趙獻(xiàn)軍，管福順，侯建國，石力偉，方衛(wèi)紅，張中祥，楊 洋

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食管胃交界部癌經(jīng)胸腹兩種路徑手術(shù)效果比較

趙獻(xiàn)軍1，管福順1，侯建國1，石力偉1，方衛(wèi)紅1，張中祥2，楊 洋3

食管胃交界部癌；經(jīng)胸手術(shù)；經(jīng)腹手術(shù)

食管胃交界部癌是發(fā)生在胃賁門部，即食管胃交界線下約2 cm范圍內(nèi)的腺癌，是胃癌的一種特殊類型[1]。它與其他部位的胃癌不同，自身有不同的組織和解剖學(xué)特征與臨床表現(xiàn)，因此診斷和治療方法也不同，而且外科療效一直不夠理想[2]。目前，針對(duì)其手術(shù)治療的常用措施多采用胸、腹部兩種手術(shù)路徑，治療效果也存在著一定的差異。筆者回顧性研究我院于2013-05至2015-05收治的78例采用兩種手術(shù)路徑的食管胃交界部癌患者臨床資料，探討食管胃交界部癌胸、腹部兩種手術(shù)路徑效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 78例中，采取經(jīng)腹手術(shù)的39例為經(jīng)腹組，其中男27例，女12例，年齡39～68歲，平均(51.78±4.64)歲，腫瘤分期：Ⅰb期2例，Ⅱ期5例，Ⅲa期14例，Ⅲb13期例，Ⅳ期5例；采取經(jīng)胸手術(shù)的39例為經(jīng)胸組，其中男25例，女14例，年齡41～79歲，平均(54.47±5.97)歲，腫瘤分期：Ⅰb期2例，Ⅱ期6例，Ⅲa期12例，Ⅲb 15期例，Ⅳ期4例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾病，可耐受胸腹部手術(shù)治療；(2)無明顯術(shù)前轉(zhuǎn)移，術(shù)前分期符合手術(shù)要求者；(3)即使存在淋巴結(jié)腫大也可在手術(shù)中進(jìn)行徹底清掃者。

1.3 方法

1.3.1 經(jīng)腹組 患者采取平臥位，首先進(jìn)行氣管插管和全身麻醉，在上腹部正中定位下緣至臍部做手術(shù)切口，清掃胃各站區(qū)域淋巴結(jié)，將周圍脂肪組織一并切除，并行食管胃部分切除食管胃吻合術(shù)，全胃切除者采用空腸代胃空腸食管吻合術(shù)，其中近端胃大部切除的有25例，全胃切除的有14例，同時(shí)切除脾臟的有2例，部分膈肌切除的有1例。

1.3.2 經(jīng)胸組 患者采取左側(cè)臥位，同經(jīng)腹組一樣進(jìn)行全身麻醉和氣管插管，根據(jù)患者的自身情況選擇第6、7或第8肋間左后外側(cè)切口進(jìn)入胸腔，游離并清掃食管中下段周圍淋巴結(jié)及脂肪組織后經(jīng)膈肌肝脾溝切口進(jìn)入腹腔，游離近端胃及清掃胃左、賁門旁等胃周淋巴結(jié)，然后行食管胃部分切除主動(dòng)脈弓下食管胃吻合術(shù)，全胃切除者采用空腸代胃空腸食管吻合術(shù)，其中近端胃大部切除的有27例，全胃切除的有12例，同時(shí)切除脾臟的有2例，部分膈肌切除的有1例。

1.4 觀察指標(biāo) 分析比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和生存率等。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)后輸血量對(duì)比 經(jīng)腹組的手術(shù)時(shí)間為(92.47±20.21) min,術(shù)中出血量為(123.85±12.92) ml，經(jīng)胸組的手術(shù)時(shí)間為(90.16±20.97) min，術(shù)中出血量為(137.07±11.54) ml，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；經(jīng)腹組的術(shù)后住院時(shí)間(12.65±3.72)d明顯短于經(jīng)胸組(20.32±5.75)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥和2年生存率對(duì)比 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況見表1。經(jīng)腹組2年生存29例，2年生存率為74.36%；經(jīng)胸組2年生存31例，生存率為79.49%；兩組2年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組食管胃交界部癌患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 (n；%)

3 討 論

調(diào)查資料顯示，我國食管胃交界部癌的發(fā)病率和死亡率在各類惡性腫瘤中占據(jù)絕大比例，在總死亡率中占12%左右，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[3，4]。其臨床表現(xiàn)主要包括出血、疼痛、梗阻和吞咽困難等，癌腫能夠繼發(fā)轉(zhuǎn)移到患者的胸腹部各器官，給患者的生活質(zhì)量和身體健康帶來嚴(yán)重的威脅[5]。由于臨床治療的實(shí)施路徑不同，因此各種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)、適宜人群和臨床療效也各不相同。

食管胃交界部癌從解剖學(xué)上可分為食管遠(yuǎn)端癌和胃賁門癌，淋巴引流呈向縱隔引流及向腹腔引流是食管胃交界部癌淋巴引流的兩個(gè)不同方向，而手術(shù)切除是食管胃交界部癌最主要的治療方法，晚期的患者可選擇多種手術(shù)前后的輔助及姑息治療手段[6]。

根據(jù)研究治療的過程和結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸手術(shù)更有利于對(duì)更長食管的切除、縱隔淋巴結(jié)可以得到更徹底的清掃，但手術(shù)創(chuàng)口較大，且更容易發(fā)生肺不張和吻合口瘺等并發(fā)癥，清掃腹腔淋巴結(jié)尤其是遠(yuǎn)端胃周淋巴結(jié)更顯不易；經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)口較小，且更利于胃周淋巴結(jié)的清掃、胃及聯(lián)合臟器的切除，有效地減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者得到更快恢復(fù)，對(duì)心肺功能較差的患者增加了手術(shù)機(jī)會(huì)，需要注意的是當(dāng)淋巴結(jié)擴(kuò)散至胸部或食管下段受到腫瘤浸潤時(shí)，對(duì)食管的切除范圍受限可能導(dǎo)致上切緣殘留問題，可以適當(dāng)擴(kuò)大食管裂孔以獲得對(duì)食管的充分游離。也有學(xué)者報(bào)道經(jīng)腹行食管胃交界部癌根治術(shù)生存率與經(jīng)胸和胸腹聯(lián)合手術(shù)組無明顯差異，卻具有創(chuàng)傷相對(duì)小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥及手術(shù)病死率低等優(yōu)勢(shì)[7]。

綜上所述，筆者認(rèn)為選擇合適的手術(shù)路徑，要以徹底切除腫瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴組織及減少手術(shù)并發(fā)癥為基本原則，對(duì)于中早期食管胃交界部癌患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)兩種手術(shù)徑路都可以選擇，存在腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移趨勢(shì)的尤其是老年患者盡量選擇經(jīng)腹徑路，可減少創(chuàng)傷和出血，更利于患者恢復(fù)；存在縱隔轉(zhuǎn)移或食管受侵的盡量選擇開胸徑路，以對(duì)病灶進(jìn)行更徹底的清除獲得更高的遠(yuǎn)期生存率。

[1] 王峻峰，袁 挺，邵明永，等.不同術(shù)式對(duì)老年賁門癌患者預(yù)后的影響[J].河北醫(yī)藥，2012，34(16):2425-2426.

[2] 沈建良.經(jīng)腹根治性全胃切除術(shù)治療老年賁門癌[J].中國普通外科雜志，2013，22(10) :1362-1364.

[3] 徐越超，陳 巖，李春輝，等.賁門癌手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32 (4) :743-747.

[4] 周柏濤，林 浩，李雪蓮，等.老年賁門癌經(jīng)腹及經(jīng)胸于術(shù)切除的對(duì)比研究[J].江西醫(yī)藥，2011，46 (7) :596-598.

[5] 楊 超.經(jīng)腹及經(jīng)胸于術(shù)在老年賁門癌中的臨床對(duì)比研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(18):77-78.

[6] 張躍杰．經(jīng)腹手術(shù)治療高齡賁門癌35例臨床分析[J]．腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2008，21(3)：267．

[7] 鄒 杰，王 凱，胡季洋．經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)治療體會(huì)[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(5)：701-702．

(2017-04-03收稿 2017-05-20修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

趙獻(xiàn)軍，碩士，副主任醫(yī)師。

456550，河南省林州市腫瘤醫(yī)院：1.胸外科，2.普外科；3.100039 北京，武警總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

楊 洋，E-mail:yangyang2000@sohu.com

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