林金財(cái)，林素桔，董建星，卓士旺，孫清己，吳 安，黃融琪

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院腦病科，福建 寧德352100；2.福建省名中醫(yī)黃融琪工作室，福建 寧德 352100)

·臨床研究·

加味溫膽顆粒聯(lián)合西藥治療痰瘀阻絡(luò)型腦梗死45例*

林金財(cái)1，林素桔2，董建星1，卓士旺1，孫清己1，吳 安2，黃融琪2

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院腦病科，福建 寧德352100；2.福建省名中醫(yī)黃融琪工作室，福建 寧德 352100)

目的：觀察加味溫膽顆粒聯(lián)合西藥治療痰瘀阻絡(luò)型腦梗死的臨床療效。方法：選擇90例急性腦梗塞患者，按1∶1的比例隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上給予加味溫膽顆粒(茯苓、法半夏、甘草、枳實(shí)、竹茹、陳皮、丹參、地龍、水蛭、川芎)，1次1包，1 d 3次，口服。兩組均治療2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后判定療效。結(jié)果：治療組基本痊愈22例，顯著進(jìn)步13例，進(jìn)步7例，無(wú)變化3例，惡化0例，有效率為93.33%。對(duì)照組基本痊愈14例，顯著進(jìn)步9例，進(jìn)步13例，無(wú)變化9例，惡化0例，有效率為80.00%。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：加味溫膽顆粒聯(lián)合西藥治療痰瘀阻絡(luò)型腦梗死療效確切。

腦梗死/中西醫(yī)結(jié)合療法；加味溫膽顆粒/治療應(yīng)用；痰瘀阻絡(luò)型；超敏C反應(yīng)蛋；血液流變學(xué)；臨床療效

腦血管病目前已成為我國(guó)的第1位致死病因，其中腦梗死(急性缺血性腦卒中)是急性腦血管疾病最常見(jiàn)的臨床類型之一，占腦卒中的60%～80%[1]，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點(diǎn)[2]，給患者的身體、心理健康及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響，同時(shí)也給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，治療急性最為有效的方法是梗死早期4.5 h內(nèi)溶栓治療，但其往往受到溶栓時(shí)間、溶栓條件及溶栓藥物的限制，難以在臨床上大范圍推廣使用。近10多年來(lái)，隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中病因及病理研究的持續(xù)深入，中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)病的機(jī)制方面進(jìn)一步得到了闡釋，臨床療效逐步提高。2015年7月—2016年12月，筆者采用加味溫膽顆粒聯(lián)合西藥治療痰瘀阻絡(luò)型腦梗死45例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院腦病科住院部收治的急性腦梗死患者90例，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。所有患者發(fā)病時(shí)間均在72 h以內(nèi)。治療組45例，男28例，女17例；年齡平均(65.3±7.3)歲；病程平均(15.3±3.3) h；合并高血壓病31例，糖尿病19例，冠心病16例，高脂血癥27例。對(duì)照組45例，男30例，女15例；年齡平均(65.7±6.8)歲；病程平均(16.2±4.1) h；合并高血壓病28例，糖尿病15例，冠心病19例，高脂血癥25例。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷按照《中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010》[3]的標(biāo)準(zhǔn)。①急起發(fā)??；②癥狀及體征連續(xù)數(shù)小時(shí)以上；③有部分或全面神經(jīng)功能缺失；④顱腦CT和/或MRI有梗死責(zé)任病灶且除外腦出血及其他病變。中醫(yī)病證診斷按照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“痰瘀阻絡(luò)型”診斷標(biāo)準(zhǔn)。主證：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，頭暈?zāi)垦?，舌?qiáng)言謇或不語(yǔ)，舌質(zhì)暗紅，或有舌底脈絡(luò)瘀滯，舌苔薄白或白膩，脈弦滑等。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱MRI和/或CT 檢查確診的患者；②腦梗死為初次發(fā)作的患者；③發(fā)病時(shí)間在72 h以內(nèi)；④患者年齡45～78歲，性別不限；⑤患者愿意接受中草藥顆粒治療并簽署知情同意書(shū)。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①出血性腦卒中；②大面積腦梗死者；③需溶栓治療的腦卒中患者；④短暫性腦缺血發(fā)作者；⑤混合性腦卒中；⑥經(jīng)檢查證實(shí)由顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、代謝障礙、風(fēng)濕性心臟病、冠心病合并房顫引起腦栓塞者；⑦嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及精神病患者；⑧嚴(yán)重出血傾向者。

4 治療方法

對(duì)照組給予拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)， BJ31064)1次0.1 g，1 d 1次，飯后口服；阿托伐他汀鈣(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，R34408) 1次20 mg，1 d 1次，飯后口服；瓜蔞皮注射液(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)， 批號(hào)1511412)4 mL加入50 g/L葡萄糖或9 g/L生理鹽水 250 mL，1 d 1次，靜脈滴注。康復(fù)治療。依據(jù)臨床病情，給予脫水降顱壓、降血壓、降血糖、降血脂等對(duì)癥治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，于入院后即給予加味溫膽顆粒(黃融琪主任驗(yàn)方，由本院制劑室生產(chǎn)的顆粒劑)，藥物組成：茯苓15 g，法半夏10 g，甘草3 g，枳實(shí)10 g，竹茹9 g，陳皮10 g，丹參10 g，地龍15 g，水蛭10 g，川芎10 g。經(jīng)制劑室滅菌消毒、檢測(cè)合格后分裝成顆粒劑備用，1次1包，1 d 3次，飯后口服。

兩組均治療2周為1個(gè)療程， 2個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①治療前及治療后4周神經(jīng)功能缺損分表(NIHSS)；②血流動(dòng)力學(xué)；③超敏 C 反應(yīng)蛋白(CRP)；④不良反應(yīng)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《腦卒中者觀察神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[5]?；救篘IHSS減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)。顯著進(jìn)步：NIHSS減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)。進(jìn)步：NIHSS減少18%～45%。無(wú)變化：NIHSS減少17%左右。惡化：NIHSS減少或增多18%以上。死亡。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.46，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后CRP對(duì)比

見(jiàn)表2。

組 別例數(shù)治療前治療后2周治療后4周治療組456.48±1.173.76±1.06**#4.26±0.83**對(duì)照組456.53±1.233.24±1.02**##4.12±0.98**

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01，#P<0.05。

8.3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)比 ±s

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01。

8.4 不良反應(yīng)

見(jiàn)表4。兩組對(duì)比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=0.06,P>0.05,差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比 例

9 討 論

急性腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。中風(fēng)病的病因病機(jī)極為復(fù)雜，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，因飲食不節(jié)、情志不遂、勞逸失度等引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂、內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，夾痰夾瘀，橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽神竅而發(fā)，但總的歸納起來(lái)不外乎風(fēng)、火、痰、氣、瘀[6]。缺血性腦卒中急性期以痰瘀證為主，此古醫(yī)籍中早已論述，如《明醫(yī)雜著》云：“論中風(fēng)偏枯、麻木酸痛、不舉諸證，以氣虛死血痰飲為言。論其病根源，以血病痰病為本也。”清代陳士鐸有言：“中風(fēng)未有不成于痰者?！惫庞小爸翁祫t活血，血活則痰化；治瘀要化痰，痰化則瘀自消”之說(shuō)法。唐容川在《血證論》中也指出：“須知痰水之壅，由壅血使然，但去瘀血，則痰水自消?！币虼苏f(shuō)明痰、飲可致瘀，瘀血、死血又可化飲。董漢良言：“痰滯則血瘀，血瘀則痰滯?！弊Ｓ袂宓萚7]對(duì)急性缺血性中風(fēng)的臨床研究認(rèn)為：化痰祛濕、活血化瘀治療為中風(fēng)急性期的當(dāng)務(wù)之急。因此，以活血化瘀、化痰通絡(luò)為治療中風(fēng)之大法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究揭示：缺血性中風(fēng)病患者在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上, 由于血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集、纖維蛋白原增多、炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致血流變慢、管腔狹窄、閉塞[8-10]。而血清中CRP水平是反應(yīng)中風(fēng)后血管炎性損傷的敏感指標(biāo)，CRP水平越高，病情越重，預(yù)后越差[11]，因此在治療上應(yīng)通過(guò)抑制血小板聚集、改善血流動(dòng)力學(xué)性質(zhì)，抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮來(lái)達(dá)到推陳致新、疏通氣血、條暢經(jīng)絡(luò)之目的。

本研究所用制劑中以半夏為君藥，其性辛溫入中焦，擅于燥濕化痰，為治痰之要藥；伍用陳皮長(zhǎng)于理氣調(diào)中、燥濕化痰；竹茹清熱化痰；枳實(shí)行氣消痰，使痰隨氣下，氣順而痰消；茯苓、 甘草健脾滲濕祛痰,脾濕去則痰消。本方在溫膽湯理氣燥濕化痰的基礎(chǔ)上加入水蛭，水蛭功擅破血逐瘀而不傷氣血，同地龍合用，通血脈、驅(qū)除臟腑經(jīng)絡(luò)之瘀血， 祛瘀生新；川芎辛香行散，為血中之氣藥，能上行頭目下行血海，使氣順血活，與活血散瘀的當(dāng)歸、丹參伍用相得益彰。諸藥合用，具有功擅燥濕化痰、行氣活血通絡(luò)之效。

現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究[12]證實(shí)：當(dāng)歸所富含的阿魏酸能抑制血小板釋放5-TH、抑制血小板聚集，此外當(dāng)歸還具有抗血栓作用，能降低纖維蛋白原，改善血流動(dòng)力學(xué)。水蛭[13]含有多種生物活性物質(zhì)，其主要成分為水蛭素。它可以降低纖維蛋原、降低血小板聚集率、改變血液流變性，具有抗炎、抗凝、抗血栓等作用。川芎為血中之氣藥，善行血中之氣，川芎[14]主要含有川芎嗪和阿魏酸，川芎嗪易透過(guò)血-腦屏障能解除腦血管的痙攣，擴(kuò)張腦血管，并使腦搏動(dòng)性血容量增加，而阿魏酸能降低血小板粘附率，抑制紅細(xì)胞聚集，加速紅細(xì)胞電泳速度，改善血液流變性，對(duì)腦血管病具有肯定療效。地龍[15]主要成分有蚓激酶和蚓膠質(zhì)酶。研究證明：蚓激酶具有防止血栓形成和溶解血栓作用，可激活纖溶酶原，使纖維蛋白溶解，延長(zhǎng)凝血時(shí)間，既抗凝又不影響止血，有利于腦梗塞的防治。

本研究證實(shí)：加味溫膽顆粒治療痰淤阻絡(luò)型腦梗塞，可以改善血液黏度、減少炎癥反應(yīng)、進(jìn)一步提高臨床療效，無(wú)明顯毒副作用，安全有效，值得臨床推廣使用。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)05-0017-03

R255.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.07

黃融琪，主任中醫(yī)師，0593001@163.com

福建省寧德市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目(20150092)

2017-02-03；

2017-05-03