鄭 惠

·論 著·

23G高速玻璃體切除術(shù)聯(lián)合抗病毒藥物對急性視網(wǎng)膜壞死綜合征的治療

鄭 惠

目的 分析23G高速玻璃體切除術(shù)聯(lián)合全身抗病毒藥物對急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome,ARN)的治療方法及治療效果。 方法 回顧性分析2012年6月至2015年1月北京華德眼科醫(yī)院收治的16例(16眼)ARN患者臨床資料。視力:光感-指數(shù)/眼前9眼,4眼0.03～0.07,3眼0.1～0.3。16例患者來院前均未確診。玻璃體均灰黃色致密混濁，6眼隱約見視網(wǎng)膜灰白的壞死灶、視網(wǎng)膜片狀出血、視網(wǎng)膜血管閉塞，周邊部視網(wǎng)膜成篩網(wǎng)狀裂孔，1眼上方視網(wǎng)膜缺失、脈絡膜暴露，9眼眼底窺不入。6眼牽拉性視網(wǎng)膜脫離，1眼伴有黃斑區(qū)裂孔。入院后均常規(guī)給予抗病毒及激素治療。16眼均行微創(chuàng)23G高速玻璃體切除手術(shù)治療，其中15眼聯(lián)合玻璃體內(nèi)硅油充填，1眼聯(lián)合全氟丙烷(C3F8)充填。 結(jié)果 術(shù)后隨訪1年,16眼中光感2眼，指數(shù)/眼前2眼，8眼視力0.05～0.1,4眼視力0.1～0.5。16眼中有1例虹膜炎癥反復發(fā)作。聯(lián)合硅油充填的15眼均不同程度并發(fā)白內(nèi)障，10眼術(shù)后6～8個月行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)。16例患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生玻璃體手術(shù)并發(fā)癥。 結(jié)論 23G微切口高速玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合全身抗病毒及激素治療可有效控制病情的發(fā)展，視力有不同程度的提高。同時23G微切口手術(shù)聯(lián)合高速玻切行急性視網(wǎng)膜壞死綜合征的玻璃體切除可有效預防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

視網(wǎng)膜壞死；玻璃體混濁；玻璃體切除；23G；高速

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一種由水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染引起的眼部疾病，病理主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜壞死、視網(wǎng)膜血管炎、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離等[1-2]。在臨床表現(xiàn)上，周邊視網(wǎng)膜有單個或多個不連續(xù)的病灶；如不經(jīng)抗病毒治療，病灶進展迅速，病變沿周邊擴大[3-4]。ARN的治療比較復雜，必須根據(jù)病因、病情及玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)展情況進行個性化治療[5-6]。本文探討了23G高速玻璃體切除術(shù)聯(lián)合抗病毒藥物對ARN的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年6月至2015年1月北京華德眼科醫(yī)院眼科收治的16例(16眼)ARN患者。16例患者均無全身疾病史，發(fā)病年齡34～50歲，平均39.6歲。男10例,女6例。病程16 d～9個月。視力:光感-指數(shù)/眼前9眼,4眼0.03～0.07,3眼0.1～0.3。16例患者中有14例早期診斷為“前葡萄膜炎”，局部給予激素眼液點眼，未全身抗病毒及激素治療，2例發(fā)病早期未給予治療。16例患者來我院前均未確診?；颊呷朐汉笮幸暳?、眼壓、裂隙燈、散瞳查眼底、眼部彩超(圖1)、眼部B超(圖2)、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)等檢查，裂隙燈顯微鏡檢查見所有患者眼前節(jié)均睫狀充血，房水Tyndall現(xiàn)象陽性8眼，角膜后沉積物11眼，角膜后羊脂樣沉著物2眼。16眼均不同程度的玻璃體灰黃色混濁，9眼眼底窺不入，6眼隱約見視網(wǎng)膜灰白色壞死灶、視網(wǎng)膜片狀出血、視網(wǎng)膜血管閉塞。1眼見周邊視網(wǎng)膜呈篩網(wǎng)狀，上方視網(wǎng)膜缺失、脈絡膜暴露。6眼牽拉性視網(wǎng)膜脫離，OCT示：7眼黃斑區(qū)不同程度的水腫，1眼黃斑裂孔。

圖示視神經(jīng)蒼白，血管閉塞，視網(wǎng)膜片狀出血，中周部視網(wǎng)膜見壞死灶圖1 急性視網(wǎng)膜壞死綜合征彩色眼底照相

圖示玻璃體混濁，玻璃體后脫離，視網(wǎng)膜脫離圖2 急性視網(wǎng)膜壞死綜合征眼部B超圖像

1．2 治療方法 所有患者明確診斷后術(shù)前檢查無禁忌，局麻下行常規(guī)玻璃體睫狀體平坦部閉合3切口手術(shù)，使用Constellation玻切激光一體機，23G微切口，切速5000，吸力500。術(shù)中可見玻璃體灰黃色致密混濁，10眼視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜水腫。部分患者視網(wǎng)膜前增殖膜牽拉視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜血管大部分閉塞呈白線狀，周邊部視網(wǎng)膜見大片狀灰白色壞死灶、片狀出血，視網(wǎng)膜大量篩網(wǎng)狀裂孔。3眼黃班區(qū)皺褶，1眼黃斑區(qū)裂孔。術(shù)中切除混濁的玻璃體，盡量避免玻切頭的進出，以免對周邊部視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉，利用23G玻切頭替代眼內(nèi)鑷及眼內(nèi)剪解除視網(wǎng)膜前增殖膜的牽拉，伴有黃斑裂孔及黃斑區(qū)皺褶較重的患者不同程度的剝除黃斑區(qū)前膜及內(nèi)界膜，注入重水，激光光凝周邊部壞死的視網(wǎng)膜及封閉視網(wǎng)膜裂孔，氣-液交換后注入硅油或惰性氣體。15眼行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)光凝、硅油注入治療，1眼行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)光凝、全氟丙烷(C3F8)氣體注入治療。術(shù)后給予無環(huán)鳥苷注射液500 mg加入500 mL等滲鹽水注射液中緩慢滴注，每8小時1次，連續(xù)7 d，然后改為口服此藥，每次200 mg，每6小時1次，連續(xù)6周。同時聯(lián)合全身激素及抗凝藥物治療，局部給予激素及散瞳藥物控制前房反應、防止瞳孔粘連。

1.3 隨訪 對所有患者均進行門診隨訪，進行散瞳查眼底、視力、眼部B超、彩色眼底照相、OCT等檢查，隨訪時間1年。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪1年,16眼中光感2眼，指數(shù)/眼前2眼， 8眼視力0.05～0.1，4眼視力0.1～0.5。16眼中有1例虹膜炎癥反復發(fā)作。聯(lián)合硅油充填的15眼均不同程度并發(fā)白內(nèi)障，10眼術(shù)后6～8個月行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)。

本組16例ARN患者因利用23G微切口手術(shù)，均未發(fā)生玻璃體手術(shù)并發(fā)癥(鋸齒緣離斷和醫(yī)源性裂孔)。

3 討 論

ARN主要發(fā)生于健康成年人，男女比例約為2∶1，單眼多于雙眼[7-8]。ARN的病因尚未明了，大多數(shù)認為與病毒感染有關(guān)。多起病隱匿，早期僅覺輕度眼紅、疼痛、怕光、眼前黑影飄動及視物模糊等，易誤診為前葡萄膜炎僅給予局部激素治療[9-10]。

眼部檢查：輕者早期視力正?；騼H有輕、中度下降，隨著病情的進展視力嚴重下降。眼部前節(jié)常表現(xiàn)為前葡萄膜炎，睫狀充血，角膜后壁有細小后沉著或羊脂狀沉著，房水Tyadall現(xiàn)象陽性，偶有纖維蛋白滲出或積膿，眼壓也可能增高[11]。隨著病程進展，約2周后出現(xiàn)本病典型眼后節(jié)三聯(lián)征：①玻璃體炎：玻璃體早期細胞浸潤，短期混濁加重呈塵埃狀，3～4周玻璃體機化膜形成。玻璃體致密混濁致眼底視不清[12]。②視網(wǎng)膜血管炎：視網(wǎng)膜動脈壁有黃白色浸潤，血管白鞘、可累及視神經(jīng)，表現(xiàn)為視神經(jīng)充血、水腫、邊界模糊，黃斑部出現(xiàn)皺褶。③周邊視網(wǎng)膜壞死灶：周邊部視網(wǎng)膜出血、黃白色滲出，可擴大到后極部眼底，晚期由于玻璃體混濁加重，機化膜形成，機化膜收縮牽拉已經(jīng)萎縮變薄的視網(wǎng)膜，形成視網(wǎng)膜脫離，黃斑呈退行性變，也可有黃斑裂孔形成[13]。

ARN的治療比較復雜，必須根據(jù)病因、病情及玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)展情況進行個性化治療。全身可進行抗病毒、激素及抗凝治療[14]。全身抗病毒治療6周以上可防止另一眼發(fā)病，研究證明阿昔洛韋可有效抑制病毒活性而不損害正常細胞。全身糖皮質(zhì)激素的使用能限制眼內(nèi)炎癥和玻璃體反應，但一般于抗病毒藥物治療24～48 h后開始使用[15]。正常視網(wǎng)膜和壞死部分交界區(qū)可發(fā)生篩網(wǎng)裂孔及撕裂孔，應早做激光光凝以阻止病損發(fā)展。因玻璃體混濁明顯妨礙有效光凝及玻璃體增殖較重牽拉視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離者要進行玻璃體手術(shù)治療[16]。由于視網(wǎng)膜壞死患者視網(wǎng)膜多發(fā)裂孔，硅油充填的患者可延長取油時間，同時因為硅油的術(shù)后并發(fā)癥，ARN硅油充填術(shù)后的患者多數(shù)合并白內(nèi)障的發(fā)生。隨著現(xiàn)代顯微外科眼科技術(shù)的發(fā)展，采用23G微切口手術(shù)可造成較小的創(chuàng)傷，術(shù)后不適感較小?？祻图笆中g(shù)時間縮短，減少術(shù)后炎癥反應，提高及加速了術(shù)后恢復的潛能，因ARN玻璃體混濁致密，視網(wǎng)膜增值較重，采用23G微切口手術(shù)可有效保護玻璃體基底部防止醫(yī)源性裂孔及切口處玻璃體嵌頓鋸齒源離斷等并發(fā)癥的發(fā)生。同時聯(lián)合高速玻切，術(shù)中眼壓更穩(wěn)定，特別是術(shù)中膜剝除、玻璃體腔內(nèi)氣-液交換、激光光凝及硅油、長效氣體充填使視網(wǎng)膜復位率得到提高[17-18]。

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(本文編輯：葉華珍；英文編輯：王建東)

23G high-speed vitrectomy combined with antiviral totreat acute retinal necrosis syndrome

ZHENG Hui

(DepartmentofOphthalmology,BeijingHuadeEyeHospital,Beijing100026,China)

Objective To analyze the efficacy of 23G high-speed vitrectomy combined with systemic antiviral drugs as the treatment for acute retinal syndrome (acute retinal necrosis syndrome, ARN). Methods Retrospectively analyzed 16 ARN patients from June 2012 to January 2015 in Beijing Huade Eye Hospital with 16 eyes. Vision: nine in light perception-Index/front, four between 0.03-0.07, three visual 0.1-0.3.16 patients were not diagnosed before adiministration. Vitreums were all pale yellow dense vitreous opacities. 6 cases of retinal had faint gray necrosis, retinal haemorrhage, retinal vascular occlusion, and a mesh-like peripheral retinal hole. One eye missed the top of the retina, with choroid exposure. For nine eyes, fundus could not be seen. Six eyes were traction retinal detached and one eye with a macular hole. After admission, all patients were routinely given anti-viral and hormone therapy. 16 patients underwent minimally invasive 23G vitrectomy surgery, in which 15 combinied intravitreal silicone oil, a joint C3F8 filling.Results 1-year postoperative follow-up was performed with16 eyes, and there were 2 eyes light perception, two index / front, eight visual acuity 0.05-0.1, and four visual acuity 0.1-0.5. Recurrent inflammation of iris occurred in 1 cases. For the 15 eyes combined with silicone oil filling cataract were saw in different grades. Postoperative 6-8 months, oil removal and cataract ultrasonic emulsification and intraocular lens implantation was given to 10 eyes. There were no postoperative complications with vitreous surgery in all 16 eyes. Conclusion 23G high-speed micro-incision vitrectomy combined with systemic anti-viral and hormone therapy can effectively control the disease progresses, and improve vision to varying degrees. Meanwhile, 23G micro-incision vitrectomy combined with high-speed lines to treat acute retinal necrosis syndrome vitrectomy may be effective in preventing intraoperative and postoperative complications.

Retinal necrosis; Vitreous opacities; Vitrectomy; 23G; High speed

100026北京，北京華德眼科醫(yī)院眼科

鄭 惠.23G高速玻璃體切除術(shù)聯(lián)合抗病毒藥物對急性視網(wǎng)膜壞死綜合征的治療[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(3): 261-263.

R77

A

1672-271X(2017)03-0261-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.010

2016-11-26;

2017-04-20)