郝娟娟，田 麗，高景峰，賈曉英(.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院CT室，河北 唐山 064000；. 河北省易縣人民醫(yī)院CT室，河北 易縣 07400；.河北省人民醫(yī)院急診科，河北 石家莊 05005)

·臨床研究·

MSCT后處理技術(shù)在盆腔脂肪增多癥診斷中的重要意義

郝娟娟1，田 麗2，高景峰1，賈曉英3
(1.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院CT室，河北 唐山 064000；2. 河北省易縣人民醫(yī)院CT室，河北 易縣 074200；3.河北省人民醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050051)

盆腔炎性疾??；MSCT后處理技術(shù)；診斷

盆腔脂肪增多癥(pelvic lipomatosis,PL)定義為直腸和膀胱周圍的盆腔空間內(nèi)脂肪組織過度生長[1]，是一種少見的、病因不明的良性疾病。PL的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查。X線檢查主要是膀胱造影、排泄性尿路造影及鋇灌腸，通過膀胱輸尿管位置形態(tài)的改變以及直腸形態(tài)的變化間接地提示膀胱、直腸周圍組織結(jié)構(gòu)的變化。MRI檢查組織分辨力高，脂肪組織在MRI圖像中信號特點具有特征性，T1WI、T2WI均為高信號，選擇性脂肪抑制序列脂肪組織特性被抑制呈低信號，但是MRI掃描檢查費用昂貴且檢查時間長。CT掃描對PL有明確的診斷價值，膀胱直腸周圍的脂肪組織呈較低的脂肪密度，CT值為-40～100 Hu，可以直接地顯示病變組織結(jié)構(gòu)特點，同時也可以顯示周圍組織結(jié)構(gòu)相應(yīng)改變，特別是多排螺旋CT(multislice spiralcomputed tomography,MSCT)的廣泛應(yīng)用，其掃描速度快、層厚薄，一次屏氣可進行大范圍的容積掃描，經(jīng)過圖像后處理，能多平面、多角度將盆腔各臟器受脂肪壓迫的病變顯示更清晰、明了，對診斷PL有重要作用。本研究回顧性分析PL的MSCT特點，旨在為PL的診斷提供更多的依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2013年5月河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實為PL患者5例，均為男性，年齡33～60歲，中位年齡48歲。其中3例以不同程度的尿頻、排尿困難入院，2例以腹部不適入院。直腸指診：直腸壁軟，未觸及腫物，前列腺上移，僅觸及尖部或不能觸及。

1.2 檢查方法 5例患者均行MDCT平掃加增強掃描，應(yīng)用PHILIPS 64排螺旋CT機掃描，電壓120 kV，電流225 mAs，層厚1.0 cm，層間距-1，掃描范圍從第11胸椎上緣至骶嵴水平，分別行平掃及動脈期(30 s)、靜脈期(75 s)、延遲期(180 s)掃描，行雙側(cè)輸尿管重建，行排泄期掃描，延遲15～30 min再行掃描。圖像減薄至0.625 mm，傳到工作站進行多平面重組、曲面重建、最大密度投影計算容積重建，分別行矢狀位重建、冠狀位重建及雙側(cè)輸尿管曲面重建。

1.3 結(jié)果 5例PL患者CT平掃軸位(圖1)均表現(xiàn)為：盆腔內(nèi)大量彌漫分布的成熟脂肪組織，CT值為-40～-95 Hu，脂肪組織緊鄰盆腔臟器并壓迫使之變形，膀胱體積縮小、變形，膀胱底部位置抬高，膀胱精囊角變大，膀胱后壁局限性增厚，直腸受壓呈前后徑拉長，左右徑變小，前后徑與左右徑比值約3∶1，輸尿管下段受脂肪組織擠壓變窄，中上段輸尿管擴張，強化掃描盆腔內(nèi)脂肪未見強化。平行于膀胱長軸的斜冠狀位重建或曲面重建顯示(圖2)：盆腔臟器周圍充滿大量成熟的脂肪組織，膀胱頸明顯抬高，膀胱拉長呈乒乓球拍形或倒置的梨形。矢狀位重建顯示(圖3)：膀胱呈長茄形，膀胱底位置明顯抬高，1例最高可達第4腰椎椎體上緣水平，其余4例高度均達第5腰椎椎體水平；直腸受壓呈長條形，直腸寬度為1.1～2 cm，平均(1.6±0.4) cm。在矢狀位上測量5例患者膀胱精囊角增大，角度40～67 °，平均(53±12) °；直腸后壁與第1、2骶骨間隙距離增寬，間距為3～4.5 cm，平均(3.7±0.4) cm，膀胱后壁局限性增厚。輸尿管重建及三維重建(圖4)需選擇排泄期，腎盂、輸尿管及膀胱內(nèi)有高密度的造影劑充盈，可直觀地顯示腎盂、輸尿管積水?dāng)U張(圖5，6)情況以及遠端輸尿管狹窄(圖7，8)情況。

圖1 橫斷面顯示:盆腔內(nèi)大量脂肪堆積,膀胱體積縮小、變形,膀胱精囊角增大圖2 斜冠狀面顯示:膀胱呈倒置的乒乓球拍樣圖3 矢狀面顯示:膀胱呈長茄形,直腸骶椎間隙增寬

圖4 三維重建顯示：中上段輸尿管擴張 圖5 冠狀曲面重建顯示：輸尿管下段受脂肪組織擠壓變窄，以上輸尿管及腎盂、腎盞擴張、積水 圖6 右側(cè)輸尿管矢狀曲面重建顯示：輸尿管下段受脂肪組織擠壓變窄，以上輸尿管及腎盂、腎盞擴張、積水 圖7 排泄期輸尿管冠狀曲面重建顯示：輸尿管下段未見造影劑充盈，中上段輸尿管增粗、擴張 圖8 排泄期輸尿管矢狀曲面重建顯示：輸尿管下段未見造影劑充盈，中上段輸尿管增粗、擴張

3 討 論

PL最早由Engels[2]于1959年提及，描述為乙狀結(jié)腸和膀胱周圍脂肪增多導(dǎo)致乙狀結(jié)腸和膀胱固定變形。1968年Fogg和Smyth[1]正式命名為PL，是一種良性疾病，PL病理學(xué)特點使其具有典型的影像學(xué)改變。臨床相對罕見，有種族和性別傾向，美國的黑人發(fā)病率是白人的2倍，男女之比達18∶1，多數(shù)患者在20～60歲被發(fā)現(xiàn)。近年來國內(nèi)陸續(xù)也有報道。本組5例均為男性，中位年齡48歲，發(fā)病年齡與相關(guān)文獻報道一致[3-5]。PL早期臨床表現(xiàn)常無特異性改變，多以泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)。臨床癥狀與病變部位和范圍有關(guān)，累及泌尿系統(tǒng)的主要表現(xiàn)為下尿路癥狀，近一半的患者以下尿路癥狀為主，如尿頻、尿痛和排尿躊躇，偶有血尿，常伴有腺性、囊性或濾泡性膀胱炎。有文獻報道，由于膀胱周圍血運非常豐富，故膀胱壁的營養(yǎng)物質(zhì)非常充足，膀胱又受周圍增生脂肪組織推擠、刺激，導(dǎo)致膀胱壁的炎性增生[6]。甚至有部分患者就診時已出現(xiàn)輸尿管及腎盂積水?dāng)U張、腎功能受損等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)受累的患者表現(xiàn)為以便秘為主的腸道癥狀，如腹痛、腹瀉、便秘、血便等；有的患者合并高血壓，少數(shù)還可見恥骨上、腰背部、會陰部疼痛；由于前列腺位置抬高，直腸指診時，前列腺不易觸及，直腸管壁硬化等。單純依靠泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的癥狀及體征往往會與泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的病變相混淆，故遇到類似下腹部癥狀、體征既有泌尿系統(tǒng)癥狀又有消化系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)想到PL的可能性。本組5例患者均有進行性尿頻、尿急表現(xiàn)及逐漸加重的排尿困難，2例以腹部不適入院。

PL的主要病理表現(xiàn)：盆腔內(nèi)充滿大量成熟正常的脂肪組織，增多的脂肪組織擠壓并包繞盆腔臟器如膀胱頸、直腸、雙側(cè)輸尿管下段及乙狀結(jié)腸等，堆積增多的脂肪組織使盆腔器官變形狹窄，出現(xiàn)相應(yīng)的梗阻現(xiàn)象，以泌尿系癥狀尤為明顯。

PL的病因迄今尚不十分明確，一般認(rèn)為可能與慢性泌尿系感染所致的慢性盆腔炎、激素代謝紊亂及盆腔先天性靜脈血管的異常有關(guān)；還有學(xué)者認(rèn)為PL與脂肪代謝和內(nèi)分泌紊亂有關(guān)[7]；還可能脂蛋白代謝異常以及局部變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，過度肥胖所致盆腔脂肪異常堆積也是相關(guān)因素；Battista等[8]發(fā)現(xiàn)部分PL患者12號染色體的HMGI-C基因易位。

診斷PL主要依靠影像學(xué)檢查。近年對PL的報道以個案為多，但文獻報道中涉及多種影像學(xué)檢查方法，如X線膀胱造影、排泄性尿路造影、鋇灌腸、B超、CT及MRI檢查[5，9-10]。膀胱造影可見膀胱頸變細、拉長，膀胱底抬高，膀胱呈“倒置水滴”、“倒葫蘆”狀，膀胱周圍可見透光區(qū)。排泄性尿路造影顯示雙側(cè)輸尿管遠端變細，輸尿管中上段增粗、擴張，甚至出現(xiàn)腎盂、腎盞增粗、擴張，腎小盞杯口形態(tài)消失，腎小盞飽滿、圓鈍，膀胱改變與膀胱造影表現(xiàn)相似。鋇灌腸檢查顯示直腸直挺，前后位顯示直腸左右變扁，側(cè)位顯示直腸前后增寬，似刀鞘樣改變，乙狀結(jié)腸位置抬高。B超檢查沒有輻射，可顯示雙側(cè)擴張的輸尿管及積水的腎盂,由于下腹部腸管內(nèi)氣體的影響，B超對下腹部顯示不理想，但在做好充分腸道準(zhǔn)備、膀胱充盈狀態(tài)下可見膀胱頸周圍脂肪樣強回聲，膀胱上移，膀胱頸拉長，在直腸超聲中可顯示直腸前列腺間隙脂肪組織強回聲，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為B超的診斷價值不如CT[11]。X線膀胱造影以及鋇灌腸表現(xiàn)均為間接征象，膀胱頸拉長變形,膀胱底位置抬高，雙側(cè)輸尿管下段向正中移位，乙狀結(jié)腸受壓伸直為特征[11]。

脂肪組織在MRI掃描中具有明顯特異性，T1WI和T2WI均呈顯著的高信號，極易辨認(rèn)；MRI多角度多平面多序列成像，是隨訪和動態(tài)觀察脂肪生長情況的最理想的影像檢查方法，同時MRI可應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)有效地與其他組織的信號區(qū)別，脂肪抑制序列脂肪組織信號被抑制呈低信號，有利于對PL作出準(zhǔn)確的診斷，膀胱、直腸周圍大量短T1稍長T2脂肪信號，壓脂序列呈明顯低信號，其內(nèi)增生的纖維呈索條狀；膀胱不同程度受壓，膀胱頸抬高，膀胱頸拉長變細，橫斷面顯示與精囊腺夾角明顯增大，膀胱后緣變直或前弓，矢狀位呈長茄形或長條形，膀胱前后徑明顯變小，膀胱形態(tài)指數(shù)(膀胱上下徑/膀胱前后徑)明顯增大，冠狀位呈倒置的乒乓球拍樣，膀胱頸周圍被脂肪組織填充，可伴有膀胱后壁扁平狀軟組織增厚、表面粗糙信號與膀胱壁一致。直腸周圍充滿脂肪組織，直腸受壓變細，直腸前后徑增大，左右徑變小，直腸形態(tài)指數(shù)明顯增大。盆腔增多的脂肪組織可以位于直腸后方。MRI能對膀胱壁、輸尿管及盆腔脂肪組織的空間分布特點提供更多的解剖學(xué)信息，有助于PL的早期診斷與鑒別。

由于MSCT具有更高的空間分辨率和時間分辨率，重建后多平面圖像更逼真[12]；64排螺旋CT一次屏氣能夠連續(xù)快速容積掃描，可采集大范圍原始數(shù)據(jù)，增強掃描時要注意掌握注射造影劑后的延遲時間，有利于觀察輸尿管全程及膀胱形態(tài)，為PL提供了一種高質(zhì)量、無創(chuàng)傷的檢查方法，采集的原始數(shù)據(jù)拆薄至0.625 mm傳至工作站，經(jīng)過重建后處理獲取多平面圖像、三維圖像，可清晰地顯示盆腔內(nèi)膀胱、直腸、下段輸尿管受脂肪壓迫變形的情況，曲面重建圖像能提供雙腎、輸尿管、膀胱獨特的解剖信息和相關(guān)的病理征象，有助于PL的診斷，對軸位平掃及多平面重建圖像有重要的補充作用。

經(jīng)過圖像后處理，歸納PL的MSCT特征為：①軸位掃描可見盆腔內(nèi)大量的脂肪組織沉積在膀胱、直腸周圍，呈彌漫分布，邊緣不清，膀胱受壓向前移位，膀胱頸抬高，后尿道拉長，直腸及乙狀結(jié)腸前后徑增大，左右徑縮小，膀胱精囊角增大[9]；②冠狀位重建可見盆腔內(nèi)被大量脂肪組織填充，膀胱頸抬高，拉長呈乒乓球拍形；③MSCT和MRI還可通過矢狀面影像測量膀胱形態(tài)指數(shù)、膀胱精囊角、膀胱直腸間距和直腸骶椎間距等指標(biāo),其中膀胱形態(tài)指數(shù)和膀胱精囊角的測量對PL的膀胱體積縮小、變形量診斷最有意義[3-4]，矢狀位重建可見膀胱呈長茄形或呈倒置的梨形[5，10，13],矢狀位膀胱精囊角變大[14]，膀胱精囊角大于75 °時，診斷的特異度為100.0%，敏感度為62.5%[15]，直腸及乙狀結(jié)腸呈長條形，直腸后壁與第1～2骶骨間隙增寬；④輸尿管重建及三維重建需選擇排泄期，可很好地顯示雙側(cè)腎盂、輸尿管擴張和積水以及遠端輸尿管狹窄情況。

根據(jù)PL的影像學(xué)征象及特點，不難作出正確的診斷，但仍需與盆腔脂肪性腫瘤及含脂肪組織腫瘤進行鑒別，同時也要與腹膜后相關(guān)病變進行鑒別。①盆部巨大脂肪瘤：其組織密度與PL類似，但分布特點相對較局限，邊界較清楚，并非彌漫分布，病變范圍有明顯界線，由于腫瘤生長不均衡往往呈分葉狀，無膀胱及直腸形態(tài)改變。②盆部脂肪肉瘤：其病變往往成分復(fù)雜，非均勻成熟脂肪組織，在CT上多表現(xiàn)為軟組織密度，而成熟的脂肪組織相對較少，故MRI掃描時并沒有成熟脂肪組織的特征性表現(xiàn)，且脂肪肉瘤病情進展較快，早期血行轉(zhuǎn)移。③盆腔畸胎瘤：其內(nèi)可見成熟脂肪組織，但其組織成分復(fù)雜，常有鈣化，病變較局限，有完整包膜，邊界清楚，非彌漫分布，無膀胱及直腸形態(tài)改變。④腹膜后纖維化：是腹膜后彌漫分布的軟組織密度，多位于腹膜后大血管間隙，可包繞腹主動脈、輸尿管等組織，輸尿管受累時可引起腎盂積水?dāng)U張，但病變?yōu)檐浗M織密度，沒有成熟的脂肪組織特點。⑤盆部其他腫瘤[16]：可通過病史、體檢及影像學(xué)檢查鑒別。

綜上所述，PL是一種相對罕見的良性病變，治療方案因人而異，以藥物為主的保守治療可適當(dāng)?shù)母纳瓢Y狀，但不能根治。當(dāng)患者出現(xiàn)輸尿管梗阻及嚴(yán)重腎積水時，應(yīng)采取手術(shù)治療，減少患者痛苦。MSCT可以清晰地顯示盆腔增多的脂肪組織的程度以及周圍組織器官受壓程度，可以客觀地評價病變的程度，結(jié)合臨床癥狀指導(dǎo)臨床治療方案的選擇及確定，同時還可以對手術(shù)治療后的患者進行影像學(xué)評估及動態(tài)觀測，目前已成為檢查和診斷PL最常用的方法。MSCT后處理技術(shù)的應(yīng)用，對位顯示膀胱形態(tài)指數(shù)明顯增大，膀胱精囊角明顯變大，直腸形態(tài)指數(shù)明顯增大，大部分患者直腸與骶骨的間隙增寬更加清晰、直觀。MSCT檢查能從直接征象、間接征象多角度、多方位對PL作出正確的診斷。應(yīng)用MSCT及后處理技術(shù)，對PL確診有重要意義。

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(本文編輯：劉斯靜)

2017-02-22；

2017-03-21

郝娟娟(1975-)，女 ，河北唐山人，河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷研究。

R711.33

B

1007-3205(2017)07-0858-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.030