徐 紅

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剖宮產(chǎn)術(shù)后兩種鎮(zhèn)痛方法對(duì)血清泌乳素的影響

徐 紅

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛和雙氯芬酸鈉塞肛兩種止痛方法對(duì)血清泌乳素的影響。方法 選取2015-01至2016-12在醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦80例，手術(shù)后隨機(jī)分為兩組進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。觀察組給予舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，對(duì)照組用雙氯芬酸鈉塞肛，分別于術(shù)前，術(shù)后12、24、48 h測(cè)定兩組舒芬太尼的血藥濃度和血漿中的泌乳素水平，通過VAS評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后的初乳開始時(shí)間、24 h哺乳次數(shù)并觀察術(shù)后是否發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)。結(jié)果 對(duì)照組12、24、48 h的VAS評(píng)分顯著低于觀察組(P<0.05);兩組產(chǎn)婦術(shù)后泌乳素水平均較術(shù)前明顯升高(P<0.05),觀察組術(shù)后12、24、48 h泌乳素分別為(249.32±9.65)mmol/L、(278.33±12.56)mmol/L和(290.29±10.28)mmol/L，明顯高于對(duì)照組(213.24±11.34)mmol/L、(224.89±12.34)mmol/L和(236.43±10.09)mmol/L(P<0.05)。觀察組術(shù)后惡心、嘔吐的例數(shù)明顯少于對(duì)照組。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后給予舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，能夠明顯增加產(chǎn)婦泌乳素的分泌，有利于產(chǎn)后早期的母乳喂養(yǎng)。

舒芬太尼；泌乳素；剖宮產(chǎn)術(shù)；鎮(zhèn)痛

母乳是嬰兒最安全、理想的食物，為嬰兒提供全面營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)的應(yīng)用比例逐漸上升，術(shù)后給產(chǎn)婦造成的疼痛、焦慮、抑郁均會(huì)影響乳汁分泌[1]。舒芬太尼是臨床常用的麻醉藥物，屬于高選擇性u(píng)受體激動(dòng)藥，能夠達(dá)到產(chǎn)婦所需要的麻醉效果。舒芬太尼鎮(zhèn)痛的給藥方式分為肌內(nèi)注射與自控靜脈鎮(zhèn)痛技術(shù)(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)兩種，因其途徑不同，對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)與機(jī)體疼痛的影響不同，靜脈給藥用量少，鎮(zhèn)痛效果確切[2]。本研究對(duì)2015-01至2016-12我院婦產(chǎn)科收治的80例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，分別采用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛和雙氯芬酸鈉塞肛兩種方式進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察鎮(zhèn)痛效果及其血壓、脈搏和血氧飽和度的變化，測(cè)定舒芬太尼的血藥濃度及其對(duì)血清泌乳素的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體格情況分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[3]，擇期在CSEA下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦80例，年齡23～32歲,體重53～63 kg,平均(59.0±2.8)kg,孕周38～41周,平均(39.1±1.5)周。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組40例，平均(25.0±2.5)歲，體重(58.0±5.6)kg, 孕周(38.0±1.2)周；觀察組40例，平均(26.0±3.5)歲，體重(60.0±4.6)kg, 孕周(39.0±2.2)周；兩組患者的年齡、體重、孕周差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有產(chǎn)婦妊娠后均無(wú)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥用藥史，無(wú)妊娠并發(fā)癥和合并癥且同意入選。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 孕婦有精神疾病史，有阿片類藥物依賴史，患者或其家屬不愿合作，對(duì)術(shù)中麻醉效果不滿意。

1.3 治療方法 行剖宮產(chǎn)孕婦80例施行L2～3連續(xù)硬膜外麻醉，局部麻醉藥物為0.75%布比卡因，用量1.5～2 ml。術(shù)中麻醉效果滿意，不用輔助藥，手術(shù)順利，術(shù)畢拔出硬膜外導(dǎo)管。觀察組采用美國(guó)百特微電腦AP-Ⅱ型鎮(zhèn)痛泵，藥液配伍為舒芬太尼(批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)100 mg+托烷司瓊5 mg，加0.9%氯化鈉注射液至100 ml。手術(shù)結(jié)束時(shí)連接靜脈三通管并啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵。背景流量2 ml，單次按壓自控量為2 ml，鎖定時(shí)間20～30 min。鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。對(duì)照組患者術(shù)后1 h使用雙氯芬酸鈉50 mg塞肛。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后分別記錄產(chǎn)婦的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)，記錄產(chǎn)后48 h內(nèi)的初乳時(shí)間、哺乳次數(shù)，觀察術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。以視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估術(shù)后12、24、48 h鎮(zhèn)痛效果(0分：無(wú)痛，1～3分：輕微疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛)。用放射免疫法檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h、48 h血漿泌乳素(PRL) 水平。采用高效液相色譜法測(cè)定12 h、24 h、48 h的血漿舒芬太尼濃度，每次測(cè)定結(jié)果均達(dá)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后MAP、HR和SpO2的比較 對(duì)照組手術(shù)后12 h的MAP和心率值明顯高于術(shù)前(P<0.05和P<0.01),而觀察組產(chǎn)婦在術(shù)前術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著變化(P>0.05，表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后MAP、HR和SpO2的比較 (n=40；

注：觀察組指舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，對(duì)照組指雙氯芬酸鈉塞肛鎮(zhèn)痛；與術(shù)前比較，①P<0.05，②P<0.01

2.2 術(shù)后VAS 的評(píng)分 對(duì)照組術(shù)后12 h、24 h、48 h的VAS值與觀察組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后VAS 的評(píng)分 (n=40；

注：觀察組指舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，對(duì)照組指雙氯芬酸鈉塞肛鎮(zhèn)痛

2.3 術(shù)前、術(shù)后泌乳素水平及術(shù)后舒芬太尼血藥濃度 與術(shù)前比較，對(duì)照組和觀察組產(chǎn)婦于術(shù)后12 h、24 h和48 h的泌乳素水平均明顯增高(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后12 h、24 h 和 48 h的泌乳素水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組術(shù)前和術(shù)后均未檢測(cè)到舒芬太尼。觀察組血漿中舒芬太尼的濃度隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低(表3)。

2.4 產(chǎn)婦初乳時(shí)間、48 h哺乳次數(shù)及惡心嘔吐情況 觀察組的初乳平均時(shí)間比對(duì)照組短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),并且觀察組48 h的哺乳次數(shù)明顯多于對(duì)照組(P<0.01)。兩組患者發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)的例數(shù)均較少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表3 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后泌乳素水平 及術(shù)后舒芬太尼血藥濃度的變化 (n=40；±s)

注：觀察組指舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，對(duì)照組指雙氯芬酸鈉塞肛鎮(zhèn)痛；與術(shù)前比較，①P<0.05,與對(duì)照組比較，②P<0.05

表4 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦初乳時(shí)間、48 h哺乳次數(shù) 及惡心嘔吐發(fā)生情況對(duì)比 (n=40；±s)

注：觀察組指舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，對(duì)照組指雙氯芬酸鈉塞肛鎮(zhèn)痛；與對(duì)照組相比，①P<0.05, ②P<0.01

3 討 論

隨著二胎政策的全面放開，高危產(chǎn)婦的比例越來(lái)越多，剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦數(shù)量在逐漸增加，已達(dá)到30%以上。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛會(huì)引發(fā)代謝紊亂、血壓波動(dòng)，釋放各種應(yīng)激激素，影響乳汁分泌，且還會(huì)增加產(chǎn)婦血漿醛固酮、去甲腎上腺素等血管活性物質(zhì)水平，導(dǎo)致心率加快、血壓升高、新陳代謝與耗氧量增加等不良反應(yīng)，危及患者生命安全[4]。為保障產(chǎn)婦術(shù)后盡快恢復(fù)，盡早哺乳，手術(shù)操作時(shí)應(yīng)提供良好的麻醉效果[5]。舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，屬于選擇性u(píng)受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、安全域?qū)?、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且機(jī)體內(nèi)無(wú)蓄積作用，已廣泛應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)[6]。由于舒芬太尼的鎮(zhèn)痛方法分為按需肌注與自控靜脈鎮(zhèn)痛術(shù)兩種，肌內(nèi)注射方式雖然能基本滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，但對(duì)動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度的穩(wěn)定性較差，術(shù)后仍存在較重的疼痛感，對(duì)血清泌乳素的影響效果不顯著[7]。

剖宮產(chǎn)后由于傷口疼痛極易引發(fā)焦慮、交感神經(jīng)興奮，增加血漿兒茶酚胺，抑制乳汁分泌[8]。手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛是影響產(chǎn)婦泌乳的重要因素，因此，利用良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，可減少產(chǎn)婦的精神壓力，緩解疼痛應(yīng)激對(duì)泌乳的不利影響[9]。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，屬于苯基哌啶類藥物，對(duì)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛性高于芬太尼的7倍[10]。舒芬太尼PCIA的起效快，不會(huì)對(duì)心血管造成較大影響，不抑制心肌收縮力，也不會(huì)釋放組胺，對(duì)患者激素水平與血流動(dòng)力學(xué)的影響不大，有助于穩(wěn)定心血管系統(tǒng)功能[11]。

本研究中，對(duì)照組患者在術(shù)前、術(shù)后MAP、HR和SpO2的波動(dòng)較大，觀察組患者的波動(dòng)較小。觀察組患者在術(shù)后 12 h、24 h 和 48 h 分別測(cè)定 VAS 值均低于對(duì)照組患者。研究表明，舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛滿足了產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求，生命體征穩(wěn)定，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，降低機(jī)體疼痛，抑制了患者因疼痛引發(fā)的交感神經(jīng)興奮，利于產(chǎn)婦術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。觀察組術(shù)后12 h、24 h 和 48 h的血漿泌乳素(PRL)水平均高于對(duì)照組，舒芬太尼的血漿濃度隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低。這是由于舒芬太尼的脂溶性較高，PCIA給藥后可迅速在腦組織內(nèi)達(dá)到有效的血藥濃度，作用時(shí)間較短，藥效分布于脂肪、肌肉等組織， 停藥后24 h仍會(huì)起到鎮(zhèn)痛作用，產(chǎn)婦術(shù)后可以獲得充分休息，減輕心理壓力，降低兒茶酚胺的釋放，增加乳汁分泌，保證母乳喂養(yǎng)的成功。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的初乳時(shí)間短于對(duì)照組，48 h哺乳次數(shù)高于對(duì)照組，惡心嘔吐的發(fā)生率低于對(duì)照組。這表明剖宮產(chǎn)術(shù)后實(shí)施自控靜脈鎮(zhèn)痛給予舒芬太尼的臨床療效顯著性優(yōu)越于雙氯芬酸鈉塞肛，這一結(jié)果與文獻(xiàn)[12]的報(bào)道相一致。

綜上所述，與雙氯芬酸鈉栓塞肛相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，能明顯緩解機(jī)體疼痛，增加產(chǎn)婦泌乳素的分泌，縮短初乳時(shí)間，增加母乳次數(shù)，不良反應(yīng)極少，有利于剖宮產(chǎn)后早期的母乳喂養(yǎng)，是母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵所在。

[1] 李 娜,冷福建,余 凌,等.左布比卡因復(fù)合不同濃度舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)母兒的影響[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014, 35(3):469-473.

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(2017-01-17收稿 2017-04-15修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Effect of two analgesic methods on serum prolactin after cesarean section

XU Hong.

Department of Gynecology and Obstetrics，Hubei Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Wuhan 430061，China

Objective To investigate the effect of intravenous sufentanil analgesia and diclofenac sodium on serum prolactin after cesarean section.Methods Eighty cases of maternal cesarean section were treated in our hospital. These patients were randomly divided into two groups for analgesic treatment. The observation group received controlled intravenous sufentanil analgesia (PCIA), while the control group was treated with diclofenac sodium. The plasma concentrations of sufentanil and plasma prolactin levels were measured preoperatively and at 12 h, 24 h and 48 h postoperatively. The analgesic effect was assessed by VAS score. The start time of colostrum and the number of feedings of the two groups were recorded and such adverse reactions as nausea and vomiting were observed.Results The VAS score of the control group at 12 h, 24 h and 48 h was significantly lower than that of the observation group (P<0.05). The levels of prolactin in the two groups were significantly higher after operation (P<0.05), which were (249.32±9.65)mmol、(278.33±12.56)mmol and (290.29±10.28)mmol at 12h, 24 h and 48 h respectively, compared to (213.24±11.34)mmol、(224.89±12.34)mmol and(236.43±10.09)mmol in the control group(P<0.05). Postoperative nausea and vomiting in the observation group were significantly less frequent than in the control group.Conclusions Intravenous analgesia with sufentanil after cesarean section is effective, with fewer adverse reactions, which can obviously increase the secretion of prolactin in mothers and contribute to early postnatal breastfeeding.

sufentanil; prolactin; cesarean section; analgesia

徐 紅，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

430061 武漢，武警湖北總隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科

R714.4