沈 可，黃 笛，劉 晴,3，曾憲濤

1. 武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部 教學(xué)管理處，武漢 430071； 2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心/武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院 循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室，武漢 430071； 3. 武漢大學(xué)健康學(xué)院 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系流行病學(xué)教研室，武漢 430071

2006-2016年醫(yī)學(xué)研究生心理健康狀況的元分析

沈 可1，黃 笛2，劉 晴2,3，曾憲濤2

1. 武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部 教學(xué)管理處，武漢 430071； 2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心/武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院 循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室，武漢 430071； 3. 武漢大學(xué)健康學(xué)院 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系流行病學(xué)教研室，武漢 430071

〔目的〕綜合評價醫(yī)學(xué)研究生的心理健康狀況，為開展醫(yī)學(xué)研究生心理健康教育提供依據(jù)?！卜椒ā硻z索2006-2016年利用癥狀自評量表SCL-90評估醫(yī)學(xué)研究生心理健康狀況的相關(guān)文獻，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行篩選、評價，提取數(shù)據(jù)并進行元分析?！步Y(jié)果〕共納入文獻20篇，元分析結(jié)果顯示，與國內(nèi)成人常模相比，人際關(guān)系敏感、恐怖兩項因子具有統(tǒng)計學(xué)差異，醫(yī)學(xué)研究生在人際關(guān)系敏感因子上優(yōu)于國內(nèi)成人常模，在恐怖因子上則劣于國內(nèi)成人常模；與國內(nèi)青年常模相比，人際關(guān)系敏感、敵對、偏執(zhí)三項因子具有統(tǒng)計學(xué)差異，醫(yī)學(xué)研究生在人際關(guān)系敏感、敵對及偏執(zhí)因子上均優(yōu)于國內(nèi)青年常模；不同性別醫(yī)學(xué)研究生在強迫癥狀、精神病性兩項因子上具有統(tǒng)計學(xué)差異，男性在強迫癥狀、精神病性因子上均優(yōu)于女性；其他因子均無統(tǒng)計學(xué)差異?！步Y(jié)論〕當(dāng)前證據(jù)提示，對醫(yī)學(xué)研究生進行心理健康教育時應(yīng)當(dāng)有所側(cè)重及重視性別差異。同時，本研究尚不能認為醫(yī)學(xué)研究生的心理健康狀況劣于國內(nèi)正常成人及青年，與既往一些研究結(jié)論有所不同，提示應(yīng)當(dāng)考慮到新時期背景下人們心理健康狀況的變化，重新制定符合時代發(fā)展的SCL-90常模。

醫(yī)學(xué)研究生；心理健康；癥狀自評量表SCL-90；元分析

心理健康是指心理形式協(xié)調(diào)、內(nèi)容與現(xiàn)實一致，人格相對穩(wěn)定的狀態(tài)[1]。醫(yī)學(xué)研究生作為高學(xué)歷、高素質(zhì)的群體，是我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的中堅力量，他們的心理健康將直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及患者的生命健康安全。諸多研究[2-10]顯示，我國醫(yī)學(xué)研究生的心理健康狀況不容樂觀。這些研究多采用癥狀自評量表(Self-reporting Inventory，SCL-90)進行評估。SCL-90包含90個自我評定項目，從軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性等9個因子對心理健康狀況進行評估。金華等[11]在1986年通過對一批正常人進行測驗，提供了我國SCL-90的常模。但是，也有研究者對此常模在當(dāng)前的適用性提出了質(zhì)疑。元分析是對以往的研究進行系統(tǒng)定量綜合的統(tǒng)計方法[12]。它具有客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)Σ煌难芯拷Y(jié)論進行全面整合、提高統(tǒng)計效能，并能進行深入的分析挖掘，相較于傳統(tǒng)文獻綜述具有不可比擬的優(yōu)越性，故被廣泛應(yīng)用于自然科學(xué)及社會科學(xué)等研究領(lǐng)域[13-18]。本文擬通過元分析方法對醫(yī)學(xué)研究生心理健康狀況的相關(guān)研究進行綜合評價，以期為開展醫(yī)學(xué)研究生心理健康教育提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為：①調(diào)查對象為醫(yī)學(xué)研究生；②調(diào)查工具為癥狀自評量表SCL-90；③納入年限為2006-2016年；④文獻包含樣本量、9項因子得分的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差。排除特殊醫(yī)學(xué)研究生群體、數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)明顯異?；蛸Y料不完整的研究。

1.2 文獻檢索

以“醫(yī)學(xué)研究生”“心理健康”“癥狀自評量表”“SCL-90”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫檢索2006-2016年間研究醫(yī)學(xué)研究生心理健康的相關(guān)文獻(檢索截止時間為2016年11月20日)。

1.3 數(shù)據(jù)提取

按預(yù)先設(shè)計的數(shù)據(jù)提取表格進行資料收集及數(shù)據(jù)提取。數(shù)據(jù)包括作者、研究地區(qū)、發(fā)表年份、納入各研究樣本量、各因子均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，以及國內(nèi)成人常模和青年常模的樣本量、各因子均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等信息。

1.4 統(tǒng)計分析

利用軟件RevMan 5.3進行元分析。選擇醫(yī)學(xué)研究生與國內(nèi)成人常模、青年常模各因子得分的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差作為效應(yīng)量(Standard Mean Difference，SMD)，計算效應(yīng)值及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。先行異質(zhì)性檢驗，根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果選擇合適的效應(yīng)模型。當(dāng)研究間同質(zhì)性較好時(I2<50%，P>0.01)，選用固定效應(yīng)模型；反之，選用隨機效應(yīng)模型。采用漏斗圖和Egger’s檢驗進行發(fā)表偏倚分析，Egger’s檢驗使用SAS軟件進行。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本信息

初步檢索出文獻350篇，根據(jù)預(yù)定設(shè)計的納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共納入文獻20篇，累積樣本量為9 779。納入研究基本信息如表1所示。

表1 納入研究基本信息

續(xù)表1

序號作者研究地區(qū)發(fā)表年份樣本量性別(男/女)8李軍新疆烏魯木齊2008441166/2759黃鈞裕廣東廣州2008638293/34510朱萍云南昆明2010278151/12711李富業(yè)新疆烏魯木齊20101765514/125112林青湖北武漢2010191106/8713金曉鳳浙江溫州2010406167/23914徐愛萍山西太原2011659277/38215李艷兵新疆烏魯木齊20121220560/65716劉艷麗陜西西安201229179/21217趙淑芳河北石家莊201214038/10218王洪恩山東濟寧2013420183/23719周清泉湖北武漢2013272133/13120張文娟天津2016600201/399

2.2 與國內(nèi)成人常模比較的元分析

醫(yī)學(xué)研究生與國內(nèi)成人常模比較的異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各項因子的異質(zhì)性均存在統(tǒng)計學(xué)差異，且異質(zhì)性較大，故選用隨機效應(yīng)模型。

分析結(jié)果顯示，人際關(guān)系敏感、恐怖兩項因子的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，醫(yī)學(xué)研究生在人際關(guān)系敏感因子上優(yōu)于國內(nèi)成人常模，在恐怖因子上劣于國內(nèi)成人常模(見表2)。圖1、圖2所示分別為醫(yī)學(xué)研究生與國內(nèi)成人常模SCL-90人際關(guān)系敏感因子、恐怖因子比較的森林圖。

表2 醫(yī)學(xué)研究生與國內(nèi)成人常模SCL-90結(jié)果比較的元分析

圖1 醫(yī)學(xué)研究生與國內(nèi)成人常模SCL-90人際關(guān)系敏感因子比較的森林圖

圖2 醫(yī)學(xué)研究生與國內(nèi)成人常模SCL-90恐怖因子比較的森林圖

2.3 與國內(nèi)青年常模SCL-90結(jié)果比較的元分析

醫(yī)學(xué)研究生與國內(nèi)青年常模比較的異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各項因子的異質(zhì)性均存在統(tǒng)計學(xué)差異，異質(zhì)性較大，選用隨機效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，人際關(guān)系敏感、敵對、偏執(zhí)三項因子存在統(tǒng)計學(xué)差異，醫(yī)學(xué)研究生在人際關(guān)系、敵對、偏執(zhí)三項因子上得分均低于國內(nèi)青年常模，見表3。

2.4 不同性別醫(yī)學(xué)研究生SCL-90結(jié)果比較的元分析

7篇文獻[2,4,6-7,9,19-20]對不同性別醫(yī)學(xué)研究生SCL-90的結(jié)果進行了比較，其中男性1 513，女性2 465。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，強迫癥狀、敵對、精神病性三項因子異質(zhì)性不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.01)，可選用固定效應(yīng)模型，其他因子異質(zhì)性具有統(tǒng)計學(xué)差異，I2均大于50%，采用隨機效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，不同性別醫(yī)學(xué)研究生在強迫癥狀、精神病性兩項因子上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，男性醫(yī)學(xué)研究生在強迫癥狀、精神病性兩項因子上的得分均低于女性，見表4。

表3 醫(yī)學(xué)研究生與國內(nèi)青年常模SCL-90結(jié)果比較的元分析

表4 不同性別醫(yī)學(xué)研究生SCL-90結(jié)果比較的元分析

2.5 發(fā)表偏倚分析

進行元分析時，常用可視化的漏斗圖來評估發(fā)表偏倚。圖3所示為不同性別醫(yī)學(xué)研究生SCL-90強迫癥狀因子比較的漏斗圖。由于漏斗圖是一種定性測量發(fā)表偏倚的方法，帶有很大的主觀性，不同的觀察者可能得出不同的結(jié)論。因此，Egger’s檢驗、Begg’s檢驗等定量方法常用來評價發(fā)表偏倚[21]。在本研究中，采用Egger’s檢驗對發(fā)表偏倚進行評價，結(jié)果如表2、表3及表4所示。與國內(nèi)成人常模比較，除敵對因子外，其他因子在0.05的檢驗水準(zhǔn)上不存在發(fā)表偏倚；與國內(nèi)青年常模比較及不同性別醫(yī)學(xué)研究生比較，發(fā)表偏倚在0.05的檢驗水準(zhǔn)上對分析結(jié)果的影響可以忽略。

圖3 不同性別醫(yī)學(xué)研究生SCL-90強迫癥狀因子比較的漏斗圖

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)研究生總體心理健康狀況

醫(yī)學(xué)研究生作為未來醫(yī)療服務(wù)的提供者，他們的心理健康狀況越來越受到重視。有研究[6,22-25]認為，醫(yī)學(xué)研究生的心理健康狀況要優(yōu)于國內(nèi)正常成人常模，特別在人際關(guān)系敏感方面較好，這可能與他們學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識有關(guān)。但也有研究[3-5,7-9,20,26]認為，醫(yī)學(xué)研究生心理健康狀況明顯低于國內(nèi)成人常模，特別在強迫、偏執(zhí)、焦慮等因子方面較差，可能與醫(yī)學(xué)研究生學(xué)習(xí)壓力較大、自我期望較高有關(guān)。在本研究中，根據(jù)分析結(jié)果顯示，與國內(nèi)成人常模相比，醫(yī)學(xué)研究生的人際關(guān)系狀況要優(yōu)于國內(nèi)成人常模，而在恐怖方面則較國內(nèi)成人常模差，其他因子則沒有統(tǒng)計學(xué)差異。與國內(nèi)青年常模相比，醫(yī)學(xué)研究生在人際關(guān)系敏感、敵對、偏執(zhí)三項因子上優(yōu)于國內(nèi)青年常模，其他因子沒有統(tǒng)計學(xué)差異。醫(yī)生研究生的心理健康狀況總體上優(yōu)于國內(nèi)青年常模，這與王洪恩等[19]的研究結(jié)論相似。

3.2 不同性別醫(yī)學(xué)研究生的心理健康狀況

既往研究不同性別醫(yī)學(xué)研究生心理健康狀況的文獻中，有研究[4,6,7,9,20-21]認為，女性心理健康狀況劣于男性，特別是在強迫、抑郁、焦慮、恐怖因子上，這可能與女性自身的生理、心理特點有關(guān)。也有研究[6,19]認為，男性在軀體化、人際關(guān)系、抑郁因子上劣于女性，這可能與男性的社會和角色期望有關(guān)。但大部分研究者[10]認為，女性比男性存在更多的心理健康問題。本研究結(jié)果顯示，不同性別的醫(yī)學(xué)研究生的心理健康狀況存在某些差異，女性在強迫癥狀、精神病性因子上得分高于男性，女性的心理健康狀況總體上不如男性。這提示在進行心理健康教育時應(yīng)考慮到性別差異，重點關(guān)注女性在強迫癥狀以及精神性等因子上的心理變化。

3.3SCL-90常模的適用性

盡管金華等人的SCL-90常模在很長一段時間內(nèi)對心理健康研究具有非常重要的參考價值。不過也有一些學(xué)者對SCL-90常模在新時期的適用性產(chǎn)生了質(zhì)疑。特別在進入20世紀(jì)以來，人們的物質(zhì)生活水平發(fā)生了翻天覆地的變化，人們的心理狀況也必然隨之產(chǎn)生變化。而目前仍沿用的SCL-90常模是由金華等人于1986年編制的，距今已30年，其是否能夠真實反映出當(dāng)前正常成人及青年人心理健康狀況仍是一個值得商榷的問題。在本研究中，與國內(nèi)成人常模相比，醫(yī)學(xué)研究生在人際關(guān)系敏感因子上優(yōu)于常模、在恐怖因子上劣于常模，總體上與常模較為相近；在與國內(nèi)青年常模比較時，醫(yī)學(xué)研究生在人際關(guān)系敏感、敵對、偏執(zhí)三項因子上優(yōu)于國內(nèi)青年常模，總體上較常模更好。同時，國內(nèi)現(xiàn)在仍有許多研究[27-29]認為，醫(yī)學(xué)研究生的心理健康狀況是劣于常模的，這種結(jié)論的真實性仍有待探討。這也提示，在探查醫(yī)學(xué)研究生的心理健康狀況時，應(yīng)當(dāng)考慮到新時期背景下人們心理健康狀況的變化，重新制定符合時代發(fā)展的SCL-90常模，以期為開展醫(yī)學(xué)研究生心理健康教育提供科學(xué)的參考依據(jù)。

3.4 本研究的局限性

缺乏評價醫(yī)學(xué)研究生心理健康狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，SCL-90量表主要評定的是某時間段內(nèi)的心理癥狀，在評價整體心理健康狀況時存在一定的局限性。由于SCL-90常模距今較久，其在當(dāng)前的參考價值有待商榷。另外，由于研究間的異質(zhì)性較大，可能會對結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。

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[責(zé)任編輯 時 紅]

Meta-Analysis of Mental Health Status of Medical Graduate Students in 2006-2016

SHEN Ke1, HUANG Di2, LIU Qing2,3, ZENG Xiantao2

1. The Administration Office of Disciplinary Construction and Scientific Research, Wuhan University School of Medicine, Wuhan 430071, China； 2. Center for Evidence-Based and Translational Medicine, Zhongnan Hospital of Wuhan University/Department of Evidence-Based Medicine and Clinical Epidemiology, The Second Clinical College, Wuhan University, Wuhan 430071, China; 3. Department of Epidemiology, Faculty of Epidemiology and Biostatistics, School of Health Sciences, Wuhan University, Wuhan 430071, China

〔Objective〕 Comprehensively evaluate the mental health status of medical graduate students, to provide evidence for the mental health education of medical graduate students. 〔Methods〕Retrieve the relevant literature that assessing the mental health status of medical graduate students by using Self reporting Inventory during 2006 to 2016, screening and evaluate them according to The inclusion and exclusion criteria, and extract the data for meta analysis. 〔Results〕A total of 20 articles were included. The results of meta-analysis showed that, compared with national adult norm, two factors of interpersonal relationship sensitivity and terror have statistically significant difference, the interpersonal relationship sensitivity of medical graduate students is better than the adult norm, and the terror is inferior to the adult norm; compared with the national youth norm, three factors of interpersonal relationship sensitivity, hostility and paranoid have statistically significant difference, the interpersonal relationship sensitivity, hostility and paranoid of medical graduate students are all better than the youth norm; two factors of obsessive compulsive symptoms and psychosis have statistically significant difference between the medical graduate students of different genders. 〔Conclusion〕It is suggested that more attention should be paid to the factors that closely related to mental health of medical graduate students, and different mental health status between the male and female. At the same time, it cannot be believed that the mental health status of medical graduate students is worse than that of Chinese normal adults and young people in this study, which is different from some previous studies. Considering that the mental health status of people had largely changed in the context of new era, new SCL-90 norm that is consistent with the development of the times should be formulated.

medical graduate students; mental health; self reporting Inventory SCL-90; Meta analysis

1672-7606(2017)02-0085-06

2017-02-21

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會和中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會2016年醫(yī)學(xué)教育研究立項課題(2016B-PG034)

沈可(1971-)，男，湖北武漢人，碩士研究生，助理研究員，研究方向：醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)管理。

R195.1

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