曾玉梅 曹曉珊 杜娟 陳應智 儲兵

乳腺浸潤性篩狀癌與篩狀結構導管原位癌的臨床病理及免疫組化對比分析

曾玉梅 曹曉珊 杜娟 陳應智 儲兵

目的 探討乳腺浸潤性篩狀癌（invasive cribriform carcinoma，ICC）與篩狀結構導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的臨床病理及免疫表型特點。方法收集12例浸潤性篩狀癌及12例篩狀結構導管原位癌的臨床資料，對它們進行形態(tài)學觀察，免疫組化檢測，并進行比較。選用的抗體包括CK5/6、CK（34βE12）、P63、Calponin、ER、PR、HER2、E-cad、Ki67。結果臨床資料顯示 ICC患者的平均發(fā)病年齡較篩狀結構DCIS的大，臨床可觸及腫物，而ICC腋窩淋巴結轉移少見，預后均良好。鏡下兩者具有極相似的篩狀結構，免疫組化結果顯示，ICC導管周圍肌上皮標記均為陰性，而篩狀結構DCIS周圍肌上皮標記陽性。結論ICC與篩狀結構DCIS有相似的組織學特征，免疫組化對鑒別診斷有重要意義。

乳腺；病理；浸潤性篩狀癌；篩狀結構；導管原位癌；免疫組化

浸潤性乳腺癌是女性最常見的癌癥，并且是引起女性死亡的主要原因［1］。其中乳腺浸潤性篩狀癌（invasive cribriform carcinoma，ICC）是一種具有篩狀結構的浸潤性癌，結構與篩狀結構導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）相似，近年來逐漸增多且預后極好，一般分為單純型和混合型［2］。單純型是指具有明顯的篩狀結構，同時伴有小于50%小管癌成分，混合型ICC是指伴有10%～49%的其它形態(tài)成分（小管癌除外）。但ICC與篩狀結構DCIS兩者病理分類、手術方式及治療方案均不同。為了在實際工作中更好區(qū)分兩者，我們對12例乳腺篩狀癌與12例篩狀結構導管原位癌進行臨床資料、組織學及免疫組化對比分析，以探討乳腺篩狀癌特殊的臨床病理特點。

1 資料與方法

1.1 資料

對2005年1月至2015年1月中山市人民醫(yī)院病理科乳腺癌檔案切片進行復查，選取出乳腺浸潤性篩狀癌12例。根據蘇木精-伊紅染色（hematoxylin-eosin staining，HE）形態(tài)，12例浸潤性篩狀癌中單純型和混合型各6例，均為女性患者，術前均未作過化療、放療和內分泌治療，無其他合并惡性腫瘤和家族、遺傳性疾病病史，患者年齡27～74歲，中位年齡54歲。同時選取篩狀結構導管原位癌12例為對照組。

1.2 方法

所有標本經10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋。全部蠟塊重新3 μm切片，HE及免疫組化染色。免疫組化染色采用羅氏全自動免疫組化機，選用的抗體有：CK5/6、CK（34βE12）、P63、Calponin、ER、PR、HER2、Ki67、E-cad。ICC 再進一步用熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）技術檢測HER2基因擴增情況。以標記物在腫瘤細胞相應部位（胞膜、胞膜-胞質、胞質、胞核）引起黃棕色顆粒沉著為陽性，相應部位無黃棕色顆粒沉著則為陰性。FISH法HER2基因擴增檢測試劑盒購自北京金菩嘉醫(yī)療科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布資料用中位數表示，組間比較用秩和檢驗，P〈0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

患者均為女性。實驗組ICC組中位年齡［54（27～74）］歲，臨床上均發(fā)現乳腺腫物，腫物最大徑1.1～3.5 cm，均未發(fā)現腋窩淋巴結癌轉移。對照組篩狀結構DCIS中位年齡［36（24～62）歲］，3例發(fā)現乳腺腫物，2例因乳頭溢液就診，7例為體檢發(fā)現，腫物最大徑0.6～3 cm。其余臨床資料見表1、2。ICC組年齡與對照組比較有統(tǒng)計學差異（P=0.028），腫物大小兩組無統(tǒng)計學差異（P＝0.127）。

表1 ICC的臨床資料Table 1 Clinical data of ICC

2.2 病理特點

2.2.1 肉眼所見

浸潤性篩狀癌腫塊切面灰白，一般邊界清楚，質硬，有時可見散在灰黃色。篩狀結構原位癌切面灰黃灰白，可見邊界不清的實性區(qū)，部分切面可見黃色的壞死物。

2.2.2 鏡下所見

浸潤性篩狀癌腫瘤細胞呈不規(guī)則浸潤性島嶼狀分布，常成角狀，形成界限清楚的篩孔圓-卵圓形（圖1）。篩孔腔可見胞漿突起，腔內有粘液樣分泌物，部分可見到微鈣化，腫瘤無明顯壞死，局部癌巢呈條索狀或實性團狀，細胞形態(tài)單一，小至中等大，細胞質少，核級別低，核分裂象罕見（圖2）。周圍可見膠原化，或有反應性的成纖維母細胞和成肌纖維細胞增生，按浸潤性乳腺癌分級標準，6例單純型ICC組均為Ⅰ級，而6例混合型均伴有浸潤性導管癌，其中3例為Ⅱ級。而篩狀結構導管內癌的篩孔略有不同，圓而光滑且腔緣平滑，仿似沖鑿一樣。細胞也呈單形性，低核級別，核分裂少見，病理分級均為Ⅰ級。

表2 篩狀結構DCIS的臨床資料Table 2 Clinical data of cribriform structure of ductal carcinoma in situ

圖1 ICC的鏡下形態(tài)（HE，×200）Figure 1 Microscopic morphology of ICC（HE，×200）

圖2 ICC的鏡下形態(tài)（HE，×400）Figure 2 Microscopic morphology of ICC（HE，×400）

2.2.3 免疫組化結果

從表3、4中可以看到，實驗組ICC肌上皮標記無論在單純型或混合型CK5/6、P63（圖3）、Calponin在癌巢周均表達陰性，上皮標記CK（34βE12）陽性率為 83%，ER 陽性率為 100%（圖4）、PR為91%，HER2均在0～2+之間，做FISH檢測HER2無1例擴增，而Ki67保持在較低水平。而對照組篩狀結構DCIS在癌巢周均有CK5/6、P63、Calponin的肌上皮表達。CK（34βE12）陽性率100%，Ki67也在較低水平，平均約20%，ER、PR陽性率為100%，HER2原位均為3+，沒有進行FISH檢測。

表3 ICC免疫組化表達Table 3 Immunohistochemical characteristics of ICC

表4 DCIS免疫組化表達Table 4 Immunohistochemical characteristics of DCIS

3 討論

圖3 肌上皮P63表達缺失（Elivision，×400）Figure 3 The nagative expression of myoepithelial P63（Elivision，×400）

圖4 ER陽性表達（Elivision，×200）Figure 4 The positive expression of ER（Elivision，×200）

ICC是一種具有明顯篩狀結構的少見的浸潤癌，由Page等［3］在1983年提出并進行了描述。但ICC僅占乳腺癌的0.3%～0.8%，也有研究報道占4%，平均年齡 53～58 歲［4］，少有男性患者報道［5］。腫瘤生長較緩慢且不易發(fā)現腫物［6］，影像學檢查常有囊實性或微鈣化［7］，盛潔等［8］認為鈣化可能是組織壞死后鈣鹽析出沉積在壞死組織中形成，鈣化越明顯，其惡性程度越高。腫瘤常單發(fā)，部分病例可為多發(fā)性病灶。大體檢查腫物平均直徑約2～3.5 cm，質較硬，切面呈灰白色，界清。

本實驗組中ICC中位發(fā)現年齡為54歲，腫物最大徑平均約1.91 cm，未見有淋巴結轉移；對照組中的中位發(fā)現年齡為36歲，腫物最大徑平均1.57 cm（具體臨床資料見表1、表2）。顯示ICC平均發(fā)病年齡較篩狀結構DCIS大。肉眼觀ICC切面可見不明顯的實性或顆粒狀區(qū)，部分可見管腔內淡黃色的壞死，邊界不清，與DCIS相似。光鏡所見ICC的癌巢呈不規(guī)則及分布雜亂的島狀，或典型的篩孔狀，篩孔多為不規(guī)則圓形，大小不盡相同，可見頂漿分泌及微鈣化。腔內可有多少不等的分泌物。粘液染色腔內分泌物陽性，有人認為是癌細胞自身產生的黏液可阻礙代謝，減輕了其侵襲性生物學行為［9］。Grimelius染色瘤細胞內不含有嗜銀顆粒。細胞形態(tài)一般較小且多為低級別核，核分裂象不易見；間質有反應性增生的纖維母細胞和肌纖維母細胞。篩狀結構DCIS光鏡下其擴大的導管通常缺乏棱角，篩孔形狀圓形較整齊，腔緣也可見頂突，有的腔呈幾何形，有些篩狀結構形成柵欄或羅馬橋狀，并保持細胞核與橋長軸及腔緣垂直的特征。間質膠原可有瘢痕化，使導管變形呈不規(guī)則，而類似于ICC。

免疫表型中，ICC癌巢中無1例表達肌上皮標記。而具有篩狀結構的DCIS癌巢周均有肌上皮的不同程度表達。值得注意的是乳腺肌上皮指標最好采用2種以上，雖然P63被公認為敏感性和特異性較高的肌上皮指標，但免疫組化受影響的因素較多，包括標本固定、抗原修復、商品化的抗體的穩(wěn)定性等。因此我們認為采用2種以上的肌上皮指標是比較穩(wěn)妥的。有研究表明在浸潤性篩狀癌激素受體陽性表達率高，無論是單純型或混合型ER、PR陽性表達率達86.7%～100%，而HER2均為陰性，Ki67一般低表達（〈14%）［10］，在混合型ICC中Ki67指數高于單純型ICC［11］，與本實驗組中結果大致相同。篩狀型DCIS的免疫表型會因級別不同而有差異，幾乎所有表達于浸潤性乳腺癌的標記物均表達于DCIS，只是表達的普遍性有差別，HER2過表達常見于高級別的DCIS。目前評估ER、PR的方法多數是沿用以前發(fā)表的針對浸潤性乳腺癌的免疫組化法，約75%～80%的DCIS表達，PR的陽性率略低。研究表明，篩狀型DCIS有89%的ER表達［2］。但實際工作中，兩者只要是大于或等于1%均為陽性。對于CK（34βE12）兩者均有較高的陽性表達，因此ICC與DCIS起源上可能有密切相關。但根據肌上皮表達，ICC其本質為浸潤性癌，目前乳腺ICC治療方案與非特殊類型浸潤性癌無區(qū)別，多采用改良根治術加術后化療［12］，但有機會接受赫賽汀靶向治療的病例太少，還需進一步累積HER2陽性的病例統(tǒng)計。而篩狀結構DCIS臨床多采用保守治療加術后化療，無需進行HER2的檢測及靶向治療。

電鏡下篩狀癌與小管癌的細胞核、細胞質的特點及細胞間連接復合體都相似，顯示有類似的管腔結構及管腔緣微絨毛的存在。國內有學者認為，ICC直接起源導管內癌，導管內癌也可同時或單獨演變?yōu)樾」馨?3］。但兩者在起源上是否為同一類型，或者是否為浸潤性癌的不同發(fā)展階級有待進一步研究。

ICC的預后非常好，有研究中報道單純型ICC和浸潤性篩狀結構〉50%的混合型ICC患者的5年生存率都可以達到100%，而低于50%的混合型ICC為88%［2］，ICC淋巴結轉移率較低（14.13%），腋下淋巴結轉移很少超過3個［14］。與細胞間連接有關的E-cad標記均為陽性，這可能與其良好的預后相關［15］。Saleh 等［16］對單純型浸潤性篩狀癌進行研究，發(fā)現預后標志物CD44vB和v6亞型強表達，而缺乏v4亞型的表達。

鑒于實際工作中，乳腺腫瘤出現篩狀結構的病變可以是ICC或DCIS，甚至是腺樣囊性癌。但腺樣囊性癌有腺上皮和肌上皮2種細胞形成真假腺腔，有基底細胞樣、鱗狀細胞及皮脂腺細胞分化，免疫組化表達肌上皮和基膜成分，ER、PR為陰性。在沒有免疫組化尤其是在冰凍時，或者在穿刺活檢腫瘤組織較小時難以區(qū)分，因其臨床治療方案有不同，為了避免對患者作出過度治療，是否報告方式可以傾向于保守，例如：有篩狀結構的乳腺癌，是否為浸潤性篩狀癌或篩狀結構的導管原位癌待免疫組化進一步明確。

綜上所述，ICC與篩狀結構DCIS有相似的組織學特征，鑒別需免疫組化技術協(xié)助。

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Comparative analysis based on clinicopathology and mmunohistochemistry of invasive cribriform carcinoma of the breast and cribriform structuer of ductal carcinoma in situ

ZENG Yumei，CAO Xiaoshan，DU Juan，CHEN Yingzhi，CHU Bin
（Department Pathology of Zhongshan City People’s Hospital，Zhongshan，Guangdong，China，528400）

Objective To investigate the clinicopathologic characteristics and the immunophenotypic markers of invasive cribriform carcinoma(ICC)in comparison to cribriform structuer of ductal carcinoma in situ(DCIS). Methods 12 cases of ICC and 12 cases of cribriform structure of ductal carcinoma in situ were collected for this analysis,in which the morphologic features and immunohistochemical expressions were measured and compared.The antibody CK5/6,CK(34βE12),P63,Calponin,ER,PR,HER2,E-cad,and Ki67 were included in this analysis. Results The median age of onset of ICC was much older referring to the data of the involved cases.The ICC patients were found with palpable tumors,whereas axillary lymph node metastases were rare and the prognoses were satisfied.All cases showed similar cribriform structure in microscopic examinations,the immunostaining for myoepithelial cells clear expressed negative to 12 ICC patients,but showed positive in 12 cases of cribriform structure of ductal carcinoma in situ. Conclusions The histological features of ICC were similar to those found in cribriform structure of ductal carcinoma in situ,the immunohistochemistry was of great significance in diagnosing ICC from the other.

Breast;Pathology;Invasive cribriform carcinoma of the breast;Cribriform structuer;Ductal carcinoma in situ;Immunohistochemistry

廣東省中山市人民醫(yī)院病理科，廣東，中山528400

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