王海銀 彭 穎 金春林

1.上海市醫(yī)學科學技術(shù)情報研究所 上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200042 2.復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

美國醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制及啟示

王海銀1,2*彭 穎1金春林1

1.上海市醫(yī)學科學技術(shù)情報研究所 上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200042 2.復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

建立科學合理的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制是當前公立醫(yī)院改革的重點方向，本文深入分析了美國醫(yī)療服務價格改革歷史、動態(tài)調(diào)整參與主體和流程以及美國醫(yī)療服務價格改革的發(fā)展趨勢。同時，對我國當前醫(yī)療服務價格調(diào)整存在的問題進行了剖析，并提出了建立多方參與的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整模式；建立醫(yī)療服務項目標化點值體系，加強醫(yī)保支付標準建設；逐步轉(zhuǎn)變現(xiàn)行按項目支付模式，逐步建立DRGs和按績效付費機制等政策建議。

醫(yī)療服務價格； 動態(tài)調(diào)整； 美國； 政策建議

隨著我國公立醫(yī)院改革深入推進，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格成為公立醫(yī)院補償?shù)闹匾馈＝陙韲蚁嚓P部委發(fā)布了一系列醫(yī)療服務價格改革政策，逐步明確了我國醫(yī)療服務價格改革的方向和要求。2015年5月6日，《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》明確提出將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。2015年10月27日，國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部以及國家中醫(yī)藥管理局制定的《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》提出降低大型醫(yī)用設備檢查治療價格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格，通過降低藥品耗材費用和加強成本控制，留出空間用于調(diào)整醫(yī)療服務價格。2016年7月1日，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、財政部聯(lián)合發(fā)布《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》，要求積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格改革，逐步建立分類管理、動態(tài)調(diào)整、多方參與的價格形成機制，到2020年逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎的價格動態(tài)調(diào)整機制，基本理順醫(yī)療服務比價關系。然而，我國尚缺乏有效的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整模式，各地缺乏有約束力的價格調(diào)整政策和方法學模型，部分地區(qū)10多年未調(diào)整醫(yī)療服務價格，少數(shù)地區(qū)采用3～5年的調(diào)整周期，沒有形成與居民消費價格指數(shù)(CPI)掛鉤的增長機制。[1]如何科學有序地進行調(diào)整，如何確定調(diào)價項目和幅度是我國當前需要解決的重要研究課題。

20世紀90年代，美國率先建立了基于以資源為基礎的相對價值(Resource-based relative value scale，RBRVS)支付體系，之后在全球多個地區(qū)推廣應用。美國每年進行價格動態(tài)調(diào)整，形成了較成熟的醫(yī)療服務價格調(diào)整模式和方法。本文深入分析美國醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整的改革經(jīng)驗，歸納提出其醫(yī)療服務價格調(diào)整的發(fā)展模式，并提出了我國醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整的政策建議，為我國建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制提供理論支撐。

1 美國醫(yī)療保險及醫(yī)療服務價格改革歷史

美國實行以商業(yè)醫(yī)療保險為主的混合型醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險類型包括私人保險、老年醫(yī)療保險(Medicare)、醫(yī)療救助保險(Medicaid)、軍人和印第安人保險、政府工作人員的醫(yī)療保障和無保險人群等。[2]其中，Medicare服務對象是65歲以上的老人或者符合一定條件的65歲以下的殘疾人或晚期腎病患者，是美國最重要、惠及面最廣的公共醫(yī)療保險，其包括四個部分，住院保險(Part A)主要覆蓋住院費用、專業(yè)護理、家庭護理及臨終護理等，主要依賴于稅收支付；補充性醫(yī)療保險(Part B)由投保人每月繳納保費，該保險主要保障住院保險沒有覆蓋到的項目，以門診項目為基礎，主要包括門診的醫(yī)生和護理服務、物理療法、疫苗接種、輸血、腎透析等，醫(yī)療服務目錄價格支付主要是由該部分完成；醫(yī)保優(yōu)勢計劃(Part C)主要是由私立保險機構(gòu)開展，包括健保組織計劃(Health Maintenance Organization, HMO)、特約醫(yī)療組織計劃(Preferred Provider Organization, PPO)、醫(yī)療保險看病付費計劃(Private Fee-for-service insurance Plan)等，投保人參?？梢垣@得前兩部分(Part A和Part B)不包括的項目，如處方藥、牙科保健、視力保健等。處方藥計劃(Part D)主要是處方藥物保險，由私人保險公司提供。[3]支付方式方面，美國的醫(yī)保支付模式為醫(yī)生以按項目付費、工資和按人頭付費為主，醫(yī)院以疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups， DRGs)為主。其中，醫(yī)生支付主要依據(jù)由Part B部分的醫(yī)療服務價格目錄。

20世紀80年代，美國面臨醫(yī)療總費用持續(xù)增長及基層醫(yī)生薪酬水平低等一系列問題，開始探索轉(zhuǎn)變原有的醫(yī)生支付模型。1984年之前，Medicare對醫(yī)生的支付主要基于醫(yī)生團體“慣例、經(jīng)常的、合理的”醫(yī)療費用，代表醫(yī)生開展某個醫(yī)療服務項目的實際費用或其平均值。[4]之后，美國醫(yī)保財務管理局(Health Care Financing Administration, HCFA)委托美國哈佛大學蕭慶倫教授開展了新的醫(yī)療服務項目支付模型探索，研究提出的以資源為基礎的相對價值模型(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)主要包括三個部分：工作時間和強度、運行成本(包括醫(yī)療責任險)以及醫(yī)生培訓的機會成本。研究者在測算460項醫(yī)療服務項目的基礎上外推估計建立了所有醫(yī)療服務項目相對價值。1989年美國國會批準了新的支付模型，1992年美國醫(yī)療保險和救助服務中心(Centers for Medicare &Medicaid Services, CMS)正式運行，涵蓋了7 000多項醫(yī)療服務項目。[5]

CMS實施RBRVS支付系統(tǒng)要素略不同于研究提出的模型，其未包括醫(yī)生培訓機會成本。該支付模型主要包括三個核心參數(shù)，分別為各醫(yī)療服務項目所消耗資源的相對價值點數(shù)(Relative Value Unites, RVU)、變換常數(shù)(Conversion Factor，CF)以及地區(qū)成本調(diào)整系數(shù)(Geographic Practice Cost Index，GPCI)。[6]其中，每個RVU值由三部分組成，一是工作量點數(shù)(Work RVU)，測算包括工作時間、工作強度、技術(shù)難度、工作壓力等；二是成本點數(shù)(Practice Expense RVU)，包括辦公設備、非技術(shù)人員、器械耗材等成本費用；三是醫(yī)療責任險點數(shù)(Professional Liability Insurance RVU)，三者的權(quán)重分別為52%、44%及5%。[7]總的RVU值是三個部分分別乘以GPCI后的總和。根據(jù)執(zhí)業(yè)地點不同，每個醫(yī)療服務項目可有兩個總的RVU值?？偟臋C構(gòu)點數(shù)值(Facility Total RVU)主要指在醫(yī)療機構(gòu)中開展診療的總點值，總的非機構(gòu)點值(Non-Facility Total RVU)主要是指在診所、醫(yī)生辦公室等開展診療的點值總額。變換常數(shù)由美國聯(lián)邦醫(yī)保中心按照每年的財政預算及整體醫(yī)療服務量計算得出，即每點的價格。

RBRVS支付系統(tǒng)也存在一些問題和爭議，表現(xiàn)在以下幾個方面：一是RVU值設定有偏差，需要更多數(shù)據(jù)支撐。RUC通常組織有幾十位醫(yī)生調(diào)查，樣本量較小，且醫(yī)生主導報告的數(shù)據(jù)可能存在偏倚，使得部分項目存在高估或低估等。近年來美國CMS開始發(fā)起其他機構(gòu)開展相關調(diào)查以完善數(shù)據(jù)。[8]二是不同學科間不平衡。如基層醫(yī)療技術(shù)同外科等其他程序性技術(shù)RVU值一直存在較大差異，不利于基層衛(wèi)生發(fā)展。三是實驗室及診斷支付及編碼不合理。2006年美國引入多個程序支付遞減(Multiple procedure payment reduction, MPPR)政策，對CT、磁共振等同一個病人多次檢查時對價格最高項目支付全額，其他項目進行折扣支付，使得2006—2013年該類技術(shù)支付降低12億美元，引起了該學科醫(yī)師及相關學會的廣泛爭議。[9]

2 美國醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制及發(fā)展趨勢

美國每年發(fā)布新的醫(yī)療服務價格目錄(Medicare Physician Fee Schedule，MPFS),以反映新增項目和需要調(diào)整的項目，并建立相應的相對點值。每5年對全部目錄進行修訂一次。[10]美國醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整具有較成熟的管理運行模式，下面分別從參與主體、動態(tài)調(diào)整流程及調(diào)整進展進行簡要概述。

2.1 由醫(yī)學專業(yè)團體為主的多方參與模式

美國相對價值更新委員會(Relative Value Scale Update Committee，RUC)是醫(yī)療服務價格項目及價格調(diào)整的重要機構(gòu)。該委員會由31個成員組成。其中，21個席位由各大臨床?？拼斫M成，4個輪換席位(每2年調(diào)整一次)分別有2個內(nèi)科亞專科，1個社區(qū)和1個其他亞?？平M成，5個席位由相關委員會或機構(gòu)組成，包括美國醫(yī)學會、項目編碼組、骨科協(xié)會、成本委員會及醫(yī)學專業(yè)咨詢委員會(非醫(yī)生)，另外1個為主席席位。委員會主要負責每年更新調(diào)整Work RVU，近幾年也逐步開展成本點數(shù)的更新。[11]

美國相對價值更新委員會的咨詢委員會(Advisory committee)由122個美國醫(yī)學會?？拼斫M成，主要參與醫(yī)療服務項目編碼的內(nèi)涵設定，Work RVU要素調(diào)查及修訂項目提議，但咨詢委員會無投票決定權(quán)。

美國CMS主要負責接收或修訂相對價值更新委員會提議，并接受公眾評論，以及新版目錄的發(fā)布和實施。

2.2 有序的動態(tài)調(diào)整流程和機制

美國相對價值更新委員會通過組織項目編碼、點數(shù)測算及審議投票，有序推進了美國醫(yī)療服務價格的動態(tài)調(diào)整。[12]從流程來看，首先，美國相對價值更新委員會接受到新項目申請后，安排相應委員會擬定項目編碼和項目內(nèi)涵；其次，組織各專業(yè)委員會進行項目點數(shù)的調(diào)查測算，包括工作點數(shù)，如工作時間、技術(shù)難度及風險程度等，以及機構(gòu)成本或非機構(gòu)成本點數(shù)。再次，組織31個委員會代表對形成各項目點數(shù)進行投票表決。最后，將結(jié)構(gòu)報送CMS進行審議和公布(圖1)。總體來看，流程充分發(fā)揮了專業(yè)團體和各方力量，決策具有一定的科學支撐。

美國醫(yī)療服務價格調(diào)整采用總量平衡原則[13]，即當增加部分項目的點數(shù)時要降低其他項目的點數(shù)，從而保持預算平衡。具體調(diào)整方法是通過每年動態(tài)調(diào)整CF值。影響CF值的主要因素有保險增長率(Medicare Economic Index ，MEI)，可持續(xù)增長率(Sustainable Growth Rate，SGR)。 其中，MEI主要測算醫(yī)生執(zhí)業(yè)成本及工資的通脹情況。1997年美國為控制醫(yī)療費用增長，在通過的平衡預算法案中引入可持續(xù)增長率(Sustainable Growth Rate，SGR)[14]，SGR主要通過設定目標支出總量，比較實際醫(yī)療費用支出與目標支出差距來調(diào)整醫(yī)療服務價格支付總量。SGR設定主要依據(jù)4個因素：醫(yī)療服務價格，保險覆蓋人群，美國GDP增長率，變化的政策和法律框架下的醫(yī)療服務費用。通常SGR以美國GDP增長率為基準，避免醫(yī)療費用增長超過GDP增長率。美國以1996年的醫(yī)療費用總額為基數(shù)進行SGR測算。[15]總體來看，2001年以前SGR發(fā)揮了較好的控制作用，2001年以后衛(wèi)生總費用長期超過目標值，使得CMS每年減少醫(yī)療服務支付總額，如2015年為21.2%。這引發(fā)了美國醫(yī)學會等醫(yī)療團隊的一致反對和抵制。2015年4月，奧巴馬簽署一項法案 (Medicare Access and CHIP Reauthorization Act, MACRA)[16]，正式廢除了SGR控制機制。

從實際調(diào)整數(shù)據(jù)來看，1994—2010年美國共調(diào)整2 768項醫(yī)療服務項目。其中，新增項目1 414項，調(diào)整現(xiàn)有項目1 063項，平均每年調(diào)整162項。調(diào)整的項目主要由美國醫(yī)療服務項目更新委員會提出，委員會提出的相對點數(shù)平均值高于CMS最終實際支付價值，具體來看， CMS接受了87.4%工作量點數(shù)，降低了10.8%，提高了1.8%。[17]

圖1 美國醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整流程

2.3 美國醫(yī)療服務價格改革趨勢

20世紀90年代以來，美國衛(wèi)生總費用快速增長，2016年占GDP的比例為17.6%。SGR機制沒有很好發(fā)揮直接控制費用的作用。按項目付費支付系統(tǒng)促進了更多醫(yī)療服務而非健康結(jié)果，不符合美國基于價值的發(fā)展理念。CMS從2006年開始試點基于價值的購買支付機制，積累基于價值支付經(jīng)驗和評估其改革效果。[18]從近年來的改革法案來看，美國將逐步以價值和質(zhì)量的支付模式替代按服務收費(fee-for-service)模式。在廢除可持續(xù)增長率掛鉤機制后，MACRA法案提出在2015—2019年間，將保持每年0.5%的支付增長率，2020—2025年間保持支付總額不變。2026年后將實行兩種新的醫(yī)療服務價格支付系統(tǒng)。一種為全新的優(yōu)化獎勵付費系統(tǒng) Merit-based incentive payment system(MIPS)。該系統(tǒng)是在傳統(tǒng)按項目付費的基礎上，納入醫(yī)療質(zhì)量(Clinical quality)、醫(yī)療適用性 (Meaningful use)、資源合理性(Resource use)和績效提升(Practice improvement)評分指標，而保險公司依此評分調(diào)整保險賠付金額。[19]替代支付模型(Alternative Payment Models，APM)則完全不同于按項目付費，MACRA法案規(guī)定對加入APMs的醫(yī)生每年給予5%的支付津貼，并且不受基于績效的激勵支付體系(MIPS)的限制。目前，美國30%的聯(lián)邦醫(yī)療保險支付是通過替代支付模式(APMs)。美國衛(wèi)生和福利部計劃在2018年將該比例提高到50%。[20]

3 我國醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整問題及改革建議

2014年以來，我國已有約20多個省、市先后開展了醫(yī)療服務價格調(diào)整工作。各地調(diào)整的特點包括以下幾個方面：(1)堅持總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，醫(yī)療服務價格調(diào)整同取消藥品加成政策聯(lián)動；(2)提升技術(shù)勞務價值，降低檢查及檢驗類價格；(3)逐步采用 “打包”收費，分級分類定價。[21]但總體來看，我國尚缺乏科學的醫(yī)療服務項目定價和調(diào)整機制，國內(nèi)缺乏有效可借鑒的發(fā)展模式，下面結(jié)合美國醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整模式及經(jīng)驗和我國醫(yī)療服務價格存在的問題，綜合提出完善我國醫(yī)療服務價格改革的政策建議。

3.1 建立多方參與的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整模式，充分發(fā)揮專業(yè)團體力量

當前，全國醫(yī)療服務價格調(diào)整主要由各省物價或衛(wèi)生行政部門主導。多數(shù)地區(qū)價格調(diào)整由物價局或衛(wèi)生行政部門制定價格后，聽取醫(yī)生團體及各方意見后發(fā)布實施。醫(yī)生專業(yè)團體在醫(yī)療服務價格制定過程中參與度不夠，這使得當前的醫(yī)療服務價格目錄脫離了臨床實際，在項目設定、內(nèi)涵制定以及計價單位等方面同臨床不適應，價格調(diào)整流程和機制不通暢。建議我國借鑒美國醫(yī)療服務價格調(diào)整流程和模式，建立由各專業(yè)學科代表、物價、醫(yī)保、衛(wèi)生計生委等行政代表、醫(yī)學會及研究機構(gòu)代表組成的醫(yī)療服務價格委員會，由各委員會代表組織各?？泼磕陝討B(tài)提議建議調(diào)整和修訂項目，并同第三方研究機構(gòu)合作開展相關醫(yī)療服務項目價值測算，物價組織專家進行審議確定價格，醫(yī)保開展預算影響分析和實施，形成我國有序科學的動態(tài)調(diào)整發(fā)展模式。

3.2 建立醫(yī)療服務項目標化點值體系，加強醫(yī)保支付標準建設

我國醫(yī)療服務項目價格尚缺乏科學的形成機制。一是定價主要考慮器械和耗材等物耗因素[22]，未能體現(xiàn)技術(shù)勞務價值。二是定價主要依靠專家咨詢和參考周邊省市價格，缺乏系統(tǒng)、科學的價格測算和形成機制。[23]這使得我國醫(yī)療服務項目比價關系不合理，同實際運行成本差距大。另外，我國醫(yī)療服務價格沒有區(qū)分技術(shù)勞務和物耗成本價值，沒有形成科學的標化點值體系。建議參考國內(nèi)標化價值方法學體系[24]，各地探索測算醫(yī)療服務項目標化價值(總點數(shù))，建立工作點數(shù)、成本點數(shù)數(shù)據(jù)庫，明確各項目價值構(gòu)成。通過轉(zhuǎn)換系數(shù)將醫(yī)保和醫(yī)療服務價格點數(shù)進行掛鉤，以實現(xiàn)總額控制的目標。同時，結(jié)合醫(yī)療服務行業(yè)發(fā)展特點，科學設定增長率，形成有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的報銷支付機制。

3.3 逐步轉(zhuǎn)變現(xiàn)行按項目支付模式，逐步建立DRGs和按績效付費機制

當前，我國門診和住院均以按項目付費為主，醫(yī)療機構(gòu)通過服務量獲得補償和激勵，這使得我國過度醫(yī)療廣泛存在。美國及國際經(jīng)驗表明，按項目付費從總體上看不利于控制醫(yī)療費用增長，住院實行DRGs已成為國際主流模式。美國率先引入的績效付費理念和模式是對當前按項目付費的修正，已成為國際改革的熱點和發(fā)展趨勢。建議我國制定醫(yī)療服務價格改革路徑表，探索從部分醫(yī)療服務項目進行試點，納入質(zhì)量、效果等績效指標，控制技術(shù)的不合理使用，進而控制醫(yī)療費用的不合理增長。

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(編輯 劉博)

The dynamic adjustment mechanism of medical service price in the United States and its implications for China

WANGHai-yin1,2,PENGYing1,JINChun-lin1

1.ShanghaiMedicalInformationCenter，ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,Shanghai200042,China2.PublicHealthSchoolofFudanUniversity，Shanghai200032,China

The establishment of a scientific and reasonable medical service price dynamic adjustment mechanism is the focus of the current reform of public hospitals in China. This paper analyzed the medical service price reform history in the United States, the price dynamic adjustment of the main body and its process, as well as the development trend of medical service price reform. At the same time, the existing problems of medical service price adjustment in China were briefly analyzed, and put forward 1) the establishment of multi-participant dynamic adjustment model; 2) the establishment of the medical service standard value system, strengthening Medicare payment standard construction; 3) and gradually changing the current fee-for-service payment system and establishing DRGs and performance based payment mechanism and other policy recommendations.

Medical service price；Dynamic adjustment；The United States；Policy recommendations

上海市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革循證決策與政策轉(zhuǎn)化(CMB-CP-11061); 基于大數(shù)據(jù)的上海市衛(wèi)生決策支持體系構(gòu)建(GWIV-33); 循證公共衛(wèi)生與衛(wèi)生經(jīng)濟學(15GWZK0901)

王海銀，男(1983年—)，博士研究生，助理研究員，主要研究方向為醫(yī)療服務價格、衛(wèi)生技術(shù)評估、衛(wèi)生政策。 E-mail：why0522@126.com

金春林。E-mail：jinchunlin@shdrc.org

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.010

2016-12-12

2017- 05-22