會社會功能已經(jīng)退化的患者吃飯、穿衣、說話、走路等。帶領社會功能受損的患者做手工，搭積木，穿珠子，鍛煉他們的觀察、操作、協(xié)調(diào)能力。開展“農(nóng)療”帶領他們種樹、栽花、育秧、授粉。開展“娛療”，帶領他們游戲、下棋、運動、健身，娛樂。安排他們進入課堂，教他們算數(shù)、繪畫、唱歌、彈琴。安排他們進入虛擬的車間、商場上班。根據(jù)他們的學習和工作成績進行考核，給予“紅花”和代幣進行獎勵[22]。同時鍛煉他們獨立思考能力，指導他們學會保護自己，學會與人相處，學會團結(jié)協(xié)作。對于患者表現(xiàn)出的不講衛(wèi)生、手抓食物、赤身裸體、臥地爬行、收藏垃圾、吞食異物、偷竊縱火、毀物傷人等不適應行為進行消退、矯正，每當患者出現(xiàn)或者將要出現(xiàn)這些行為時，給予相應的懲罰，給予患者一種不愉快或者不舒服的情感體驗，并且使這種體驗與這些不適應行為關聯(lián)起來，逐漸是患者出現(xiàn)或者將要出現(xiàn)這些行為時就自動產(chǎn)生這種不愉快的體驗，形成條件反射，使患者產(chǎn)生回避這些不適應行為，從而減少、消除這些不適應行為[23]。通過我們的行為治療，技能訓練，把他們喪失的社會功能恢復起來，讓他們的心理和社會適應變得更健全一些，能夠溶于正常人群，并且在社區(qū)接受監(jiān)管，繼續(xù)服藥治療、康復訓練等[24]。

認為行為治療組合與重性精神疾病管理治療項目有機結(jié)合應用于精神分裂癥解鎖患者的住院治療，能夠取得滿意的臨床療效。減少臨床抗精神病藥物用量，減少了不良反應的發(fā)生。能夠消退解鎖患者的懶散、孤僻、退縮、攻擊行為，改善其社會功能，提高其生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.024

項目來源：秦皇島市科技局科技支撐計劃(編號：2012023A030)

066000 河北省秦皇島市九龍山醫(yī)院 (高海江、高海英、強瑞香、陳妍華、王興生、張淑艷、孟雪松、趙艷名)；北京中醫(yī)藥大學 東方學院(蔡文萱)

R 749.3

A

1002-7386(2017)14-2166-04

2017-01-03)