胡 靜，密夫麗，夏 青

鹽酸戊乙奎醚對(duì)單肺通氣心臟瓣膜置換術(shù)患者非通氣側(cè)肺損傷的影響

胡 靜，密夫麗，夏 青

目的 分析鹽酸戊乙奎醚對(duì)單肺通氣心臟瓣膜置換術(shù)患者非通氣側(cè)肺損傷的影響。方法 納入2015年1月至2016年6月我院收治的行心臟瓣膜置換術(shù)患者116例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，每組58例。觀察組術(shù)前給予鹽酸戊乙奎醚，對(duì)照組給予等量生理鹽水。比較兩組患者麻醉前、術(shù)畢即刻和術(shù)后24 h患者血清白介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和超氧化物歧化酶(SOD)水平，比較非通氣側(cè)氧合指數(shù)和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)變化。結(jié)果 術(shù)畢即刻，兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平升高，SOD水平、氧合指數(shù)、Cdyn水平降低，與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24 h，兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平降低，觀察組SOD水平、氧合指數(shù)升高，對(duì)照組SOD水平、氧合指數(shù)、Cdyn升高，與麻醉前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)畢即刻和術(shù)后24 h,兩組IL-6、IL-8、TNF-α、SOD、氧合指數(shù)、Cdyn比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 鹽酸戊乙奎醚可調(diào)節(jié)患者體內(nèi)炎癥因子水平、改善氧合指數(shù)和肺順應(yīng)性，對(duì)單肺通氣心臟瓣膜置換術(shù)患者非通氣側(cè)肺損傷具有保護(hù)作用。

鹽酸戊乙奎醚；心臟瓣膜置換術(shù)；單肺通氣；非通氣側(cè)肺損傷

0 引言

隨著對(duì)麻醉認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，單肺通氣麻醉被認(rèn)為是減少胸外科手術(shù)并發(fā)癥的有效方式，但因單肺通氣改變了正常的肺通氣模式，術(shù)后可能出現(xiàn)以低氧血癥為主要表現(xiàn)的并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)[1-2]。單肺通氣時(shí)，非通氣側(cè)肺組織再通氣可能因血?dú)庠俟嘧⒊霈F(xiàn)肺損傷，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，治療十分棘手[3]。鹽酸戊乙奎醚是臨床常用的抗膽堿能藥物，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，該藥對(duì)麻醉患者心肺功能具有一定保護(hù)作用[4]。本研究以我院若干例行胸腔鏡瓣膜置換術(shù)患者為研究對(duì)象，其中部分患者麻醉前給予一定劑量的抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚，術(shù)后對(duì)患者相關(guān)炎癥因子、肺泡損傷情況、氧合情況及肺順應(yīng)性進(jìn)行分析，以評(píng)價(jià)鹽酸戊乙奎醚對(duì)單肺通氣心臟瓣膜置換術(shù)患者非通氣側(cè)肺的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年6月我院收治的行心臟瓣膜置換術(shù)患者116例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各58例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～65歲，且患者及家屬均同意該治療方案；②ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④本次就診前未發(fā)生感染；⑤患者無(wú)任何肺部慢性疾??；⑥患者無(wú)血液病或凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意參與研究的患者；②對(duì)藥物存在較大不良反應(yīng)的患者；③精神存在異常的患者；④肝、腎等存在異常的患者。觀察組男32例，女26例；年齡35～65歲，平均(51.09±7.69)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.84±4.10)kg/m2；心功能NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)者17例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)10例；心臟左室射血分?jǐn)?shù)為48.96%±6.27%。對(duì)照組男35例，女23例；年齡35～65歲，平均(52.64±6.82)歲；BMI為(25.94±4.25)kg/m2；心功能NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)者15例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)11例；心臟左室射血分?jǐn)?shù)為49.13%±6.17%。兩組患者在性別、年齡、BMI、心功能NYHA分級(jí)和射血分?jǐn)?shù)基礎(chǔ)資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍偻馇液炇鹬委熤橥鈺敬窝芯恳勋@我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行術(shù)前禁食等注意事項(xiàng)的告知，手術(shù)開(kāi)始前注意觀察患者心電圖等基本體征，對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、插管、術(shù)間的維持麻醉等基礎(chǔ)措施，使用麻醉機(jī)進(jìn)行單肺通氣，待心臟停止跳動(dòng)后實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)，操作成功后進(jìn)行心臟復(fù)跳措施。觀察組：麻醉誘導(dǎo)前給予鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051948，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg)，按照患者體重以0.02 mg/kg用量靜脈注入。對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)前注入等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 血清白介素(IL)-6、IL-8和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)：抽取患者空腹靜脈血，經(jīng)分離血清和抗凝處理后，使用ELISA法檢測(cè)，儀器使用美國(guó)邁迪公司生產(chǎn)的型號(hào)為L(zhǎng)max酶標(biāo)儀[IL-6試劑盒：上海勁馬實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司，96T，批號(hào)：121002；IL-8試劑盒：依科賽生物科技(太倉(cāng))有限公司，96T，批號(hào)：120901；TNF-α試劑盒：北京百奧萊博科技有限公司，96T，批號(hào):121103]。超氧化物歧化酶(SOD)水平：使用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由上海索萊寶生物科技有限公司生產(chǎn)，規(guī)格96T。氧合指數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓和吸入氧氣分率的比值，取患者動(dòng)脈血檢測(cè)，使用北京唐冠利華國(guó)際科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為TG-10的血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)：及時(shí)記錄患者麻醉前、術(shù)畢即刻和術(shù)后24 h時(shí)氣道峰壓和氣道平臺(tái)壓值，計(jì)算動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清IL-6和IL-8水平比較 麻醉前，兩組患者血清IL-6和IL-8水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)畢即刻，兩組患者血清IL-6和IL-8水平均顯著升高，與麻醉前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后24 h，兩組患者血清IL-6和IL-8水平下降，但仍高于麻醉前(P<0.05)。術(shù)畢即刻和術(shù)后24 h，觀察組患者血清IL-6和IL-8水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α和SOD水平比較 見(jiàn)表2。麻醉前，兩組患者血清TNF-α和SOD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)畢即刻，兩組患者血清TNF-α水平升高，SOD水平降低，與麻醉前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后24 h，兩組患者血清TNF-α和SOD有所改善，但與麻醉前及術(shù)畢即刻比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)畢即刻和術(shù)后24 h，觀察組患者血清TNF-α和SOD水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清IL-6和IL-8水平比較(ng/L)

注：與麻醉前比較，*P<0.05;與術(shù)畢即刻比較，#P<0.05;與對(duì)照組比較，△P<0.05

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α和SOD水平比較

注：與麻醉前比較，*P<0.05;與術(shù)畢即刻比較，#P<0.05;與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)比較 麻醉前，兩組患者氧合指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)畢即刻，兩組患者氧合指數(shù)均降低，與麻醉前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后24 h，兩組患者氧合指數(shù)上升，但與麻醉前及術(shù)畢即刻比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)畢即刻和術(shù)后24 h，觀察組患者氧合指數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)比較(mmHg)

注：與麻醉前比較，*P<0.05;與術(shù)畢即刻比較，#P<0.05;與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Cdyn值比較 麻醉前，兩組患者Cdyn值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)畢即刻，兩組患者Cdyn值均下降，與麻醉前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h，兩組患者Cdyn值均上升，觀察組Cdyn值與麻醉前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組Cdyn值與麻醉前及術(shù)畢即刻比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)畢即刻和術(shù)后24 h，觀察組患者Cdyn值均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Cdyn值比較(mL/cmH2O)

注：與麻醉前比較，*P<0.05;與術(shù)畢即刻比較，#P<0.05;與對(duì)照組比較，△P<0.05

3 討論

瓣膜手術(shù)實(shí)施單肺通氣時(shí)與其他胸外科手術(shù)類似，如何有效防止單肺通氣肺損傷關(guān)系到患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。既往的研究顯示,胸外手術(shù)時(shí)，非通氣側(cè)肺組織肺損傷的發(fā)生可能涉及炎癥反應(yīng)、免疫、應(yīng)激等多種因素，但萎陷肺發(fā)生肺損傷的具體機(jī)制尚未闡明[5]。研究顯示,非通氣側(cè)肺組織萎陷缺氧是肺損傷發(fā)生的始動(dòng)因素，各種因素刺激非通氣側(cè)血管收縮，促使肺內(nèi)無(wú)效血流增多，同時(shí)萎陷肺組織嘌呤代謝增強(qiáng)、細(xì)胞低氧代謝活躍，促使具有組織損傷作用的超氧離子生成[6-7]。SOD可轉(zhuǎn)化超氧離子，降低活性氧對(duì)肺組織的損傷，但萎陷肺組織SOD生成不足，導(dǎo)致活性氧清除效率下降[8-9]。

本研究對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后24 h的SOD監(jiān)測(cè)顯示，術(shù)后兩組患者SOD水平均顯著下降，但觀察組患者術(shù)后兩個(gè)時(shí)點(diǎn)SOD水平均高于對(duì)照組，提示麻醉前鹽酸戊乙奎醚可通過(guò)抑制SOD下降程度減輕單肺通氣心臟瓣膜置換術(shù)患者非通氣側(cè)肺損傷。炎癥因子被認(rèn)為是導(dǎo)致萎陷肺組織損傷的重要因素，研究顯示,血清IL-6和IL-8等因子大量產(chǎn)生可直接損傷肺上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞，還可通過(guò)激活炎癥細(xì)胞的形式引起炎癥擴(kuò)大[10-11]。本研究顯示,術(shù)后瓣膜手術(shù)患者血清IL-6和IL-8水平明顯升高，提示血清IL-6和IL-8水平升高可能是導(dǎo)致肺損傷的重要因素，此結(jié)果與張震等[12]的研究結(jié)果相符合。本研究所用的鹽酸戊乙奎醚的主要作用是拮抗膽堿能神經(jīng)，促進(jìn)支氣管舒張，在降低肺血流阻力的同時(shí)發(fā)揮肺組織保護(hù)作用[13-14]。研究表明,鹽酸戊乙奎醚對(duì)肺萎陷小鼠肺組織保護(hù)作用顯著，可降低小鼠肺組織過(guò)氧化物酶的產(chǎn)生，同時(shí)抑制中性粒細(xì)胞活化聚集[15-16]。氧合指數(shù)是評(píng)價(jià)患者肺功能的敏感指標(biāo)，本研究顯示,術(shù)前使用鹽酸戊乙奎醚的瓣膜手術(shù)患者，術(shù)后氧合指數(shù)的下降程度顯著低于對(duì)照組，且24 h后觀察組患者氧合指數(shù)回升幅度大于對(duì)照組，提示鹽酸戊乙奎醚可促進(jìn)瓣膜手術(shù)患者肺功能恢復(fù)。另外，本研究結(jié)果顯示,術(shù)后兩組瓣膜手術(shù)患者Cdyn值均明顯下降，說(shuō)明單肺通氣策略可降低患者非通氣側(cè)肺組織順應(yīng)性，但觀察組患者Cdyn恢復(fù)速度顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示鹽酸戊乙奎醚可以促進(jìn)患者肺順應(yīng)性恢復(fù)，有利于減輕肺組織損傷。

綜上所述，鹽酸戊乙奎醚可調(diào)節(jié)瓣膜手術(shù)患者體內(nèi)炎癥因子水平，改善氧合指數(shù)和肺順應(yīng)性，對(duì)單肺通氣心臟瓣膜置換術(shù)患者非通氣側(cè)肺損傷具有保護(hù)作用，值得臨床進(jìn)一步研究和應(yīng)用。

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Influences of penehyclidine hydrochloride on damage to non-ventilated lung in patients undergoing cardiac valve replacement with one-lung ventilation

HU Jing,MI Fu-li,XIA Qing

(Department of Anesthesiology,Linyi Cancer Hospital,Linyi 276001,China)

Objective To analyze the influences of penehyclidine hydrochloride on damage to non-ventilated lung in patients undergoing cardiac valve replacement with one-lung ventilation.Methods Totally 116 patients with cardiac valve replacement in our hospital from January 2015 to June 2016 were randomly divided into observation group and control group,58 patients in each group.Observation group

penehyclidine hydrochloride therapy,and control group received equal volume of saline therapy.IL-6,IL-8,TNF-α,SOD,changes of oxygenation index and Cdyn of the two groups were analyzed before anesthesia,immediately after surgery and at postoperative 24 h.Results Immediately after surgery,the serum levels of IL-6,IL-8 and TNF-α in the two groups were increased,and SOD level,changes of oxygenation index and Cdyn were decreased than before anesthesia,the differences being statistically significant (P<0.05).At 24 h after operation,the serum levels of IL-6,IL-8 and TNF-α were decreased in the two groups,SOD level and changes of oxygenation index of observation group were increased,and the SOD level,changes of oxygenation index and Cdyn level of treatment group were increased,compared with before anesthesia,the differences being statistically significant (P<0.05).Immediately and 24 h after surgery,the differences of IL-6,IL-8,TNF-α,SOD,changes of oxygenation index and Cdyn between the two groups were statistically significant (P<0.05).Conclusion Penehyclidine hydrochloride can adjust the inflammatory factor levels,oxygenation index and Cdyn,and it has a protective effect on non-ventilated lung in patients undergoing cardiac valve replacement with one-lung ventilation.

Penehyclidine hydrochloride;Cardiac valve replacement;One-lung ventilation;Damage to non-ventilated lung

2016-10-21

臨沂市腫瘤醫(yī)院麻醉科，山東 臨沂 276001

10.14053/j.cnki.ppcr.201705012