謝少玲，程國華,劉永剛，張國祥

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鼻中隔矯正術圍術期抗生素使用情況的Meta分析與評價

謝少玲1，程國華2,劉永剛1，張國祥1

目的 評價鼻中隔矯正術圍術期抗生素使用情況，規(guī)范抗生素的使用，為臨床合理使用抗生素提供參考。方法 采用系統(tǒng)評價方法，通過檢索數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)外關于鼻中隔矯正術圍術期不同抗生素使用情況的隨機對照研究進行Meta分析。結果 系統(tǒng)評價研究納入6項隨機對照試驗，結果表明，在抗生素的給藥時間上，無論是麻醉時給予一次的抗生素還是術后連續(xù)7 d給予抗生素，兩組在發(fā)生術后感染、血腫或是膿鼻涕的風險上差異無統(tǒng)計學意義[相對危險度(RR)=0.98，95%可信區(qū)間(confidential interval，CI)：0.61～1.56，P=0.93]；在是否需要給予抗生素做預防用藥的比較中，無論圍術期是否使用抗生素，其發(fā)生術后感染、血腫或是膿鼻涕的風險上差異無統(tǒng)計學意義[相對危險度(RR)=1.32，95%CI：0.90～1.95，P=0.16]。結論 鼻中隔矯正術術前使用1次抗生素與手術前后使用7 d的結果比較差異無統(tǒng)計學意義。

鼻中隔矯正術；抗生素；系統(tǒng)評價

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的常見病，而抗生素的使用在耳鼻喉科也是較為常見的現(xiàn)象。美國鼻科學會做的一項調查中表明：66%的醫(yī)師會在鼻中隔矯正術后常規(guī)使用抗生素[1]。在鼻中隔矯正術術中是否需要用到抗生素，一直存在爭議[2-4]。因此，筆者利用循證醫(yī)學的方法，通過檢索多個中英文數(shù)據(jù)庫，全面收集國內(nèi)外關于鼻中隔矯正術圍術期不同抗生素使用情況的隨機對照臨床研究進行Meta分析，為臨床的合理使用抗生素提供參考。

1 資料與方法

通過檢索數(shù)據(jù)庫關于鼻中隔矯正術圍術期不同抗生素預防使用情況的隨機對照臨床研究，按設定的納入與排除標準篩選文獻，進行Meta分析。

1.1 文獻納入與排除標準 文獻納入標準：(1)診斷為鼻中隔偏曲并接受鼻中隔矯正術的治療；(2)進行鼻中隔矯正術期間使用或未使用抗生素的；(3)所有患者均為成年人，年齡為16～60歲；(4)研究類型為隨機對照試驗(RCT)或半隨機對照試驗(CCT)。文獻排除標準：(1)重復收錄的文獻；(2)文獻質量嚴重偏倚的RCT(C 級)；(3)結合有其他嚴重疾病或術前有嚴重感染的；(4)有聯(lián)合其他藥物做治療的試驗；(5)曾行鼻中隔矯正術(即二次手術)或鼻中隔穿孔。

1.2 觀察指標 以術后7～14 d是否出現(xiàn)手術部位感染、手術部位血腫、中量膿性鼻涕作為陽性指標，以及不良反應發(fā)生率。

1.3 文獻檢索 數(shù)據(jù)庫包括PubMed， Web of knowledge，Embase 和Cochrane Library，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時間均為1982-01-01至2015-06-30。檢索詞：外文以：[(“septoplasty”O(jiān)R“deviation of nasal septum”O(jiān)R“septorhinoplasty”O(jiān)R“septoplasties”O(jiān)R“nasal surgery” )AND(“antibacterial”O(jiān)R“antibiotic” OR“antibiotics” OR“ antimicrobials”)]；中文以：“鼻中隔矯正術”“鼻中隔偏曲”和(“抗菌藥物”或“抗生素”)為關鍵詞，手工檢索相關研究的參考文獻。

1.4 數(shù)據(jù)提取 參考Cochrane 系統(tǒng)評價推薦方法編制資料提取表。提取資料：(1)文獻的基本信息(包括文獻題目、發(fā)表日期、發(fā)表國家、發(fā)表雜志、研究者姓名等)；(2)納入文獻研究對象的基本信息(包括病例數(shù)、年齡、性別等)；(3)納入文獻研究的干預措施(包括使用抗生素的品種、數(shù)量、天數(shù))；(4)納入文獻研究對象的臨床癥狀(包括感染、發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐、鼻出血、內(nèi)鏡檢查血腫、膿性分泌等情況)。以表1的形式逐一錄入。

1.5 文獻質量評價 對納入標準的文獻做一個文獻質量評價，所有質量標準均滿足者，發(fā)生偏倚的可能性最低，評為A 級；如其中任何一條或多條質量評價標準僅部分滿足(或不清楚)，則該研究存在相應偏倚的可能性為中等，評為B級；如其中任何一條或多條完全不滿足(未使用或不正確)，則該研究存在相應偏倚的高度可能性，評為C 級(表1)。

表1 納入研究的6篇文獻的質量評價分析

1.6 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.2軟件對納入文獻的原始數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。以發(fā)生陽性指標的患者人數(shù)作為效應量表示合成結果，因為發(fā)生陽性指標的概率較小，所以采用相對危險度(RR)為分析統(tǒng)計量。各效應量均以95%CI表示。各納入研究結果的異質性采用χ2檢驗。當各研究在統(tǒng)計學上顯示同質性(P>0.1，I2<50%)時，采用同定效應模型進行Meta分析。

2 結 果

2.1 納入研究的一般情況 按制定的檢索策略檢索中英文數(shù)據(jù)庫，共檢出鼻中隔矯正術圍術期抗生素調查的文獻357篇，其中英文文獻341篇，中文文獻16篇，經(jīng)閱讀標題、摘要或全文，最后篩選出符合納入標準的有8篇，均為外文文獻。依據(jù)納入標準與質量評價后，剔除高度偏倚文獻2篇，最終有6篇文獻[5-10]進入本研究，基本情況見表2。6項研究共納入了1207例研究對象，其中未使用抗生素治療的空白組364例，出現(xiàn)膿鼻涕、血腫或術后感染的陽性指標44例(39.64%)；手術前30 min或麻醉時給予一劑抗生素的對照組477例，出現(xiàn)陽性指標35例(31.53%)；手術前后給予5～7 d的抗生素的干預組366例，出現(xiàn)陽性32例(28.83%)。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 術前使用1劑抗生素與手術前后使用7 d的結果比較 共納入5篇文獻，共751例。Meta 分析結果表明：對照組與干預組之間差異無統(tǒng)計學意義[相對危險度(RR)=0.98，95%CI：0.61～1.56，P=0.93]。在鼻中隔矯正術中，無論是術前麻醉時給予1次的抗生素還是術后給予7 d的抗生素，其發(fā)生術后感染、血腫或是膿鼻涕的風險沒有統(tǒng)計學差異(圖1)。

表2 納入研究的6篇文獻的基本情況分析

注：空白組：未使用抗生素；對照組：手術前30 min或麻醉時給予一劑抗生素；干預組：手術前后給予5～7 d的抗生素；“/”表示未發(fā)現(xiàn)

圖1 鼻中隔矯正術對照組和干預組出現(xiàn)陽性指標發(fā)生率的Meta分析

2.2.2 鼻中隔矯正術中是否使用過抗生素的結果比較 共納入3篇文獻，共853例。Meta 分析結果表明：是否使用抗生素預防鼻中隔矯正術之間差異無統(tǒng)計學意義[相對危險度(RR)=1.32，95%CI：0.90～1.95，P=0.16]。在鼻中隔矯正術中，無論圍術期是否使用抗生素，其發(fā)生術后感染、血腫或是膿鼻涕的風險上沒有統(tǒng)計學差異(圖2)。

圖2 鼻中隔矯正術空白組與和干預組+對照組出現(xiàn)陽性指標發(fā)生率的Meta分析

2.2.3 鼻中隔偏曲術前使用1劑抗生素與未使用抗生素的結果比較 共納入3篇文獻，共668例。Meta 分析結果表明：術前使用1劑抗生素與未使用抗生素兩組之間差異無統(tǒng)計學意義[相對危險度(RR)=1.29，95%CI：0.83～2.00，P=0.26]。在鼻中隔矯正術中，未使用抗生素組與術前麻醉時給予1次的抗生素組，其發(fā)生術后感染、血腫或是膿鼻涕的風險差異無統(tǒng)計學意義(圖3)。

圖3 鼻中隔矯正術空白組和對照組出現(xiàn)陽性指標發(fā)生率的Meta分析

3 討 論

3.1 研究的局限性

3.1.1 觀察指標不統(tǒng)一 納入評價的6個研究指標中，各自的觀察指標不近相同，各有自己的側重點，大部分是在術后7～14 d通過鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔情況，包括記錄鼻內(nèi)分泌物總量、鼻出血、鼻膿腫等情況。但本系統(tǒng)評價最重要的觀察指標是記錄術后手術切口感染及并發(fā)癥的發(fā)生率，由于術后感染病例總體較少，考慮到術后出現(xiàn)鼻血腫及中量膿性鼻涕均會延長治療時間，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，所以本研究將以上三種情況均納入陽性指標作Mate分析。

3.1.2 文獻數(shù)量及樣本量 6項研究共納入了1207例研究對象，其文獻數(shù)量及樣本量均較少。特別是Ricci和D’Ascanio[5]一項研究就占了50%的樣本數(shù)量，所占比例偏大。但做了敏感度分析，去除此項研究后，其結果一致，對結論無影響，但結論尚需要開展更多高質量的大樣本的RCT來進一步驗證。特別是納入的6項研究均為國外研究，沒有國內(nèi)RCT的樣本，也缺乏多中心研究。

3.1.3 不良反應 由于抗生素均會引起藥物不良反應的發(fā)生，但筆者在搜素文獻過程中發(fā)現(xiàn)，鼻中隔矯正術研究中極少提及藥物不良反應。在納入系統(tǒng)評價的6篇文獻中，均未提及藥物不良反應發(fā)生的情況，有可能臨床未發(fā)現(xiàn)，但對于臨床不良反應的評估仍不夠充分。

3.2 鼻中隔矯正術發(fā)生感染的其他影響因素 對于鼻中隔矯正術術后感染并發(fā)癥的產(chǎn)生，其影響可能是多方面的。 首先可能與術前患者鼻腔內(nèi)的細菌種類有關，有許多研究均對鼻中隔矯正術患者鼻腔內(nèi)的細菌培養(yǎng)進行探討[11-14]。Karaman等[15]則調查在鼻中隔矯正術患者中預防用抗生素對鼻部菌群的影響。有研究結果表明，鼻中隔矯正術患者的鼻內(nèi)細菌雖然在臨床上沒有表現(xiàn)出感染的后果，但在手術中出血多的患者術后培養(yǎng)出細菌的危險性更大，可能是導致患者產(chǎn)生術后感染并發(fā)癥的高危因素[16]。這是一個針對鼻中隔手術患者研究其術中出血量與細菌之間相關性的研究。研究發(fā)現(xiàn)，鼻中隔矯正術患者術前鼻內(nèi)金黃色葡萄球菌(金葡萄)的比例高達66/188，金葡菌增加了鼻中隔手術的感染風險,10個術后感染的患者中有9個感染了金葡菌,術前鼻腔內(nèi)的結痂、化膿和長時間手術增加了感染風險[6]。

其次，術后有無使用鼻填塞材料對術后感染并發(fā)癥的發(fā)生率也可能有影響[17-19]，有研究調查了2006-2010年的697個患者，在鼻中隔手術后使用鼻填塞材料會顯著增加術后的疼痛感[20]。無論是傳統(tǒng)的額鏡下手術還是鼻內(nèi)鏡下手術，術后為了止血和穩(wěn)定鼻腔結構一般都要進行鼻腔填塞，給患者帶來很大的痛苦。行鼻腔填塞后改變了患者的呼吸方式，對其睡眠、飲食、血壓都有明顯影響。一些患者因不能忍受痛苦，于手術當天就強烈要求拔出填塞物或自行拔出填塞物，導致鼻腔再次出血和再次填塞，這些都對術后的感染并發(fā)癥產(chǎn)生影響[17-19]。

最后，醫(yī)師的手衛(wèi)生、手術環(huán)境衛(wèi)生及術中患者的保暖均對術后手術切口的感染有很大的影響。本系統(tǒng)評價只對抗生素這單一因素的影響進行評價仍存在局限性，還需要進行多因素評價。

系統(tǒng)評價結果表明鼻中隔矯正術中，在抗生素的給藥時間上，無論是麻醉時給予一次的抗生素還是術后連續(xù)7 d給予抗生素，兩組在發(fā)生術后感染、血腫或是膿鼻涕的風險上沒有存在統(tǒng)計學差異；在是否需要給予抗生素做預防用藥的比較中，無論圍術期是否使用抗生素，其發(fā)生術后感染、血腫或是膿鼻涕的風險上沒有存在顯著的差異。在鼻中隔矯正術中，未使用抗生素組與術前麻醉時給予1次的抗生素組，其發(fā)生術后感染、血腫或是膿鼻涕的風險上沒有存在顯著的差異。

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(2016-11-29收稿 2017-03-15修回)

(責任編輯 岳建華)

Antibiotics in septoplasty: a systematic review

XIE Shaoling1，CHENG Guohua2，LIU Yonggang1，and ZHANG Guoxiang1.

1.Department of Pharmacy , Guangdong Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force , Guangzhou, 510507; 2.School of Pharmacy, Jinan University,Guangzhou,510632

Objective To standardize the use of antibiotics and guide rational use of clinical drugs by evaluating the use of antibiotics for septoplasty.Methods Related articles were retrieved from both Chinese and English databases.Results There were six randomized controlled trials included in this study. Whether antibiotics were used during anesthesia or for seven consecutive days after operation did not lead to significant difference in the risks of incidence of postoperative infections, hematoma or purulent nasal discharge [relative risk (RR)=0.98 95%,CI:0.61-1.56,P=0.93]. Whether antibiotics were used or not during septoplasty had the same effect[relative risk (RR)=1.32 95%,CI:0.90-1.95,P=0.16].Conclusions Meta-analysis has showed that no significant difference is found between the group that receives antibiotics once preoperatively and the group that takes antibiotics for 7 days postoperatively.

septoplasty； antibiotic；systematic review

謝少玲，碩士，主管藥師。

1.510507 廣州，武警廣東總隊醫(yī)院藥劑科；2.510632 廣州，暨南大學藥學院

R978.1；R765.3