殷 瀟 張欲曉 毛宗福

武漢大學(xué)健康學(xué)院 湖北武漢 430071

我國(guó)藥品流通領(lǐng)域改革政策研究評(píng)述
——基于利益相關(guān)者博弈視角

殷 瀟*張欲曉 毛宗福

武漢大學(xué)健康學(xué)院 湖北武漢 430071

藥品流通領(lǐng)域改革是我國(guó)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。改革政策的制定、推行必然導(dǎo)致利益再分配。因此，從各利益主體博弈的視角對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，是全面理解改革過(guò)程中出現(xiàn)的非預(yù)期結(jié)果，從而科學(xué)決策政策走向，確保改革順利推進(jìn)的有效手段。本文通過(guò)梳理新醫(yī)改以來(lái)藥品流通領(lǐng)域改革政策及其研究文獻(xiàn)，揭示現(xiàn)有研究存在的問(wèn)題和不足，論證基于科學(xué)理論框架下的政策評(píng)價(jià)是判斷改革目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)的有力工具。將利益相關(guān)者理論和博弈理論引入藥品流通領(lǐng)域進(jìn)行政策評(píng)價(jià)，能夠?qū)?fù)雜的影響因素在其理論框架下科學(xué)量化，從而揭示政策效果的因果機(jī)制，對(duì)藥品流通領(lǐng)域改革政策有更清晰的解讀和總結(jié)，為下一步政策走向提供科學(xué)合理的參考。

藥品流通領(lǐng)域改革； 政策評(píng)價(jià)； 利益相關(guān)者； 博弈

在我國(guó)藥品流通領(lǐng)域改革實(shí)踐中，各地政府為解決藥品流通領(lǐng)域問(wèn)題進(jìn)行了各種嘗試和探索。其典型地區(qū)如福建省三明市，通過(guò)實(shí)施藥品零加成，嚴(yán)格執(zhí)行集中采購(gòu)及兩票制，大幅擠壓了藥價(jià)和回扣空間，獲得了官方肯定。改革后，三明市醫(yī)保次均費(fèi)用下降明顯，改革后的各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)均低于福建省和全國(guó)同期水平[1]，藥品采購(gòu)價(jià)格和藥占比也明顯降低[2]。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為三明改革涉及的各利益方在強(qiáng)勢(shì)政策干預(yù)下選擇妥協(xié)退讓?zhuān)@樣獲得的改革成果并不具有可復(fù)制性。[3]

藥品流通領(lǐng)域改革必然導(dǎo)致利益的再分配。藥品流通領(lǐng)域改革的直接權(quán)益人是政府、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫(yī)患雙方，四者利益需求并不完全一致，甚至有部分相互沖突。如果不能協(xié)調(diào)四者的基本利益需求，改革政策的推進(jìn)將無(wú)從談起。本文將在前期研究的基礎(chǔ)上，梳理新醫(yī)改以來(lái)藥品流通領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)及其改革政策，揭示現(xiàn)有研究存在的問(wèn)題和不足，基于利益相關(guān)者博弈的角度評(píng)價(jià)藥品流通領(lǐng)域改革，為下一步實(shí)證研究提供方向和理論指導(dǎo)。

1 藥品流通領(lǐng)域改革是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”關(guān)鍵環(huán)節(jié)

我國(guó)正處于全面推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)、深化醫(yī)改、實(shí)現(xiàn)全民健康的新的歷史時(shí)期[4]，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”即協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、藥品流通體制改革，始終處于我國(guó)新醫(yī)改的核心位置。 “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的論述萌芽于21世紀(jì)初，2009年新醫(yī)改時(shí)，國(guó)家再次提出“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，2016年國(guó)家醫(yī)改文件更將“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革提升為深化醫(yī)改的突破口。藥品流通領(lǐng)域改革作為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的重要一環(huán)，是銜接醫(yī)療、醫(yī)保改革的中間環(huán)節(jié)，是事關(guān)深化醫(yī)改成敗的全局性、戰(zhàn)略性和前瞻性的重大問(wèn)題。自2009年啟動(dòng)新醫(yī)改以來(lái)(特別是最近2年)，國(guó)家出臺(tái)了一系列政策來(lái)指導(dǎo)、規(guī)范藥品流通領(lǐng)域各利益相關(guān)方，凸顯了藥品流通領(lǐng)域改革在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的重要性(表1)。

表1 2009年以來(lái)藥品流通領(lǐng)域改革部分重要相關(guān)政策文件

從2009年以來(lái)的政策演變中可以看出，新醫(yī)改時(shí)期的藥品流通領(lǐng)域政策框架已經(jīng)初步形成，國(guó)家從藥品流通領(lǐng)域改革入手，多項(xiàng)改革環(huán)環(huán)相扣，實(shí)施“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，深層次調(diào)整醫(yī)院運(yùn)行和補(bǔ)償機(jī)制。首先，通過(guò)壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)得以調(diào)整，從而為補(bǔ)償機(jī)制改革提供了可行和有效的路徑。[5]其次，從完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作入手，明確和履行政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中的領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督責(zé)任，探索政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的保障責(zé)任。[6]再次，通過(guò)價(jià)格談判推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，而價(jià)格談判又與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)。[7]可見(jiàn)，藥品流通領(lǐng)域改革不僅在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中起到承接作用，更是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。[8]

2 藥品流通領(lǐng)域存在較多問(wèn)題，亟需落實(shí)相關(guān)改革政策破局

當(dāng)前，我國(guó)藥品流通領(lǐng)域正處于結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的關(guān)鍵時(shí)期，由于長(zhǎng)期存在的各種體制機(jī)制性弊端，藥品流通領(lǐng)域仍然存在很多突出問(wèn)題，不僅制約了醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展和中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的提升，更影響了居民基本健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)。[9]從現(xiàn)有研究來(lái)看，藥品流通領(lǐng)域存在的問(wèn)題主要包括：(1)藥品流通行業(yè)發(fā)展水平低[10]；(2)藥品流通產(chǎn)業(yè)規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)差[11]；(3)藥品流通市場(chǎng)區(qū)域分割問(wèn)題突出[12-13]；(4)藥品流通環(huán)節(jié)利益扭曲明顯[14]；(5)政府不當(dāng)干預(yù)造成藥品流通秩序混亂[15]；(6)藥品采購(gòu)機(jī)制不完善，價(jià)格市場(chǎng)化程度不高[16]；(7)藥品流通行業(yè)監(jiān)管不足[17-18]。

針對(duì)上述問(wèn)題，從表1可以看出，2009年啟動(dòng)新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家就提出規(guī)范藥品生產(chǎn)流通，全面實(shí)行政府主導(dǎo)、以省(自治區(qū)、直轄市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)工作，建立和規(guī)范基本藥物采購(gòu)機(jī)制的總體思路。近年來(lái)，對(duì)于藥品流通改革的目標(biāo)愈加明晰，隨著7號(hào)文和70號(hào)文等一系列政策的頒布，國(guó)家提出藥品流通領(lǐng)域改革要做到“三個(gè)有利于”， 即有利于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，有利于降低藥品虛高價(jià)格，有利于推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組。同時(shí)，相關(guān)措施的探索也更加明確具體，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)推動(dòng)藥品“零加成”，在藥品采購(gòu)工作中落實(shí)“兩票制”。

可以看出，我國(guó)新醫(yī)改不僅提出了藥物政策制度建設(shè)的具體任務(wù)，更是迫切需要藥物流通政策創(chuàng)新來(lái)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的舊機(jī)制，推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革、實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改的目標(biāo)任務(wù)。[19]隨著一系列密集針對(duì)藥品流通領(lǐng)域問(wèn)題的改革政策出臺(tái)，如何落實(shí)相關(guān)政策并且保證政策執(zhí)行不走樣、不變形，從而達(dá)到“三個(gè)有利于”的政策目標(biāo)，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)的科學(xué)規(guī)范實(shí)證性研究。

3 政策評(píng)價(jià)是判斷藥品流通領(lǐng)域改革目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)的有力工具

從廣義上來(lái)講，政策評(píng)價(jià)是針對(duì)整個(gè)政策過(guò)程、政策執(zhí)行主體和客體以及政策方法等較為廣泛的評(píng)價(jià)。[20]一般而言，狹義的政策評(píng)價(jià)主要是針對(duì)一項(xiàng)政策所產(chǎn)生的效果、效率和效益等方面的考量。[21]政策評(píng)價(jià)可存在于政策生命周期的整個(gè)環(huán)節(jié)，包括對(duì)問(wèn)題認(rèn)定、方案規(guī)劃、政策制定、執(zhí)行、終結(jié)等各個(gè)環(huán)節(jié)的綜合性評(píng)價(jià)。[22]政策環(huán)境處在不斷的變化之中，因此需要對(duì)政策進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整或糾偏。[23]目前，政策評(píng)價(jià)主要被用于階段式政策過(guò)程概念框架下的政策制定預(yù)評(píng)價(jià)、政策執(zhí)行評(píng)價(jià)和績(jī)效評(píng)估。[24-25]

從研究方法論上看，政策評(píng)價(jià)分為實(shí)證評(píng)價(jià)與規(guī)范評(píng)價(jià)。前者主要關(guān)注政策是否實(shí)現(xiàn)了預(yù)期的目標(biāo)，用定量方法評(píng)價(jià)政策的效果，后者則強(qiáng)調(diào)公共政策的價(jià)值判斷。[26]我國(guó)公共政策的分析范式以規(guī)范評(píng)價(jià)為主，研究重點(diǎn)在對(duì)政策過(guò)程進(jìn)行定性評(píng)價(jià)之后推出思辨風(fēng)格濃郁的定性結(jié)論。這種研究范式固然有很大利用價(jià)值，但其范式下的政策分析很難做到精確化和科學(xué)化，不少研究結(jié)果帶有很強(qiáng)的主觀性。[27]

在藥品流通領(lǐng)域，政策評(píng)價(jià)是判斷其改革是否具有成效的有力工具。WHO提出藥物可及性和供應(yīng)保障評(píng)價(jià)是國(guó)家藥物政策體系評(píng)價(jià)的重要環(huán)節(jié)[28-29]，并于2012年發(fā)布了藥品采購(gòu)和配送資金流及藥品供應(yīng)管理系統(tǒng)快速評(píng)價(jià)工具和指標(biāo)體系[30]。在此基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者對(duì)藥品流通領(lǐng)域政策進(jìn)行了基于不同理論和方法的評(píng)價(jià)。主要集中在：(1)藥品流通系統(tǒng)對(duì)藥物的可及性影響。如Tran D N等研究了中低收入國(guó)家藥品流通系統(tǒng)對(duì)于心腦血管疾病患者藥品可及性的影響，并分析了其影響因素[31]，Yang C J等對(duì)我國(guó)陜西省藥物短缺現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行了量化分析，并提出了政策建議[32]，Sado E等分析了埃塞俄比亞兒童基本藥物的可及性和可負(fù)擔(dān)性[33]。(2)我國(guó)藥物流通領(lǐng)域存在的問(wèn)題分析。如董恒進(jìn)等人較早研究了早期藥品流通體系存在的問(wèn)題[34]，席曉宇等人分析了基本藥物招標(biāo)采購(gòu)中的地方保護(hù)主義[35]。寧博等人分析了“雙信封”的內(nèi)在制度缺陷以及藥物流通過(guò)程制度設(shè)計(jì)所產(chǎn)生的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[36]，呂紅分析了政府管制下藥品供應(yīng)鏈的合作與收益分配問(wèn)題[37]。(3)藥品流通領(lǐng)域定性分析與政策建議。如劉鵬從產(chǎn)業(yè)政治學(xué)角度，分析了新醫(yī)改下政府實(shí)質(zhì)上對(duì)藥品生產(chǎn)、流通中上游環(huán)節(jié)釆取了整頓秩序、壓縮利潤(rùn)的策略，對(duì)產(chǎn)業(yè)下游的醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)采取了適度的轉(zhuǎn)換“以藥養(yǎng)醫(yī)”策略。[38]此外，張新平、楊世民、方宇等先后評(píng)價(jià)了WHO核心目錄藥品的價(jià)格、可及性、可負(fù)擔(dān)性。[39-41]

就目前國(guó)內(nèi)外研究的進(jìn)展情況看，藥品流通領(lǐng)域政策評(píng)價(jià)研究出現(xiàn)以下發(fā)展趨勢(shì)：(1)強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)理論框架的構(gòu)建。以理論框架為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)證數(shù)據(jù)分析政策運(yùn)行過(guò)程，可以更為真實(shí)的呈現(xiàn)政策相關(guān)變量的因果關(guān)系。(2)研究范式從定性研究向強(qiáng)調(diào)規(guī)范定量實(shí)證研究轉(zhuǎn)化。尤其國(guó)際上已經(jīng)開(kāi)始采用自然實(shí)驗(yàn)原理增加研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性[42]，采用時(shí)間序列充分挖掘數(shù)據(jù)的涵義[43]。(3)開(kāi)始關(guān)注改革政策實(shí)施中的利益相關(guān)者的博弈。只就單一視角的研究，并不能得出科學(xué)的觀點(diǎn)，應(yīng)進(jìn)一步探討多個(gè)博弈主體對(duì)改革政策的評(píng)價(jià)。但是對(duì)于公共政策評(píng)價(jià)，特別是藥品流通領(lǐng)域改革政策方面的評(píng)價(jià)，絕大部分研究?jī)H從定性的角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，缺乏管理學(xué)角度的規(guī)范定量實(shí)證研究。

4 藥品流通領(lǐng)域改革政策評(píng)價(jià)的獨(dú)特視角：利益相關(guān)者理論

1963年，斯坦福研究院首次提出利益相關(guān)者的概念，1984年，美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)者Edward Freeman認(rèn)為利益相關(guān)者是指能夠影響一個(gè)組織或被組織所影響的任何團(tuán)體或個(gè)人。[44]科學(xué)有效的管理以及保持群體利益的動(dòng)態(tài)平衡，是調(diào)動(dòng)各方積極性的有效措施。[45]從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，利益相關(guān)者分析已經(jīng)演化為一種系統(tǒng)方法，國(guó)外的衛(wèi)生政策研究者們將其應(yīng)用于衛(wèi)生政策設(shè)計(jì)、評(píng)估和可持續(xù)發(fā)展預(yù)測(cè)。WHO專(zhuān)門(mén)針對(duì)衛(wèi)生政策領(lǐng)域編制了利益相關(guān)者應(yīng)用指南，供各國(guó)評(píng)估制定本地衛(wèi)生政策時(shí)使用。[46]

從我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生研究整體來(lái)看利益相關(guān)者理論的運(yùn)用較多集中醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)改路徑分析及現(xiàn)有政策評(píng)價(jià)，這些藥品流通領(lǐng)域的相關(guān)研究聯(lián)系緊密且具有啟發(fā)意義，主要包括：(1)利益相關(guān)者身份識(shí)別研究。如顏丹丹得出基本藥物制度利益相關(guān)者包括政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、社區(qū)居民四大類(lèi)共17種[47],構(gòu)建各方利益者之間的利益模型，對(duì)其利益相關(guān)者屬性構(gòu)成按權(quán)力性、合法性、緊急性予以量化，并分析其影響指數(shù)。(2)利益相關(guān)者類(lèi)別研究。如農(nóng)圣等列舉分析了各個(gè)利益相關(guān)者的類(lèi)型和醫(yī)療改革中的職權(quán)變化，提出設(shè)立權(quán)威聯(lián)系人，建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，設(shè)立改革專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，補(bǔ)償各利益相關(guān)者的額外勞務(wù)，以保證改革的可行性。[48]錢(qián)東福等依照克拉克遜利益相關(guān)者與組織利害關(guān)系的緊密程度，將醫(yī)療服務(wù)縱向整合的利益相關(guān)者劃分為首要與次要兩類(lèi)。[49](3)利益相關(guān)者對(duì)政策實(shí)施的動(dòng)力及阻力研究。如王清波等在確立分級(jí)診療的推行者態(tài)度和行為的核心變量(利益關(guān)聯(lián)程度、推行政策意愿)基礎(chǔ)上進(jìn)行矩陣分析，推斷推行分級(jí)診療的動(dòng)力與阻力。[50]

利益相關(guān)者博弈理論直接在藥品流通領(lǐng)域中的運(yùn)用，在我國(guó)尚處于起步階段，集中于基于有關(guān)理論對(duì)于現(xiàn)狀和問(wèn)題的定性研究，即基于利益相關(guān)者理論，對(duì)于藥品流通格局中存在問(wèn)題進(jìn)行歸納及針對(duì)性建議，包括：(1)歷史回顧為基礎(chǔ)的動(dòng)態(tài)藥物流通利益格局演繹。林燕運(yùn)用制度變遷理論與利益集團(tuán)博弈理論以及博弈分析方法，研究藥品流通變遷過(guò)程中體制非均衡的重要表現(xiàn)特征：藥品生產(chǎn)企業(yè)不規(guī)范、藥品銷(xiāo)售買(mǎi)方壟斷、醫(yī)院與藥店矛盾、醫(yī)患矛盾、第三方支付醫(yī)保問(wèn)題、醫(yī)院與政府的博弈、生產(chǎn)流通企業(yè)與政府的博弈七個(gè)突出問(wèn)題。藥品流通體制的非均衡導(dǎo)致的問(wèn)題，是整體的責(zé)任，也是每一個(gè)流通利益主體的責(zé)任，提出藥品流通體制受制于相關(guān)的醫(yī)療體制變革影響，實(shí)行醫(yī)藥分離，重視市場(chǎng)的作用，借鑒他國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)等針對(duì)博弈結(jié)果導(dǎo)致的體制非均衡的體制發(fā)展路徑建議。[51]張金運(yùn)用利益集團(tuán)理論，從利益的表達(dá)、博弈、平衡3 個(gè)方面分析藥品流通環(huán)節(jié)利益協(xié)調(diào)機(jī)制的失衡狀況，分析利益協(xié)調(diào)機(jī)制失衡的原因并提出完善立法、有效發(fā)揮媒體作用、明確利益集團(tuán)法律地位、加強(qiáng)弱勢(shì)集團(tuán)組織建設(shè)、調(diào)整強(qiáng)弱勢(shì)利益集團(tuán)的利益格局、加強(qiáng)法制建設(shè)和社會(huì)道德建設(shè)等相應(yīng)的矯正途徑。[52](2)以現(xiàn)實(shí)供應(yīng)層級(jí)模式為典型的分類(lèi)比較。汪傳雷結(jié)合藥品供應(yīng)鏈現(xiàn)狀，重點(diǎn)分析不同供應(yīng)層級(jí)模式利益相關(guān)者之間的沖突，剖析藥品供應(yīng)鏈管理存在的共性問(wèn)題：供應(yīng)鏈層次多導(dǎo)致藥價(jià)虛高，供應(yīng)鏈信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致供應(yīng)鏈競(jìng)爭(zhēng)強(qiáng)度不均衡，醫(yī)藥物流秩序混亂影響藥品質(zhì)量，供應(yīng)不合理影響藥事服務(wù)質(zhì)量，提出推進(jìn)供應(yīng)鏈扁平化變革、構(gòu)建醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)、增強(qiáng)流通信息可視化、實(shí)現(xiàn)藥物溯源等建議[53]，陳鐘鳴等人對(duì)于我國(guó)藥品流通供應(yīng)層級(jí)也有所歸納，提出藥品流通領(lǐng)域在“藥廠(chǎng)—代理商—醫(yī)院或零售藥店—消費(fèi)者”這個(gè)一般框架內(nèi)，形成了兩套更為復(fù)雜的內(nèi)部系統(tǒng)，分別是醫(yī)院公關(guān)體系和多級(jí)代理體系[13]；(3)以利益相關(guān)者訴求為出發(fā)點(diǎn)的供應(yīng)利益方協(xié)調(diào)方式探索。孫慧基于利益相關(guān)者的界定，對(duì)我國(guó)國(guó)家藥物政策領(lǐng)域利益相關(guān)者政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)/流通企業(yè)、患者和醫(yī)務(wù)人員訴求分類(lèi)分析，探索所有利益相關(guān)者利益的協(xié)調(diào)程度、行為的協(xié)作方式。提出建立激勵(lì)相容的約束措施,并發(fā)揮媒體宣傳和監(jiān)督作用的建議。[54]

基于利益相關(guān)者博弈的政策評(píng)價(jià)是一種基于需求的評(píng)價(jià)，它從政策相關(guān)利益者的關(guān)注點(diǎn)和需求點(diǎn)出發(fā)評(píng)價(jià)政策的有效性，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)對(duì)評(píng)價(jià)的政策問(wèn)題認(rèn)識(shí)更加全面。經(jīng)過(guò)各方利益相關(guān)者的充分交流，可以克服僅由政策評(píng)價(jià)者做出評(píng)價(jià)而導(dǎo)致的片面性和主觀性。(2)可以成為評(píng)估工作的評(píng)價(jià)依據(jù)。當(dāng)評(píng)價(jià)的目標(biāo)不明確時(shí)，對(duì)不同利益相關(guān)者要求的總結(jié)可以成為評(píng)價(jià)依據(jù)。(3)評(píng)價(jià)的范圍廣泛。利益相關(guān)者博弈允許進(jìn)行廣泛、多樣的政策評(píng)價(jià)，包括政策執(zhí)行的有效性，服務(wù)提供的有效性，政策結(jié)果與影響等。(4)提出的政策建議易于接受和推行。利益相關(guān)者博弈理論是在權(quán)衡各方利益的基礎(chǔ)上做出決策，提出的政策建議易于被廣大公眾所接受，從而使政策易于推行，增加了評(píng)價(jià)結(jié)果的被利用性。

5 簡(jiǎn)要評(píng)述

綜上所述，我國(guó)藥品流通領(lǐng)域改革受到政府的高度關(guān)注，學(xué)者也逐漸關(guān)注于公共政策的評(píng)價(jià)。諸多學(xué)者對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了較廣泛的研究，然而存在以下不足：

一是政策評(píng)價(jià)方法論的研究和運(yùn)用存在不足。定量分析和規(guī)范研究未能很好地結(jié)合起來(lái)，缺乏足夠數(shù)據(jù)的實(shí)證研究，降低了系統(tǒng)分析和定量分析的可信度和精確性，削弱了評(píng)價(jià)意義與價(jià)值。部分政策評(píng)價(jià)報(bào)告囿于狹窄的政策本身，就政策論政策，未能從根源上評(píng)判政策的價(jià)值取向，也未考慮到政策環(huán)境和政策過(guò)程，缺乏動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)，使得定量數(shù)據(jù)缺乏必要的理論基礎(chǔ)和意義，影響了評(píng)價(jià)研究的理論性和應(yīng)用性。

二是部分實(shí)證研究?jī)?nèi)在變量的邏輯性欠缺?，F(xiàn)有部分實(shí)證研究對(duì)于制度安排所涉及的變量之間的邏輯關(guān)系不清楚，如有實(shí)證研究將藥物流通領(lǐng)域評(píng)價(jià)指標(biāo)體系與政策安排相互獨(dú)立研究，造成相關(guān)指標(biāo)的變化很難歸因到某項(xiàng)政策安排，不能揭示政策變量與評(píng)價(jià)指標(biāo)變化之間的因果關(guān)系。

三是藥品流通領(lǐng)域政策研究尚缺少理論和實(shí)證相結(jié)合的分析框架。藥品流通領(lǐng)域改革政策評(píng)價(jià)受到多種影響因素的干擾，相關(guān)因素很難控制。部分研究?jī)H使用一些回歸分析等傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)技術(shù)，忽略了系統(tǒng)的整體性、動(dòng)態(tài)性。只有在適宜的理論框架下緊密聯(lián)系科學(xué)問(wèn)題，統(tǒng)計(jì)技術(shù)和分析資料方法才有效。這一情況下，以理論框架為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)證數(shù)據(jù)分析政策運(yùn)行過(guò)程，才能更為真實(shí)的呈現(xiàn)政策相關(guān)變量的因果關(guān)系。

四是藥品流通領(lǐng)域政策研究的視野較為狹窄。我國(guó)這一領(lǐng)域現(xiàn)有的研究偏重于改革政策的歷史變遷、政策之間的邏輯關(guān)系及對(duì)部分價(jià)值觀念的再梳理。而對(duì)利益相關(guān)者在政策實(shí)施過(guò)程中的角色和作用缺少關(guān)注。因此，將利益相關(guān)者博弈用于藥品流通領(lǐng)域改革的政策評(píng)價(jià)，能夠揭示政策效果的因果關(guān)系，將復(fù)雜的影響因素在其理論框架下科學(xué)量化，以對(duì)藥品流通領(lǐng)域改革政策有更清晰的解讀和總結(jié)。

五是受研究時(shí)限的客觀限制尚未與目前重要政策背景銜接。兩票制等重要文件精神下達(dá)，各地方已推進(jìn)相關(guān)探索，現(xiàn)有的藥物流通領(lǐng)域相關(guān)研究往往基于近年供應(yīng)層級(jí)狀況分析，亟待將供應(yīng)現(xiàn)狀的重大革新納入分析背景之中，以進(jìn)一步確定利益相關(guān)者身份、屬性、影響指數(shù)等，為下一步政策走向提供科學(xué)、及時(shí)、合理的參考。

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(編輯 趙曉娟)

A review on drug circulation policy in China: Based on stakeholder game theory

YINXiao,ZHANGYu-xiao,MAOZong-fu

SchoolofHealth,WuhanUniversity,WuanHubei430071,China

The pharmaceutical circulation policy reform is the key link of the “three medical linkage” reform with a view of deepening medical reform. The policy formulation and implementation will inevitably lead to interest redistribution. Therefore, it is an effective means to comprehensively understand the unexpected results of the reform and the scientific decision-making of the policy direction, while ensuring the smooth progress of the reform. Based on the research literature presented on pharmaceutical circulation reform and policies since the new medical reform, this paper revealed the prevailing problems and limitations of the existing researches, demonstrated that policy evaluation based on the scientific theory framework is a powerful tool to judge whether the reform goals are achieved. With the introduction of the stakeholder theory and the game theory in pharmaceutical circulation policy evaluation, the complex influence factors can be quantified under scientific theoretical framework, so that the causal mechanism of the policy effect can be learnt, which can help to have a clearer interpretation of the pharmaceutical circulation reform policy, and to provide a scientific and reasonable reference for future policy direction.

Drug circulation reform; Policy evaluation; Stakeholder theory; Game theory

殷瀟，男(1985年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策。E-mail：25094502@qq.com 通訊作者：毛宗福。E-mail: zfmao@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.003

2017-03-12

2017-05-11