饒培倫 郭 枝

清華大學工業(yè)工程系人因與工效學研究所 北京 100084

醫(yī)院公信力對患者抱怨行為層次的影響

饒培倫*郭 枝

清華大學工業(yè)工程系人因與工效學研究所 北京 100084

本研究旨在探討醫(yī)院公信力對醫(yī)療服務抱怨行為層次的影響，以期為醫(yī)療公信力的踐行提供理論依據。331名有過不滿意就診或住院醫(yī)療服務抱怨經歷的患者參與了線上問卷調查。結果顯示：(1)醫(yī)院公信力對一般抱怨水平和是否向第三方抱怨有正向影響；(2)醫(yī)院公信力對一般抱怨水平和是否向第三方機構抱怨的影響機制不同，對一般抱怨水平高低的影響主要通過患者就診的不滿意度，而對是否向第三方抱怨則通過抱怨的預期收益影響；(3)醫(yī)院公信力對是否向第三方抱怨的影響效果(0.301)要大于其對患者一般抱怨水平的影響效果(0.060)；(4)醫(yī)院公信力也會通過對醫(yī)療服務質量的期望落差、患者對醫(yī)生的信任對一般抱怨水平與是否向第三方抱怨同時產生影響，但相比其直接通過患者就診不滿意度、抱怨的預期收益的影響要小，尤其是通過患者對醫(yī)生的信任產生的間接影響很小。這表明醫(yī)院公信力踐行離不開微觀層次的抱怨管理，一方面可能通過基于關系的醫(yī)患溝通培訓提升醫(yī)生溝通技能及抱怨管理人事來改善患者對醫(yī)療服務的信任，另一方面更應該通過改善醫(yī)療服務報怨管理制度與機構設立來提升。

醫(yī)院公信力； 就診不滿意度； 抱怨預期收益； 一般抱怨行為； 第三方抱怨

1 引言

近年來，醫(yī)患糾紛甚至醫(yī)療暴力頻繁發(fā)生，醫(yī)患關系不斷惡化。引發(fā)此現象的重要原因是信任的缺失，尤其是患者對醫(yī)生的極不信任，以及患者對現有醫(yī)療糾紛解決機制的不信任。隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)院更珍視社會公信力，以降低個體醫(yī)療體驗中基于互動的信任評估的過度泛化。從微觀的消費者服務角度來理解醫(yī)患關系，醫(yī)療服務抱怨管理也是緩解醫(yī)療糾紛的可行辦法之一。已有研究表明信任會減少抱怨行為[1]，究竟提升醫(yī)療公信力與醫(yī)療服務抱怨管理是否一脈相承，只停留在理論分析中，缺乏直接的實證研究。因此，本研究將探討醫(yī)院公信力對醫(yī)療服務抱怨行為層次的影響，以期為醫(yī)療公信力的踐行提供理論依據。

醫(yī)院公信力是指居民對醫(yī)療服務機構尤其是醫(yī)院的自信心或信賴程度。[2]隨著醫(yī)療體系市場化增加，醫(yī)患關系不再是過去醫(yī)生占主導的關系，而是在逐漸向以病人為中心的消費類醫(yī)患關系轉換[3]，信任關系也發(fā)生了變化，醫(yī)院公信力顯得尤其重要，可以改善醫(yī)生與患者的關系，減少醫(yī)患糾紛。在醫(yī)療機構與服務快速變化的情況下，提升醫(yī)院公信力的必經途徑是有效溝通，具體表現為醫(yī)生可以了解病人的期望與擔憂，獲得精確信息促進診斷，計劃并管理治療進程，獲得病人的理解、合作。[3]已有研究表明，為了避免醫(yī)療服務公信力降低，政策部門應關注以病人為中心的醫(yī)療服務的專業(yè)性[4]，如病人看診時間較充分以及被較好傾聽與關注，新治療方案被有效測試。此外，公信力是一種社會信任，即系統(tǒng)或制度信任。這種社會信任與個人對機構的信任有很強關聯。隨著科技的發(fā)展，社會關系從彼此互動的地域性關聯中過渡到對不確定時空脫域而被重構的關聯中，依據系統(tǒng)信任來克服或避免因不確定時空所導致的不信任現象，系統(tǒng)信任取代人際信任成為現代社會中主要的信任形式。[5]系統(tǒng)信任會進一步影響以人際交往為基礎的人際信任。有關醫(yī)療服務研究表明，醫(yī)院形象會影響患者的期望及感知到的服務質量，進而影響到患者就診不滿意度，引發(fā)患者抱怨行為。[6]

抱怨行為是指全部或部分由某次消費或被服務經歷中感知到不滿意引發(fā)的一系列行動或非行動多重反應。[7-9]Singh對汽車維修業(yè)的顧客抱怨行為進行了研究，通過探索性因素分析，發(fā)現顧客抱怨行為可以分為三類：(l)直接抱怨：向商家索要賠償或不采取行動；(2)私下抱怨：負面口碑或不再購買；(3)第三方抱怨：采取法律行動。[10]Davidow和Dacin對該分類進行了修正，認為顧客抱怨行為可以按照兩個維度進行分類：一是抱怨對象是否在顧客自身圈子以內，二是抱怨對象是否與不滿意消費直接相關。[9]基于此，顧客抱怨行為分為四類，即沉默抵制、負面口碑、直接抱怨與第三方抱怨。沉默抵制是顧客向自身圈子以內、與不滿意購買直接相關的對象(顧客本人)進行抱怨；負面口碑是顧客向自身圈子以內、與不滿意購買沒有直接關系的對象(親戚或朋友)進行抱怨；直接抱怨是顧客向自身圈子以外、與不滿意購買直接相關的對象(生產商或經銷商)進行抱怨；第三方抱怨是顧客向自身圈子以外、與不滿意購買沒有直接關系的對象(如消費者協會第三方機構或法院)進行抱怨。有學者認為，由于消費者感到不滿意時首先會發(fā)生前三種抱怨行為，往往直接抱怨沒有成功時才會考慮第三方抱怨，而且與消費者權益保護體系有關，因此第三方抱怨與其他三種抱怨行為屬于不同層次。[7]已有研究表明，影響抱怨行為的因素有不滿意程度、抱怨求償成功可能性、抱怨價值、抱怨態(tài)度、內外控性及產品或服務的重要性。[7-9, 11, 12]

2 資料與方法

本研究基于以往研究，探討醫(yī)院公信力、醫(yī)療服務質量期望落差、患者對醫(yī)生的信任、患者就診不滿意度、抱怨預期收益對抱怨行為的影響。其中，將抱怨行為分為一般抱怨水平與第三方抱怨，一般抱怨水平包含沉默抵制、負面口碑與直接抱怨。綜合有關研究結果，本研究具體假設如圖1所示。

2.1 工具

醫(yī)院公信力問卷是基于醫(yī)療公信力水平問卷[4]改編，共20個條目，如“醫(yī)院很關心病人”，“在我心中，醫(yī)院值得依賴和依靠”。問卷采用7點likert量表記分方式(1=非常不同意，7=非常同意)，總分越高表明醫(yī)院公信力越高，在本研究中該問卷的克隆巴赫α系數為0.96，表明信度良好。

醫(yī)療服務質量問卷是基于已有醫(yī)療服務質量問卷[13]改編，共24個條目，如預期醫(yī)院服務質量部分“希望在就診過程中感到安心和安全”，實際感知到醫(yī)院服務質量部分“在就診過程中感到安心、安全”。 問卷采用7點likert量表記分方式(1=非常低，7=非常高)，預期醫(yī)療服務質量與實際感知到的醫(yī)療服務質量兩部分的克隆巴赫α系數分別為0.95、0.97。預期與實際感知兩部分分數差值即為醫(yī)療服務質量的期望落差。

圖1 醫(yī)院公信力對抱怨行為層次影響的假設模型

患者對醫(yī)生的信任問卷基于維克森林醫(yī)師信任量表中文修訂版[14]與信賴他人量表[15]改編，來測量患者對醫(yī)生的信任水平，共14個條目，如“為了保證病人的健康，醫(yī)生會做所有可能做的事”。問卷采用5點likert量表記分方式(1=很難認同，5=非常認同)，總分越高代表患者對醫(yī)生越信任，其在本研究中的克隆巴赫α系數為0.67，表明信度良好。

患者就診不滿意度采用7點likert量表直接詢問患者“您對這次就診/住院醫(yī)療服務的不滿意程度”(1=不滿意，7非常不滿意)。

抱怨的預期收益問卷基于已有問卷[11, 12]改編，涉及感知到的抱怨利益與成本，如抱怨成功可能性、抱怨所花費的時間與費用，共4個條目。問卷采用7點likert量表記分方式(1=非常不同意，7=非常同意)，其克隆巴赫α系數為0.61，信度較好。

抱怨行為包含一般抱怨行為與第三方抱怨[7]，其中一般抱怨行為包含沉默抵制、負面口碑、直接抱怨，均依據其行為層次依次賦值1、2、3，如“對誰也不做聲，暗自表示不再去該醫(yī)院就診或住院”,” 向他人(如親戚、朋友、同事等)述說過不滿意的就診或住院經歷”與”向該醫(yī)院或診所直接反映此情況“，第三方抱怨如“向醫(yī)院的上級部門如衛(wèi)生部投訴，或付諸于法律途徑”。

2.2 程序

通過Survey Monkey發(fā)布問卷并招募被試填寫，只有有過不滿意就診或住院醫(yī)療服務的抱怨經歷的被試才能繼續(xù)填寫問卷，要求每一位作答者回憶其印象較深的一次抱怨經歷，據此填寫抱怨前的實際想法、醫(yī)院公信力、預期與實際感知到的醫(yī)療服務質量、患者對醫(yī)生的信任與抱怨預期收益，以及實際的就診不滿意度與抱怨行為選擇。

2.3 調查對象基本情況

331名在219家醫(yī)院有過不滿意就診或住院醫(yī)療服務的抱怨經歷的患者參與了線上問卷調查，就診醫(yī)院為其常去醫(yī)院。平均年齡為33.9±7.97歲，67%為女性，8.2%為少數民族，65%來自華北地區(qū)，19%來自華東，華南與西南均為6%，東南與西北為3%，71.9%為已婚，80.6%擁有城鎮(zhèn)醫(yī)保。

3 結果與分析

描述性分析結果如表1所示：被試就診經歷后實際感受到的服務質量比預期的醫(yī)療服務質量低0.78，差異顯著(t=-11.557,df=330,P<0.001)；一般抱怨水平均值為4.65，有32.9%的人選擇了直接向醫(yī)生或醫(yī)院投訴，表明患者的一般抱怨行為的水平在中等及以上較多。此外，有20%的人選擇向第三方抱怨。各變量的相關分析結果如表2所示。

表1 假設模型中連續(xù)變量的均值與標準差

表2 假設模型中各變量之間的相關系數

**P<0.01,*P<0.05

路徑分析結果顯示了假設模型及基于假設基礎上的優(yōu)化模型的擬合指數(表3)。已有研究發(fā)現，χ2值與df值之比小于3，CFI與TLI值大于0.95，RMSEA小于0.05，表明模型擬合很好；若χ2值與df值之比為3～5，CFI與TLI值大于0.90，RMSEA小于0.08，模型可接受。采用Mplus路徑分析驗證假設模型發(fā)現模型可接受(表3)，但患者就診不滿意度對是否向第三方抱怨的預測路徑不顯著(r=-0.087,P=0.338>0.05)。為了簡化模型，刪除假設模型中不顯著路徑進一步進行路徑分析，結果表明優(yōu)化模型1的χ2值與df值之比為2.769，CFI為0.979，TLI為0.957，RMSEA為0.073，表明優(yōu)化模型1可接受，且各變量間的路徑系數均顯著(表3)。由于相關系數結果中顯示患者不滿意度、抱怨的預期收益與一般抱怨水平三者之間存在相關，結合抱怨預期收益也會影響到是否發(fā)生直接抱怨[9]，因此在優(yōu)化模型1基礎上增加患者就診不滿意度對抱怨預期收益和抱怨預期收益對一般抱怨水平的兩條預測路徑，結果表明優(yōu)化模型2擬合很好，但抱怨預期收益對一般抱怨水平的影響不顯著(r=-0.100,P=0.089>0.05)。為了進一步簡化模型，刪除優(yōu)化模型2中不顯著路徑，形成優(yōu)化模型3，分析發(fā)現優(yōu)化模型3的擬合也很好。模型比較發(fā)現優(yōu)化模型3與優(yōu)化模型2差異不顯著(Δχ2=3.025, Δdf=1,P>0.05)，與優(yōu)化模型1的差異顯著(Δχ2=11.389, Δdf=1,P<0.05)，因此最優(yōu)模型為優(yōu)化模型3，其路徑系數見圖2。

表3 假設模型與優(yōu)化模型的路徑分析模型擬合指標

圖2 醫(yī)院公信力對抱怨行為層次影響的優(yōu)化模型3路徑系數 ***P<0.001, ** P<0.01, *P<0.05

路徑圖顯示，優(yōu)化模型3醫(yī)院公信力對一般抱怨水平和是否向第三方抱怨是正向影響，但其對一般抱怨水平高低的影響主要通過患者就診的不滿意度；而對是否向第三方抱怨的影響則是通過抱怨的預期收益，且總效應為0.301，大于其對一般抱怨水平的總效應。醫(yī)院公信力對一般抱怨水平的影響除了直接通過患者就診不滿意度來產生正向影響(120%)，還會借由患者對醫(yī)生的信任間接通過患者就診不滿意度來產生負向影響(13.3%)。醫(yī)院公信力對是否向第三方抱怨的影響除了直接通過抱怨預期收益來影響(53.5%)，還會借由醫(yī)療服務質量的期望落差間接通過抱怨預期收益來影響(33.5%)。此外，醫(yī)院公信力也會通過對醫(yī)療服務質量的期望落差、患者對醫(yī)生的信任對一般抱怨水平(20%)與是否向第三方抱怨(42.5%)同時產生影響，但相比其直接通過患者就診不滿意度(120%)、抱怨的預期收益(53.5%)的影響要小，尤其是通過患者對醫(yī)生的信任產生的間接影響更小(20% vs 120%, 8% vs 53.5%)(表4)。

表4 優(yōu)化模型3中醫(yī)院公信力對抱怨行為層次的直接效應、間接效應及總效應

***P<0.001,**P<0.01,*P<0.05

4 討論

4.1 醫(yī)院公信力離不開微觀層次的抱怨管理

結果表明，醫(yī)院公信力對一般抱怨水平和是否向第三方抱怨有正向影響。這與以往有關信任與抱怨的關系研究結果不一致[1, 16, 17]，以往研究結果顯示信任越高，抱怨意向更低。以往研究多關注在基于互動經驗的信任對抱怨的影響，屬于人際信任對抱怨的影響，較少從系統(tǒng)信任的角度研究抱怨管理。系統(tǒng)信任與人際信任的機制有所不同。[18]人際信任是人際關系的產物，基于互動的理性與情感計算，更多偏向于基于情感，尤其是在強調關系的東方文化中更為明顯。[5, 18]系統(tǒng)信任則是擺脫一切人為、心理的因素，摒除個體差異，建立在明確的法律與規(guī)范基礎上，使得普遍性個體間的信任交往成為可能，更偏向理性，基于構成抽象體系中信任機制的復合系統(tǒng)與專家系統(tǒng)。由于信任者對這兩類系統(tǒng)的信任評估是在缺場的情況下進行，其風險性也因此被放大，遠大于基于人際互動的人際信任風險。因此生活在高風險現代性社會中人們出于理性，在信任這些抽象系統(tǒng)的同時，又保持著對其可靠性的懷疑與審視，其風險容忍度要小，因此公信力越高時，人們對發(fā)生不好經歷的不滿意程度更強，也會更容易激發(fā)出抱怨行為。醫(yī)院公信力也會通過對醫(yī)療服務質量的期望落差、患者對醫(yī)生的信任對一般抱怨水平與是否向第三方抱怨同時產生影響，這與目前中國的系統(tǒng)信任既有關系影響也有制度影響一致，一方面包含基于關系或互動的殊化信任，另一方面也包含基于制度的泛化信任。

另外，醫(yī)療服務抱怨對提升醫(yī)療服務有積極作用。已有消費者服務抱怨研究表明抱怨有利于復原性管理，當消費者表達出不滿意時可以使企業(yè)了解服務失敗的問題在哪里，及時解決以便提供其市場份額與利益。[9, 19]相反，若消費者不表達，直接抵制或負面宣傳，企業(yè)只會從數據中了解客流量下降，并不清楚原因何在，則失去了糾正服務問題的機會。研究也表明，無論抱怨是否得到滿意處理，抱怨的消費者比不表達不滿意的消費者更有忠誠度。在集體主義文化下更容易發(fā)生沉默抵制與負面口碑抱怨行為，因此更應鼓勵患者表達對醫(yī)療服務的不滿意，才更有利于提升醫(yī)療服務質量。

4.2 不同醫(yī)療服務抱怨行為的影響機制不同

醫(yī)院公信力對一般抱怨水平和是否向第三方機構抱怨的影響機制不同，對一般抱怨水平高低的影響主要通過患者就診的不滿意度，而對是否向第三方抱怨則通過抱怨的預期收益影響，且其對是否向第三方抱怨的影響效果(0.301)要大于其對患者一般抱怨水平的影響效果(0.060)。醫(yī)院公信力也會通過對醫(yī)療服務質量的期望落差、患者對醫(yī)生的信任對一般抱怨水平與是否向第三方抱怨同時產生影響，但相比其直接通過患者就診不滿意度、抱怨的預期收益的影響要小，尤其是通過患者對醫(yī)生的信任產生的間接影響很小。這兩項結果均表明，雖然在我國系統(tǒng)信任既包含基于關系互動的信任也包含基于制度建立的信任，但醫(yī)院公信力更多的體現為基于制度或規(guī)范建立的信任，這與從人際信任向系統(tǒng)信任轉型的路徑一致，首先是基于互動的殊化信任與基于制度規(guī)范的泛化信任并存，最終是基于制度規(guī)范的泛化信任建立并指導基于個體與個體間的殊化信任。[5]也就是說醫(yī)療公信力的踐行除了重視醫(yī)患溝通，提升醫(yī)生的交流溝通技能，更應該有專門的抱怨管理機構，加強第三方抱怨處理能力。

不同于以往基于互動經驗探討在傳統(tǒng)消費服務領域中信任與抱怨的關系研究[1, 16, 17]，本研究基于不依賴在場互動性的系統(tǒng)信任來探索醫(yī)療服務中信任與抱怨的關系，豐富了信任與抱怨關系研究的理論角度，也豐富了有關醫(yī)院公信力的實證研究。此外，本研究還將抱怨行為劃分為一般抱怨行為與第三方抱怨，可以更好地為醫(yī)療服務中系統(tǒng)信任的微觀踐行提供依據。不過由于樣本量的限制，研究未能對抱怨行為層次進行更詳細的劃分，進而探索系統(tǒng)信任對每一類抱怨行為的詳細影響機制，未來的研究可通過增加樣本量或通過行為實驗來探討醫(yī)院公信力對沉默抵制、負面口碑、直接抱怨與第三方抱怨的具體詳細影響機制，從而為醫(yī)院公信力踐行提供更具體的指導。

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(編輯 薛云)

The effect of public trust in hospital on complaint behavior level

RAUPei-luen,GUOZhi

InstituteofHumanFactorsandErgonomics,DepartmentofIndustrialEngineering,TsinghuaUniversity,Beijing100084,China

The present study aims to explore the effect of public trust in hospital on complaint behavior in healthcare service, which could provide the foundation for the practice of public trust in hospital. A total of 331 participants who had complained about having a poor consultation experience in hospital were asked to answer the online questionnaire. The results show that: (1) public trust in hospital had a positive effect on both general complaint and third-party complaint, but its effect on third-party complaint was much higher; (2) public trust in hospital affected general complaint via consultation dissatisfaction, but it influenced third-party complaint via anticipated benefits of complaint; (3) public trust in hospital also influenced both the two types of complaint behavior via expectation gap of healthcare service and patients’ trust in doctors, but their mediation effects, especially the one of patients trust in doctors which was much smaller than that of patient dissatisfaction and anticipated benefits of complaint. The results indicated that complaint management is important for the practice of public trust in hospitals. On one hand, complaint management personnel and communication skills could enhance public trust in health care. On the other hand, legal action about complaint management could guarantee public trust in health care providers.

Public trust in hospital; Dissatisfaction in consultation; Anticipated benefits of complaint; General complaint behavior; Third party complaint

國家自然科學基金項目(71661167006) 作者簡介：饒培倫，男(1970年—)，教授，主要研究方向為醫(yī)療領域的人因學問題等。E-mail：rpl@mail.tsinghua.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.008

2016-11-10

2016-12-22