劉洪+越雷

腰椎間盤突出癥已經(jīng)成為越來(lái)越多人罹患的骨科疾病，而且越來(lái)越年輕化。大家知道，關(guān)于腰椎間盤突出癥的治療分為保守治療和手術(shù)治療，而很多人愿意采取保守治療的方式。關(guān)于保守治療，有人說(shuō)是多臥床，也有人說(shuō)是多運(yùn)動(dòng)。那么，得了腰椎間盤突出癥，到底能不能采用保守治療？怎樣才是最佳的保守治療方法呢？

我們先來(lái)了解一下腰椎間盤突出癥的定義。各種原因?qū)е峦怀鲎甸g盤引起腰部疼痛，并出現(xiàn)一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀時(shí)我們才稱之為腰椎間盤突出癥。需要強(qiáng)調(diào)的是，腰椎間盤突出癥一定要有腰痛和/或下肢疼痛麻木的癥狀。臨床上我們也會(huì)見到不少人的腰椎核磁共振或CT的報(bào)告上診斷為腰椎間盤突出或膨出，但實(shí)際上沒有任何腰痛或下肢的癥狀，那這種情況只能診斷為影像學(xué)上的腰椎間盤突出而非腰椎間盤突出癥。在文獻(xiàn)報(bào)道上，這類人群大概占27%。這種無(wú)癥狀的腰椎間盤突出無(wú)需治療，僅需要注意腰背肌和腹肌群的鍛煉，還要遠(yuǎn)離腰椎間盤突出癥的危險(xiǎn)因素，比如久坐等，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)觀察。

因此，需要明確的是，腰椎間盤突出癥保守治療主要指的是治療腰腿痛麻木的癥狀。事實(shí)上，臨床上90%的腰椎間盤突出癥患者是不需要手術(shù)的，通過(guò)恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療就可以達(dá)到長(zhǎng)期緩解。那么，關(guān)于腰椎間盤突出癥的保守治療，民間的一些說(shuō)法靠譜嗎？

民間說(shuō)法1： 學(xué)“烏龜爬”

評(píng)價(jià)：有一定道理

既然治療的是癥狀，那么，腰椎間盤突出以后腰痛及腿疼麻木的癥狀是如何產(chǎn)生的呢？

如果是脊神經(jīng)根受壓，其產(chǎn)生疼痛的機(jī)制包括牽張機(jī)制和壓迫機(jī)制。我們?cè)趫D1-1中可以看出，當(dāng)椎體力學(xué)改變導(dǎo)致椎間盤向后擠壓脊神經(jīng)根時(shí)，原本是牢牢固定的Hoffman韌帶上的神經(jīng)根，這時(shí)候在上邊突出的椎間盤擠壓的情況下，就好比“揠苗助長(zhǎng)”，神經(jīng)根被狠狠地拽住，時(shí)間一長(zhǎng)就受到了牽拉損傷；而在圖1-2中可以看到，在椎間盤突出部分較大時(shí)，即使沒有牽張損傷，椎間盤向后把神經(jīng)根死死卡壓在神經(jīng)管壁上，也會(huì)對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙或神經(jīng)傳導(dǎo)性損傷，從而導(dǎo)致疼痛。

因此，保守治療首先是防止突出的椎間盤這樣放肆地進(jìn)一步擠壓神經(jīng)根。有一個(gè)有趣的數(shù)據(jù)和大家分享一下：體重60kg的正常人腰椎的腰3、腰4，在坐位時(shí)腰椎間盤負(fù)荷為1500kPa，站立位是941kPa，平臥位是342kPa，平臥位比坐位腰椎間盤負(fù)荷降低了77%。這也就回答了游泳以及民間說(shuō)的像烏龜一樣的爬行療法是有一定道理的。因此，腰椎間盤突出癥急性發(fā)作時(shí)，需要絕對(duì)臥床休息。

民間說(shuō)法2：一直臥床

評(píng)價(jià)：可靠，但不意味著完全不動(dòng)

臥床絕不意味著躺在床上一動(dòng)不動(dòng)，臥床期間要在以不疼痛為度的前提下適當(dāng)進(jìn)行腹肌、腰背肌和下肢肌肉的訓(xùn)練，防止肌肉萎縮，加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性和局部血供營(yíng)養(yǎng)，但是也沒必要長(zhǎng)期臥床。研究表明，臥床休息4天后，突出的椎間盤就可以達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，而在癥狀緩解后，就應(yīng)該佩戴圍腰下地活動(dòng)。佩戴圍腰可限制腰椎過(guò)度活動(dòng)而導(dǎo)致的椎間盤負(fù)荷的增高，同時(shí)佩戴圍腰能夠增強(qiáng)腰背肌、腹肌力量，增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性。同樣，腰圍雖好，使用也不能貪多，在癥狀明顯緩解后，就應(yīng)該擺脫圍腰，防止產(chǎn)生依賴感和腰椎活動(dòng)度下降而導(dǎo)致腰椎僵化。

人們熟悉的腰椎牽引療法是怎么起作用的呢？神經(jīng)根受到牽拉作用后，在圖1-1中可以對(duì)抗椎間盤突出時(shí)Hoffman韌帶的牽拉作用，減輕牽張力的損害；同時(shí)在圖1-2中可以牽拉移動(dòng)神經(jīng)根，受壓的神經(jīng)根部分可以從突出的椎間盤這座大山下逃離出來(lái)放松一下，從而避免神經(jīng)根的進(jìn)一步損傷。此外牽引療法能減輕炎癥反應(yīng)、減輕免疫損傷、緩解肌肉痙攣等。

民間說(shuō)法3：倒走、穿“負(fù)跟鞋”

評(píng)價(jià)：應(yīng)循序漸進(jìn)

在腰椎間盤突出癥的緩解期，為了保持椎體的力學(xué)穩(wěn)定，防止病變椎間盤的進(jìn)一步突出，運(yùn)動(dòng)療法是很有效而且非常必要的。正規(guī)的運(yùn)動(dòng)療法可以減少腰部的受壓和損傷，可以增強(qiáng)肌力，增加椎間盤的穩(wěn)定性，提高腰部的協(xié)調(diào)性和耐受性，從而減少腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)。一般腰椎間盤突出癥緩解期的運(yùn)動(dòng)療法包括仰臥位訓(xùn)練、俯臥位訓(xùn)練、蹲跪位訓(xùn)練、站位訓(xùn)練，以及我們熟悉的游泳運(yùn)動(dòng)，還有減重裝置下的訓(xùn)練，包括民間所說(shuō)的倒走，穿負(fù)跟鞋等等，都是基于這個(gè)原理。運(yùn)動(dòng)療法要根據(jù)患者的病情和個(gè)人情況個(gè)體化選擇治療方案，要循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，但是一旦開始，就要持之以恒。

此外，甲鈷胺（甲基化的維生素B12）主要是通過(guò)形成髓鞘而進(jìn)一步促使突出的椎間盤壓迫受損的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，在臨床上有一定的療效和安全性。

民間說(shuō)法4：封閉、烤電、烤紅外線

評(píng)價(jià)：可靠，屬于物理療法

腰腿疼痛的發(fā)病機(jī)制之一是炎癥-疼痛反應(yīng)和自身免疫反應(yīng)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是髓核突出、神經(jīng)根受壓，觸發(fā)了各類炎癥、免疫反應(yīng)，產(chǎn)生神經(jīng)根性炎癥，進(jìn)一步產(chǎn)生致痛物質(zhì)而導(dǎo)致疼痛?；谶@一原理的治療方法主要是減輕炎癥反應(yīng)、減少致痛物質(zhì)。主要有藥物治療，經(jīng)皮阻滯療法（俗稱封閉），電療法、光療法等物理療法等。

藥物療法主要是指通過(guò)口服非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、肌肉松弛藥物以及具有神經(jīng)消腫作用的甘露醇、β-七葉皂苷鈉等；而經(jīng)皮阻滯療法是效果更強(qiáng)的一組治療方法，基本原理為將激素類抗炎藥、高濃度的局部麻醉藥等直接注射到誘發(fā)疼痛的脊神經(jīng)根附近，從而達(dá)到快速、有效緩解疼痛的目的。

烤電、烤紅外等物理治療，也就是我們常說(shuō)的理療，其原理也主要是借助脈沖電或者人工光源的輻射能，升高局部組織的溫度，加快組織循環(huán)，而進(jìn)一步促進(jìn)新陳代謝以及促進(jìn)炎癥的消散，從而起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。

中醫(yī)中藥療法是我國(guó)的醫(yī)學(xué)文化瑰寶，在排除禁忌后，患者完全可以接受中醫(yī)辨證治療、針灸治療以及推拿治療，可能對(duì)某些臨床癥狀難以痊愈的患者有意想不到的療效。

醫(yī)療發(fā)展越來(lái)越趨向于個(gè)體化、精準(zhǔn)化，目前有學(xué)者將急性腰痛患者分為低危、中危和高危組，低危組患者可自我保養(yǎng)（包括熱敷等），中危組患者推薦接受正規(guī)治療（包括藥物以及其他非保守療法），而高危組患者應(yīng)接受認(rèn)知行為治療或者更高級(jí)的治療（如經(jīng)皮神經(jīng)阻滯等）。

劉洪，北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，中國(guó)矯形外科雜志編委。中國(guó)中西醫(yī)骨傷協(xié)會(huì)脊柱微創(chuàng)委員會(huì)常委，中國(guó)老年協(xié)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)委員。擅長(zhǎng)腰椎、頸椎和胸椎疾病的診斷及手術(shù)治療，特別是在脊柱退變性疾病，如腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎滑脫及頸椎病、頸椎間盤突出以及脊柱側(cè)凸和后凸等各種畸形及微創(chuàng)手術(shù)的治療上有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。