陳偉然 趙文君 賈彥平 焦建偉 王亮

·論著·

參附注射液對(duì)合并冠心病的老年胃癌根治術(shù)患者術(shù)中心臟保護(hù)作用及術(shù)后恢復(fù)的影響

陳偉然 趙文君 賈彥平 焦建偉 王亮

目的 研究合并冠心病的老年胃癌根治術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用參附注射液的心臟保護(hù)效應(yīng)以及對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響。方法 60例術(shù)前合并冠心病的老年胃癌患者，年齡60～75歲，ASAⅡ、Ⅲ級(jí)，擬行胃癌根治術(shù)，隨機(jī)分為參附組與對(duì)照組，每組30例。2組患者麻醉管理均一致，參附組在手術(shù)開始前5 min輸注參附注射液100 ml(1 ml/kg)，且按此劑量術(shù)后連輸3 d；對(duì)照組在同一時(shí)點(diǎn)采用等量的0.9%氯化鈉溶液輸注。分別于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后6 h、12 h、24 h采集靜脈血標(biāo)本，測(cè)定肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。記錄2組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果 2組術(shù)前血清cTnI、CK-MB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后6、12、24 h時(shí)血清 cTnI 水平、CK-MB 較術(shù)前水平均顯著升高，且參附組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后隨訪恢復(fù)情況相比，參附注射液組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、第一次肛門排氣時(shí)間、第一次排便時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 參附注射液對(duì)合并老年冠心病手術(shù)患者具有心臟保護(hù)作用，同時(shí)能夠促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，有利于老年冠心病患者胃癌術(shù)后的康復(fù)。

參附注射液；老年冠心病患者；心臟保護(hù)；腸道功能恢復(fù)

研究發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者在接受非心臟手術(shù)時(shí)，年齡、半年內(nèi)心絞痛病史、手術(shù)危險(xiǎn)分級(jí)、高血壓病史、心肌梗死病史、術(shù)前紅細(xì)胞壓積<40%、射血分?jǐn)?shù)<50%、血肌酐>150 mmol/L、術(shù)中出血量>1 500 ml、手術(shù)時(shí)間>150 min均為圍術(shù)期發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素[1，2]。中醫(yī)中藥制劑化近些年取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，相關(guān)研究表明參附中藥制劑不僅具有增強(qiáng)心肌細(xì)胞內(nèi)源性抗損傷能力，改善缺血缺氧的細(xì)胞代謝狀態(tài)，而且還能夠提高患者術(shù)后免疫功能、促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3,4]。臨床研究顯示參附注射液不但具有可靠的抗炎、強(qiáng)心等作用，而且可以興奮腸道平滑肌、增強(qiáng)腸道運(yùn)動(dòng)功能促進(jìn)麻醉后腸蠕動(dòng)[5,6]。因此本研究擬觀察圍術(shù)期應(yīng)用參附注射液對(duì)老年冠心病胃癌根治術(shù)患者的術(shù)中心臟保護(hù)效應(yīng)和術(shù)后恢復(fù)時(shí)效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省安國(guó)市醫(yī)院2015年2～11月行胃癌切除術(shù)且合并冠心病的老年患者60例，其中男34例，女26例；年齡61.7～76.7歲，平均年齡(68.5±6.2)歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ級(jí)52例，Ⅲ級(jí)8例；體重57.2～73.7 kg，平均(67.3±7.9)kg；心臟病變：心絞痛24例，陳舊性心梗15例，PCI術(shù)后15例，GABA術(shù)后6例；手術(shù)種類：根治性近端胃大部切除術(shù)33例，根治性近端胃大部切除術(shù)19例，根治性全胃切除術(shù)5例，姑息性切除術(shù)3例?；颊吒鶕?jù)隨機(jī)數(shù)字表分為參附組和對(duì)照組，每組30例。參附組中，男18例，女12例；年齡62.4～73.6歲，平均年齡(68.3±5.3)歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)5例；體重59.3～73.7 kg，平均(66.5±7.2)kg；心臟病變：心絞痛11例，陳舊性心梗8例，PCI術(shù)后7例，GABA術(shù)后4例；手術(shù)種類：根治性近端胃大部切除術(shù)15例，根治性近端胃大部切除術(shù)10例，根治性全胃切除術(shù)3例，姑息性切除術(shù)2例。對(duì)照組中，男16例，女14例；年齡61.7～76.7歲，平均年齡(69.2±7.5)歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)3例；體重57.2～73.2 kg，平均(67.8±8.8)kg；心臟病變：心絞痛13例，陳舊性心梗7例，PCI術(shù)后8例，GABA術(shù)后2例；手術(shù)種類：根治性近端胃大部切除術(shù)18例，根治性近端胃大部切除術(shù)10例，根治性全胃切除術(shù)2例，姑息性切除術(shù)1例。2組性別比、年齡、體重、ASA分級(jí)、心臟病變、手術(shù)種類等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除心力衰竭、肝腎功能不全、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾患。

1.2 方法 患者入室后，吸氧，左上肢體建立靜脈液路，連接多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)；表面麻醉下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓；連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BIS 值。靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg行快速麻醉誘導(dǎo)。氣管插管完成后接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量(Vt)8 ml/kg，通氣頻率(RR)12次/min，吸呼比1∶(1.5～2)。術(shù)中麻醉維持采用異丙酚、瑞芬太尼靶控輸注(TCI)，根據(jù)BIS 調(diào)節(jié)麻醉適宜深度，術(shù)中調(diào)控異丙酚及瑞芬太尼血漿靶濃度使BIS 維持在45～60。間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。術(shù)中常規(guī)輸注6%羥乙基淀粉130/0.4與平衡液進(jìn)行容量治療。參附組在手術(shù)開始前5 min輸注含參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司)1 ml/kg的0.9%氯化鈉溶液100 ml，并術(shù)后同一劑量連輸3 d；對(duì)照組在對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)輸注等量0.9%氯化鈉溶液。

1.3 標(biāo)本采集 分別于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后6、12、 24 h分別采集靜脈血4 ml，低溫離心(4 ℃，4 000 r/min)10 min 后，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、酶法測(cè)定肌酸激酶同工酶(CK-MB)濃度。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后訪視并記錄兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、第一次肛門排氣、排便時(shí)間及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組血漿cTnI、CK-MB水平比較 2組術(shù)前血清cTnI、CK-MB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后6、12、24 h時(shí)血清 cTnI 水平、CK-MB 較術(shù)前水平均顯著升高，且參附組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)畢術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24hcTnI(mg/L) 參附組31±348±568±17*95±13*84±40* 對(duì)照組33±452±785±16*#151±41*#178±45*#CK-MB(mg/L) 參附組1.12±0.151.31±0.522.27±0.40*3.07±1.02*2.52±0.60* 對(duì)照組1.29±0.221.51±0.843.27±0.59*#5.63±0.77*#4.63±0.87*#

注：與術(shù)前比較，*P<0.05;與參附組比較,#P<0.05

2.2 2組術(shù)后隨訪 2組患者術(shù)后隨訪恢復(fù)情況相比，參附注射液組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、第一次肛門排氣時(shí)間、第一次排便時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的比較 ±s

注：與參附組比較，*P<0.05

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織/國(guó)際癌癥研究中心(IARC)公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2012 年全球胃癌新病例95.2 萬(wàn)， 中國(guó)胃癌新發(fā)病例40.5 萬(wàn)，占全球胃癌發(fā)病的42.6%，胃癌已成為中國(guó)癌癥發(fā)病率和病死率前三位的惡性腫瘤之一[7]。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)不斷加重，老年冠心病患者也日益增多。而對(duì)于行胃癌手術(shù)的老年冠心病患者，圍術(shù)期如何能夠既保護(hù)心臟又能促進(jìn)患者的快速康復(fù)，是每個(gè)醫(yī)生需要關(guān)注的問(wèn)題。因此本試驗(yàn)通過(guò)觀察患者圍術(shù)期血中cTnI、CK-MB的變化及術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間，評(píng)價(jià)參附注射液對(duì)老年冠心病患者胃癌根治術(shù)圍術(shù)期心臟保護(hù)作用以及術(shù)后恢復(fù)的影響。

胃癌手術(shù)具有創(chuàng)傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，術(shù)中由于患者病生理改變、手術(shù)操作等因素較易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，從而對(duì)冠心病患者產(chǎn)生心肌損害。cTnI是診斷急性心肌梗死的基本標(biāo)志物，因?yàn)槠淠軌蛱峁┲匾脑\斷和預(yù)后信息[8，9]。美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)發(fā)布的“冠脈血運(yùn)重建術(shù)后MI”新定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)”指出，CK-MB是優(yōu)于cTn的心臟生物標(biāo)志物，但由于CK-MB檢測(cè)存在較大的變異性，因此cTn比CK-MB的敏感性和特異性更高，建議聯(lián)合檢測(cè)[10]。由于腹部手術(shù)操作和麻醉的雙重作用，使胃腸道正常的生理功能和節(jié)律受到影響，患者術(shù)后可出現(xiàn)腸功能恢復(fù)遲緩及腸麻痹的發(fā)生，并可能進(jìn)一步造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂及誘發(fā)各種并發(fā)癥，如術(shù)后腸粘連、腸梗阻等。術(shù)后腸鳴音恢復(fù)以及排氣排便是腸道蠕動(dòng)的體征表現(xiàn)，可以作為評(píng)價(jià)腸道功能恢復(fù)的指標(biāo)。藥學(xué)研究顯示，參附主要成分是人參皂苷和烏頭類生物堿。人參皂苷可以改善心肌能量代謝、清除血中氧自由基以減輕脂質(zhì)過(guò)氧化，具有多重藥理作用。研究顯示，其具備抗休克、強(qiáng)心、抗心律失常、抗心肌缺血，增加冠狀動(dòng)脈血流量、抗低氧、改善血液流變學(xué)等作用[11]。Liu等[12]采用前瞻性、隨機(jī)、多中心試驗(yàn)設(shè)計(jì)對(duì)國(guó)內(nèi)12家醫(yī)院因冠心病慢性心力衰竭急性加重期患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其可以改善左心室射血分?jǐn)?shù)、腦鈉肽水平、心力衰竭評(píng)分、6 min步行距離，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，研究還發(fā)現(xiàn)參附注射液存在有改善微循環(huán)的功能。早期的動(dòng)物研究顯示，參附注射液術(shù)后應(yīng)用可促進(jìn)腸系膜微循環(huán)的毛細(xì)血管網(wǎng)開放，擴(kuò)張微動(dòng)脈管徑，促進(jìn)早期微循環(huán)血流速度恢復(fù)，增加手術(shù)臟器局部能量供給，加快局部受傷組織的修復(fù)[13]。Gu等[14]對(duì)24頭豬先進(jìn)行8 min未經(jīng)處理的室顫和基本生命支持2 min后分為參附注射液組、腎上腺組和生理鹽水組，在0、30、120 min觀察血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)同時(shí)采集血液樣本，360 min后恢復(fù)。幸存的豬24 h后處死，取出心臟進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)參附注射液組與腎上腺組和生理鹽水組比較，可以顯著改善左心室功能和心肌超微結(jié)構(gòu)、降低肌鈣蛋白T水平、增加組織灌注和樣代謝，減少Bcl-2、Bax、caspase3蛋白的表達(dá)，減少心肌細(xì)胞凋亡的作用。

老年胃癌手術(shù)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)延遲和進(jìn)食延遲是住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因。因此如何促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，是患者快速康復(fù)的關(guān)鍵因素之一。施懷杰等[15]對(duì)60例胃腸道術(shù)后患者分為參附組和對(duì)照組，用藥3 d后發(fā)現(xiàn)，參附組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后胃管時(shí)間和進(jìn)流質(zhì)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，兔心肌缺血60 min，再灌注60、90、180 min平均動(dòng)脈壓、心率、胃黏膜pH值均低于基礎(chǔ)狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而參附注射液組不同時(shí)間與基礎(chǔ)狀態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明預(yù)輸注參附注射液可以穩(wěn)定胃腸環(huán)境[16]。詹麗英等[17]對(duì)擇期行心內(nèi)手術(shù)的患兒分為對(duì)照組和參附注射液組，每組30例，發(fā)現(xiàn)預(yù)輸注參附注射液組的患兒主動(dòng)脈開放1 h、2 h時(shí)pH值高于對(duì)照組，血漿二胺氧化酶、內(nèi)毒素低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明參附注射液對(duì)患兒胃腸道具有保護(hù)作用，可能與改善胃腸道黏膜的血液灌注和氧合功能，減少胃腸道黏膜上皮細(xì)胞損傷有關(guān)。

本試驗(yàn)研究結(jié)果顯示麻醉前1 ml/kg參附注射液能夠減低患者術(shù)后6 h、12 h、24 h 血清 cTnI、CK-MB水平；術(shù)后連續(xù)使用3 d，能夠有效縮短患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、第一次肛門排氣時(shí)間、第一次排便時(shí)間及住院時(shí)間。這表明參附注射液具有心臟保護(hù)作用且能夠促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。既往研究也顯示參附注射液具有增強(qiáng)心肌收縮力、增強(qiáng)竇房結(jié)功能、抗心律失常作用、抗休克的作用[18]。該機(jī)制作用可能與其有效成分是人參皂苷有關(guān)。研究顯示，人參皂苷能改善心肌能量代謝、清除血液中的氧自由基抑制脂質(zhì)過(guò)氧化物的產(chǎn)生，促進(jìn)了腸道血液循環(huán)[19]。

參附注射液可以降低老年冠心病患者圍術(shù)期心肌損傷、促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)、減少住院時(shí)間，圍術(shù)期應(yīng)用有利于老年冠心病患者術(shù)后的康復(fù)。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.020

071200 河北省安國(guó)市醫(yī)院康復(fù)科(陳偉然)；河北省淶源縣中醫(yī)院麻醉科(趙文君)，外科(賈彥平)，中醫(yī)科(焦建偉)；河北省安國(guó)市中醫(yī)院麻醉科(王亮)

趙文君，074300 河北省淶源縣中醫(yī)院麻醉科;

E-mail:55344410@qq.com

R 735.2

A

1002-7386(2017)14-2155-03

2017-01-16)