許秀華，許樹根，梁 萌， 華錦程

·論 著·

腎小球PLA2R檢測在膜性腎病診斷中的應(yīng)用

許秀華，許樹根，梁 萌， 華錦程

目的 分析血清抗M型磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體、腎小球PLA2R表達及IgG亞型沉積在膜性腎病中的作用，探討其在膜性腎病中的診斷價值。 方法 選取經(jīng)腎活檢術(shù)診斷的膜性腎病79例，其中特發(fā)性膜性腎病(IMN)65例，繼發(fā)性膜性腎病(SMN)14例(其中11例Ⅴ型狼瘡腎炎，2例乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病,1例梅毒相關(guān)性膜性腎病)。血清抗PLA2R抗體應(yīng)用歐蒙間接免疫熒光實驗(IIFT)檢測，腎小球PLA2R表達及IgG亞型沉積采用免疫熒光法，并比較特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病2組患者臨床資料是否有差異。 結(jié)果 65例IMN患者中,腎小球PLA2R表達陽性者57例(87.7%)；血清抗PLA2R抗體陽性者47例(72.3%)；IgG4亞型沉積陽性者59例(90.8%)。14例SMN患者腎小球PLA2R表達均陰性，血清抗PLA2R抗體陽性者2例(14.3%)，IgG4亞型沉積陽性者4例(28.6%)。腎小球PLA2R表達陽性診斷IMN靈敏度為87.7%，特異度為100%；血清抗PLA2R抗體陽性診斷IMN靈敏度為72.3%，特異度為85.7%。IMN患者中腎小球PLA2R表達、血清抗PLA2R抗體、IgG4亞型沉積陽性比例高于SMN。2組患者臨床資料在性別構(gòu)成比存在統(tǒng)計學(xué)差異，年齡、白蛋白、血肌酐、總膽固醇、24小時尿蛋白定量、腎小球濾過率2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 IMN患者中腎小球PLA2R表達陽性率高，在膜性腎病鑒別診斷中具有優(yōu)勢作用。

膜性腎??；抗M型磷脂酶A2受體；腎小球PLA2R；IgG4亞型

膜性腎病(membranous nephropathy,MN)是成人腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)常見病因，特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)占我國原發(fā)性NS的25%～30%[1]。Beck等[2]發(fā)現(xiàn)IMN主要靶抗原是抗M型磷脂酶A2受體(serum anti-M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R)，對鑒別診斷膜性腎病起了重要作用。有研究示血清抗PLA2R抗體表達陽性率52%～78%，同時顯示在MN鑒別診斷中的不確定性，這種矛盾可能是由下列因素所致，如檢測前免疫抑制劑的使用、血清抗PLA2R抗體檢測明顯滯后于腎小球PLA2R表達檢測、存在其他未知膜性腎病相關(guān)抗原[2-6]?；谏鲜銮闆r，本研究通過檢測腎小球PLA2R表達、血清抗PLA2R抗體及IgG4亞型沉積相關(guān)性，評價其在膜性腎病診斷和鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 解放軍第174醫(yī)院腎內(nèi)科2013年1月至2015年12月腎活檢證實為膜性腎病79例，其中特發(fā)性膜性腎病(IMN) 65例和繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy，SMN)14例。IMN組：男40例，女25例，年齡12～77歲，平均年齡(48.46±15.36)歲；SMN組：男3例，女11例，年齡23～72歲，平均年齡(39.50±14.07)歲。2組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在性別構(gòu)成上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，SMN組患者性別構(gòu)成上以女性為主，男/女比例為0.27，而IMN組比例為1.60。SMN包括Ⅴ型狼瘡腎炎11例、乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病(HBV-MN)2例、梅毒感染相關(guān)膜性腎病1例。均無腎毒性藥物應(yīng)用史、未使用激素或免疫抑制劑；無腫瘤及重金屬接觸史；無心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。

1.2 診斷標準 IMN：病理診斷為膜性腎病，臨床排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒感染、腫瘤、其他自身免疫性疾病和藥物所致的膜性腎病。膜性狼瘡腎炎：依據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會1982年修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematomus,SLE)分類標準[7-8]，或國際合作組2012年修訂的分類標準[9]，病理類型參照文獻[10](國際腎臟病學(xué)會ISN/RPS 2003年LN分型Ⅴ型，或Ⅲ型合并Ⅴ型，或Ⅳ型合并Ⅴ型)。HBV-MN診斷標準參照文獻[11]：①血清乙型肝炎病毒抗原陽性；②病理診斷為不典型膜性腎病，腎組織切片可見HBsAg和(或)HBcAg陽性。感染相關(guān)性MN：①在腎臟病診斷之前、之中、之后明確診斷梅毒感染；②病理診斷為膜性腎病或不典型膜性腎病。

1.3 方法

1.3.1 實驗室指標 分別應(yīng)用溴鉀酚酯法檢測患者血清白蛋白，苦味酸法檢測血肌酐，酶法檢測總膽固醇，考馬斯亮藍法檢測24小時尿蛋白定量，腎小球濾過率估算依據(jù)CKD-EPI公式[12]。

1.3.2 腎組織病理檢查 分析入選患者腎臟病理檢查結(jié)果。腎活檢組織均常規(guī)行光鏡、免疫熒光、電鏡病理檢查。

1.3.3 腎小球PLA2R表達及IgG亞型沉積 采取免疫熒光檢查，根據(jù)熒光信號強度，分別記錄為(-)至(4+)。

1.3.4 血清抗PLA2R抗體測定 采用間接免疫熒光法測定。試劑盒購自德國歐蒙公司，熒光顯微鏡(Olympus BX60)下觀察結(jié)果。

1.4 診斷試驗評價指標 靈敏度：真陽性/(真陽性+假陰性)；特異度：真陰性/(假陽性+真陰性)；陽性預(yù)測值：真陽性/(真陽性+假陽性)；陰性預(yù)測值：真陰性/(假陰性+真陰性)；符合率：(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陽性+假陰性+真陰性)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者實驗室指標 2組患者血漿白蛋白、血肌酐、總膽固醇、尿蛋白定量、腎小球濾過率(eGFR)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

項目IMN組(n=65)SMN組(n=14)t值P值白蛋白(g/L)26 48±5 9224 43±6 420 3290 568血肌酐(μmol/L)78 28±19 4278 54±17 900 0000 992總膽固醇(mmol/L)8 48±3 147 96±2 282 4830 119尿蛋白定量(g/24h)4 06±2 013 11±1 192 6600 107腎小球濾過率[mL/(min·1 73m2)]99 59±21 4596 48±24 401 0840 301

2.2 腎小球PLA2R表達、IgG4亞型沉積及血清抗PLA2R抗體檢測結(jié)果 ①IMN組腎小球PLA2R表達陽性率87.7%(57/65)，8例呈陰性；SMN組均陰性。②IMN組中腎小球IgG亞型沉積以IgG4沉積為主的陽性率90.8%(59/65)，6例陰性；腎小球IgG亞型沉積以IgG1沉積為主的陽性率為7.7%(5/65),9例陰性。SMN組中IgG4沉積為主的陽性率28.6%(4/14)，IgG1沉積為主的陽性率71.4%(10/14)。③血清抗PLA2R抗體：IMN組血清抗PLA2R抗體陽性率72.3%(47/65)，18例呈陰性；SMN組陽性率14.3%(2/14)，12例陰性。2.3 腎小球PLA2R表達及IgG4亞型沉積與血清抗PLA2R抗體聯(lián)合檢測結(jié)果 IMN組三者共陽性者占72.3%，共陰性者占7.7%。SMN組無三者共陽性者。

2.4 腎小球PLA2R表達及IgG4亞型沉積與血清抗PLA2R抗體的診斷價值 腎小球PLA2R表達陽性診斷IMN靈敏度為87.7%，特異度為100%；血清抗PLA2R抗體陽性診斷IMN靈敏度為72.3%，特異度為85.7%；腎小球PLA2R表達、血清抗PLA2R抗體及IgG4亞型沉積均陽性靈敏度為72.3%，特異度為100%，顯示了單純腎小球PLA2R表達陽性在膜性腎病鑒別診斷中的優(yōu)勢作用，見表2。腎小球PLA2R表達和血清抗PLA2R抗體診斷的曲線面積為0.980(95%CI為0.949～1.000)。見圖1。

圖1 腎小球PLA2R表達和血清抗PLA2R抗體診斷的ROC曲線

表2 腎小球PLA2R表達及IgG4亞型沉積與血清抗PLA2R抗體診斷試驗評價指標結(jié)果

項目IMNSMN是否是否靈敏度特異度陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值符合率腎PLA2R+5780140 8771 0001 0000 6360 899血PLA2R+47182120 7230 8570 9590 4000 747腎IgG4+5964100 9080 7140 9370 6250 873腎PLA2R+或抗PLA2R+或腎IgG4+614680 9380 5710 9100 6670 873腎PLA2R+和抗PLA2R+和腎IgG4+47180140 7231 0001 0000 4360 772

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性膜性腎病是一種免疫性疾病，存在自身抗原，M型PLA2R可能是成人特發(fā)性膜性腎病重要的靶抗原，而繼發(fā)性膜性腎病可能與外來抗原相關(guān)[2，13]。還有研究發(fā)現(xiàn)，患者的病情、治療情況對抗體陽性率有影響，低蛋白血癥、eGFR受損程度越重、腎病范疇蛋白尿比例越高，即病情越活動、檢測前未使用免疫抑制劑治療的抗體陽性率越高，提示抗PLA2R抗體可反映特發(fā)性膜性腎病的活動性[14-15]。

有研究顯示，抗PLA2R抗體的特異性在89%以上，但在狼瘡性腎炎中幾乎100%陰性[16-18]。我院采用免疫熒光法測定腎小球PLA2R表達情況，IMN陽性率為87.7%，SMN未見陽性病例，但有研究發(fā)現(xiàn)SMN存在腎小球PLA2R表達和IgG4亞型沉積均陽性現(xiàn)象，不排除MN與另一種疾病并存現(xiàn)象[19]。因本結(jié)果樣本量較少，且SMN以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為主，其中膜性狼瘡腎炎(MLN)11例，SMN共14例，不排除繼發(fā)因素病種集中于單一疾病所致結(jié)果偏差，考慮這也是導(dǎo)致雙組病例在性別構(gòu)成比存在差異的原因。

本研究旨在評估腎小球PLA2R表達及IgG4亞型沉積與血清抗PLA2R抗體的檢測在MN中的診斷價值，結(jié)果顯示了單純腎小球PLA2R表達陽性在膜性腎病鑒別診斷中優(yōu)于三者聯(lián)合檢測，有部分研究與本結(jié)果存在矛盾[14]，在接下來的臨床工作中將繼續(xù)收集病例進行相關(guān)分析。

IMN組血清抗PLA2R抗體陽性率為72.3%，與文獻報道基本一致(52%～74%)[4，19-22]。SMN組共14例，血清抗PLA2R抗體陽性2例，陽性率為14.3%，2012年瑞典學(xué)者采用上述方法測定25例MLN血清樣本，血清抗PLA2R抗體均陰性。IMN組腎小球IgG4亞型沉積陽性率為90.8%，在血清抗PLA2R抗體陽性的IMN組中，IgG4亞型沉積陽性率為100%。腎小球PLA2R表達陽性的IMN組中，血清抗PLA2R抗體陽性率為82.5%(47/57)，IgG4亞型沉積陽性率為96.5%(55/57),血清抗PLA2R抗體和IgG4亞型沉積均陽性的所占的比率為72.3%(47/65)，證實抗PLA2R-IgG4是其主要致病抗體。IMN組中腎小球IgG亞型沉積以IgG4沉積為主的陽性率90.8%(59/65)，而SMN組中IgG1沉積為主的陽性率71.4%(10/14)，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[23]。在8例腎小球PLA2R表達陰性的IMN組中，血清抗PLA2R抗體也均為陰性，而腎小球IgG4亞型沉積陽性病例4例，出現(xiàn)上述現(xiàn)象考慮與疾病自發(fā)緩解、存在未知的繼發(fā)因素有關(guān)。

本結(jié)果示腎小球PLA2R表達在鑒別IMN和SMN時，靈敏度為87.7%，特異度為100%，靈敏度及特異度均高于血清抗PLA2R抗體，尤其當需要排除繼發(fā)因素影響時，是一個很好的指標。

本研究雖同時檢測血清抗PLA2R抗體、腎小球PLA2R表達和IgG4亞型沉積三項指標，但例數(shù)較少，且繼發(fā)性因素集中于SLE，還需收集更多病例來驗證該結(jié)果。

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(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

Application of glomerular PLA2R in the diagnosis of membranous nephropathy

XU Xiu-hua, XU Shu-gen, LIANG Meng, HUA Jin-cheng

(DepartmentofNephrology,the174thHospitalofPLA,Xiamen361001,Fujian,China)

Objective To analyze serum anti-M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R) antibodies and glomerular deposition of PLA2R and IgG subclass in patients with membranous nephropathy (MN), explore its diagnostic value in membranous nephropathy. Methods 79 cases diagnosed by renal biopsy as membranous nephropathy were selected, 65 patients with idiopathic membranous nephropathy and 14 patients with secondary membranous nephropathy (11 cases V-type lupus nephritis, 2 cases of hepatitis B virus-associated membranous nephropathy (HBV-MN), 1 case of syphilis-related membranous nephropathy). Serum anti-PLA2R antibody was detected by indirect immunofluorescence assay (IIFT), glomerular PLA2R and IgG subtclass by immunofluorescence, and clinical data difference of the two groups were compared. Results In 65 cases with IMN, 57 patients were glomerular PLA2R positive, and the positive ratio was 87.7%; 47cases of serum anti PLA2R antibody were positive with the proportion of 72.3%; 59 cases of IgG4 subclass were positive with the positive ratio of 90.8%. 14 cases of glomerular PLA2R were negative. 2 case of serum antibody PLA2R were positive, and the positive ratio was 14.3%. 4 cases of IgG4 subclass were positive and the positive ratio was 28.6%. The sensitivity of glomerular PLA2R in diagnosing IMN was 87.7% and the specificity was 100%. The sensitivity of serum PLA2R in diagnosing IMN was 72.3% and the specificity was 85.7%. Positive ratio of glomerular PLA2R, serum PLA2R, IgG4 subclass in IMN patients was higher than in SMN. There was a statistically significant difference in sex composition between the two groups, Age, albumin, serum creatinine, total cholesterol, 24 hour proteinuria, and glomerular filtration rate were not significantly different. Conclusion Glomerular PLA2R has a high expression in IMN patients, which has a dominant role in the differential diagnosis of membranous nephropathy. [Key words] Membranous nephropathy; Anti PLA2R antibody; Glomerular PLA2R; IgG4 subtype

361001廈門，解放軍第174醫(yī)院腎內(nèi)科

許樹根，E-mail:xushugen1973@sina.com

許秀華，許樹根，梁 萌，等.腎小球PLA2R檢測在膜性腎病診斷中的應(yīng)用[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(3): 254-257.

R692

A

1672-271X(2017)03-0254-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.008

2016-09-26;

2017-04-17)