曹麗華，白惠芙，李樂(lè)

家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式對(duì)社區(qū)高血壓患者管理效果

曹麗華1，白惠芙1，李樂(lè)2

目的 評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式對(duì)社區(qū)原發(fā)性高血壓患者管理效果。方法 選取2015年1月～12月于北京市海淀區(qū)北下關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式的原發(fā)性高血壓患者891例，其中男性518例，女性373例。建立社區(qū)患者電子健康檔案，根據(jù)患者血壓控制情況和自身情況，實(shí)施個(gè)體化管理12個(gè)月，對(duì)比管理前后血壓、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、血脂及血壓達(dá)標(biāo)率，生活方式改變情況。結(jié)果 與管理前對(duì)比，入選患者實(shí)施個(gè)體化管理后血壓、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均顯著下降，內(nèi)生肌酐清除率、尿微量白蛋白均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。患者實(shí)施個(gè)體化管理后較管理前血壓達(dá)標(biāo)率顯著升高，94.1% vs. 27.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與管理前比較，入選患者個(gè)體化管理后吸煙、飲酒比例下降，運(yùn)動(dòng)情況、攝鹽情況及治療依從性均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。結(jié)論 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式可有效控制社區(qū)原發(fā)性高血壓患者血壓和危險(xiǎn)因素，明顯改善生活方式。

家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式；社區(qū)；原發(fā)性高血壓；個(gè)體化管理

原發(fā)性高血壓是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，許多研究表明[1-3]，高血壓患者僅在醫(yī)院門診治療療效欠佳，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)人群防治和開展家庭醫(yī)生式服務(wù)模式。現(xiàn)有研究表明[4,5]，家庭醫(yī)生式服務(wù)模式對(duì)社區(qū)原發(fā)性高血壓患者個(gè)體化管理有效。為進(jìn)一步具體評(píng)價(jià)其效果，本研究納入了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)2015年1月～12月簽約實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的原發(fā)性高血壓患者，進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月～12月于北京市海淀區(qū)北下關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約并實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)的原發(fā)性高血壓患者891例。入選條件：①本轄區(qū)常住居民，年齡＞35歲，性別不限；②在2015年1月前確診為原發(fā)性高血壓；③自愿接受家庭醫(yī)生式服務(wù)模式并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診前已患有嚴(yán)重心腦血管疾?。òX梗死、心肌梗死、心功能Ⅳ級(jí)）、嚴(yán)重肝腎功能不全（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平高于參考值的2.5倍，血肌酐＞200 μmol/L）；②生活完全不能自理；③依從性差[6]。高血壓診斷根據(jù)世界衛(wèi)生組織18歲以上成人血壓水平分類標(biāo)準(zhǔn)和2010年修訂版《中國(guó)高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：未服用抗高血壓藥的情況下，血壓達(dá)到收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg[7,8]（1 mmHg=0.133kPa）；既往有原發(fā)性高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖然＜140/90 mmHg，亦可診斷為高血壓。

1.2 研究方法

1.2.1 家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約 家庭醫(yī)生式服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理服務(wù)[4]。按照自愿原則，患者與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽訂《家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)依據(jù)協(xié)議約定履行各項(xiàng)服務(wù)承諾，為簽約患者進(jìn)行健康評(píng)估，根據(jù)患者不同健康狀況、血壓水平和需求實(shí)施個(gè)體化健康管理。管理時(shí)間：2015年1月～12月。

1.2.2 建立健康檔案 為社區(qū)患者建立電子健康檔案，在采集基本信息（包括年齡、性別、籍貫、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、身高、體重、腰圍、吸煙及飲酒情況、運(yùn)動(dòng)情況、攝鹽量及服藥依從性等）時(shí)，登記建檔對(duì)象的基礎(chǔ)血壓及建檔前3個(gè)月內(nèi)的生化指標(biāo)，至少包括空腹血糖、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。如3個(gè)月內(nèi)的數(shù)據(jù)缺失，建檔時(shí)重新化驗(yàn)，作為管理前數(shù)據(jù)。由專業(yè)全科醫(yī)生書寫患者病歷，將患者納入慢性病隨訪管理。

1.2.3 隨訪 根據(jù)協(xié)議書，從2015年1月開始，每季度對(duì)簽約的原發(fā)性高血壓患者隨訪1次，共4次，面對(duì)面隨訪。指定專人對(duì)未按時(shí)隨訪的患者電話追蹤，確定近期隨訪時(shí)間并填寫隨訪記錄。2次電話預(yù)約未能隨訪者記為失訪，結(jié)果不納入分析?；倦S訪項(xiàng)目包括：①測(cè)量身高、體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）；②詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽量及心理調(diào)整、遵醫(yī)行為等；③測(cè)量血壓、血糖；④詢問(wèn)患者服藥情況。除基本項(xiàng)目外，每半年進(jìn)行一次輔助檢查包括血脂、腎功能、尿常規(guī)、心電圖等。根據(jù)患者血壓和癥狀體征、輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行個(gè)體化管理，調(diào)整隨訪時(shí)間，原則如下：①對(duì)血壓控制滿意（收縮壓/舒張壓降至140/90 mmHg以下；65歲及以上老年人收縮壓/舒張壓控制在150/90 mmHg以下），無(wú)藥物不良反應(yīng)，無(wú)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，每3個(gè)月隨訪1次，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間；②對(duì)血壓控制不滿意者（65歲以下收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg， 65歲及以上收縮壓≥150 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg）或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類降壓藥物，2周內(nèi)隨訪；③血脂、腎功能、尿常規(guī)、心電圖等檢查有異?；蛟胁l(fā)癥加重患者進(jìn)行個(gè)體化治療或轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；④所有患者有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育，制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。

1.3 檢測(cè)方法 ①血壓：患者取坐位，用水銀汞柱血壓計(jì)測(cè)量右側(cè)上臂血壓，測(cè)量之前靜坐5～15 min，再重復(fù)測(cè)量一次，取2次的平均值；②血糖、血脂等生化指標(biāo)：清晨空腹采集靜脈血，使用日立7100全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。采用愛(ài)科來(lái)AX-4030尿液分析儀和其配套的試紙條進(jìn)行尿常規(guī)檢測(cè)。

1.4 相關(guān)定義 血壓控制達(dá)標(biāo)定義為65歲以下收縮壓＜140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg，65歲及以上收縮壓＜150 mmHg且舒張壓＜90 mmHg，合并糖尿病者＜130/80 mmHg。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。攝鹽情況的判定：統(tǒng)一發(fā)放鹽量勺，據(jù)患者提供的信息計(jì)算用鹽量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，管理前后均數(shù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，管理前后比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入人群基本情況 符合納入標(biāo)準(zhǔn)并完成隨訪的患者共891例，其中男性518例，女性373例，其中35～64歲占32.9%，65歲以上占67.1%。以2級(jí)和3級(jí)高血壓為主，分別占53.6%和40.3%。

2.2 個(gè)體化管理前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 與管理前對(duì)比，891例高血壓患者實(shí)施個(gè)體化管理后血壓、BMI、空腹血糖、TG、TC、LDL-C均顯著下降，內(nèi)生肌酐清除率、尿微量白蛋白均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.3 個(gè)體化管理前后血壓達(dá)標(biāo)率對(duì)比 所有入選患者，實(shí)施個(gè)體化管理后較管理前血壓達(dá)標(biāo)率顯著升高，94.1% vs. 27.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 個(gè)體化管理前后生活方式和治療依從性改變情況 所有患者與實(shí)施個(gè)體化管理前比較，管理后吸煙、飲酒比例下降，運(yùn)動(dòng)情況、攝鹽情況及治療依從性均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）（表2）。

3 討論

表1 高血壓患者個(gè)體化管理前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

表2 高血壓患者個(gè)體化管理前后生活方式改變情況（n，%）

在我國(guó)心腦血管病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的40%以上，每年300萬(wàn)例心血管病死亡中至少一半與高血壓有關(guān)[9]，控制高血壓是防治心腦血管疾病的關(guān)鍵[10]。原發(fā)性高血壓防治指南建議原發(fā)性高血壓的控制不應(yīng)僅是單一的藥物治療，應(yīng)該包括生活方式改善、規(guī)范的藥物治療等綜合管理措施；另外患者常常是多種危險(xiǎn)因素并存，如高血糖、高血脂、肥胖等，應(yīng)制定個(gè)體化管理方案，依據(jù)患者自身情況進(jìn)行綜合管理。本研究基于社區(qū)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，通過(guò)簽約方式，對(duì)簽約成員依據(jù)其自身健康狀況進(jìn)行個(gè)體化管理。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)12個(gè)月的個(gè)體化管理，患者BMI、空腹血糖、TG、TC、LDL-C均較管理前明顯下降，提示家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式明顯改善危險(xiǎn)因素情況。同時(shí)，血壓管理后較管理前下降，達(dá)標(biāo)率升高，提示個(gè)體化管理血壓控制效果明顯。進(jìn)一步分析內(nèi)生肌酐清除率、尿微量白蛋白，均明顯改善。提示血壓改善，高血壓重要靶器官腎臟情況亦明顯改善[11-14]。

原發(fā)性高血壓的控制不能僅靠藥物治療，非藥物治療同樣重要，尤其是依從性的改善[15,16]。本研究依據(jù)患者生活方式不同，進(jìn)行個(gè)體化管理，包括高血壓知識(shí)的宣教、面對(duì)面?zhèn)€體化治療管理措施的指導(dǎo)等。數(shù)據(jù)表明，管理后吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽，尤其是服藥依從性均明顯改善。具體細(xì)化到每一位患者的個(gè)體化管理，這些管控措施十分有效，值得推廣。

本研究存在的局限性：由于在具體實(shí)施過(guò)程中設(shè)置對(duì)照稍有困難，未設(shè)置對(duì)照組；患者分類不夠精細(xì)，未對(duì)低危、中危、高危、極高?；颊哌M(jìn)行分類，患者獲益也會(huì)有差異；生活方式的評(píng)價(jià)資料多來(lái)自患者自述，存在一定信息偏倚。

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本文編輯：姚雪莉

Effect of family doctor contracted service model on hypertension management in community patients

CAO Li-hua*, BAI Hui-fu, LI Le.*Department of General Practice, Beixiaguan Community Health Center, Haidian Distriction, Beijing 100081, China.

CAO Li-hua, E-mail: 13699109579@163.com

Objective To review the management effect of family doctor contracted service model in community patients with essential hypertension (EH). Methods EH patients (n=891, male 518 and female 373), who were

family doctor contracted service model, were chosen from the Beixiaguan Community Health Center in Beijing Haidian Distriction from Jan. 2015 to Dec. 2015. The community electronic health records were established, and all patients were given individualized management according to management of blood pressure (BP) and their own situations for 12 m. The changes of BP, body mass index (BMI), fasting blood glucose (FBG), blood fat, BP compliance rate and life style were compared before and after management. Results The levels of BP, BMI, FBG, triglyceride (TG), total cholesterol (TC) and low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) decreased significantly, and endogenous creatinine clearance rate (CCr) and urinary micro albuminuria (U-mAlb) were improved significantly after management (all P<0.05). The BP compliance rate was significantly increased after management compared with that before management (94.1% vs. 27.5%, P<0.01). The percentage of smoking and drinking patients decreased, and situations of exercises, salt-taking and treatment compliance were significantly improved after individualized management (all P<0.01). Conclusion The family doctor contracted service model can effectively control BP and risk factors, and improve significantly life style in community patients with EH.

Family doctor contracted service model; Community; Essential hypertension; Individualized management

R544.1

A

1674-4055(2017)06-0709-03

1100081 北京,北京市海淀區(qū)北下關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科內(nèi)科;2100081 北京,北京市海淀區(qū)北下關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科

曹麗華,E-mail:13699109579@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.19